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I-3-5-2-Les pathologies valvulaires associées

Les pathologies valvulaires associées sont le plus souvent d'origine rhumatismale, il y a également d'autres variétés cliniques pouvant aboutir aux affections valvulaires associées. La maladie de Marfan (entraine une dilatation de l'aorte thoracique) et certaines pathologies systémiques pourraient causer des prolapsus valvulaires et dilatation annulaire sur plusieurs valves cardiaques. La calcification dégénérative aortique pourrait s'associer à une calcification de l'anneau mitral, ceci aboutit à une sténose aortique et une insuffisance mitrale. Différentes conditions pathologiques pourraient affecter deux valves cardiaques chez un même patient, tel le cas de l'endocardite infectieuse qui entraine une insuffisance aortique et une ischémie qui cause une insuffisance mitrale. Une insuffisance pulmonaire et une insuffisance tricuspide secondaire à la dilatation de la valve pulmonaire et de l'anneau tricuspide, peut être consécutive à une hypertension pulmonaire secondaire à une pathologie valvulaire mitrale et/ou aortique. Cette situation est une combinaison de l'affection organique rhumatismale de la valve tricuspide et mitrale.

Il est important de reconnaître une affection de plusieurs valves avant l'opération pour permettre la cure de toute valve atteinte. Et réduire le risque d'échec de tentative de réparation valvulaire pour minimiser la mortalité.

Quelle que soit la pathologie, lorsque le recours à l'intervention chirurgicale est nécessaire, l'acte est lourd pour le patient puisqu'il nécessite une ouverture du thorax pour accéder au coeur. De plus, certaines pathologies entraînent aussi l'ouverture d'une des 4 cavités.

I-4-LES INTERVENTIONS DE CHIRURGIE CARDIAQUE [11]

I-4-1-Les interventions classiques

La difficulté majeure des interventions de chirurgie cardiaque repose sur le fait que le coeur est un organe en mouvement : contractions cardiaques et mouvements respiratoires induisent des déplacements à forte dynamique et d'amplitude importante par rapport au geste à réaliser (dans le cas d'un pontage coronarien, les sutures sont réalisées sur des artères d'environ 2 mm de diamètre). De plus, son activité doit être assurée en permanence pour irriguer en oxygène tous les organes du corps. Que ce soit pour des interventions à la surface du coeur ou pour des actes endovasculaires, le problème du mouvement du coeur et de ses composants se pose.

Pour progresser, les chirurgiens ont proposé une méthode pour travailler sur coeur arrêté. Cependant, un arrêt prolongé de la pompe cardiaque n'est pas possible pour la survie du patient. Deux approches ont été étudiées. Des expérimentations menées au début des années 1940 ont montré qu'il était possible de maintenir en vie un patient avec un coeur arrêté en abaissant sa température corporelle. Néanmoins, cette méthode présente un problème majeur : la durée de l'hypothermie reste limitée à une dizaine de minutes, ce qui réduit fortement le type d'intervention réalisable. La seconde méthode repose sur l'idée de mettre en place une circulation extra-corporelle (CEC) assurant les fonctions de pompe et d'oxygénation du sang. La CEC est assurée par une machine appelée « machine coeur-poumon » mise au point dans les années 1950. C'est cette deuxième solution qui s'est imposée.

Malgré des améliorations techniques, le principe de la machine coeur-poumon reste le même : la circulation extra-corporelle collecte le sang appauvri en oxygène provenant des veines, l'enrichit en oxygène et l'injecte dans le réseau artériel qui irrigue les organes. Ce matériel est donc constitué de pompes et d'un oxygénateur. Pratiquement, un tuyau est placé dans l'aorte et un autre est placé dans les veines caves ou dans l'oreillette droite.

L'aorte et les veines qui arrivent au coeur sont clampées. De manière à ce qu'il n'y ait plus de mouvements dus à la respiration, le respirateur est arrêté. Ainsi, le coeur et les poumons se trouvent totalement court-circuités. Le médecin responsable de la circulation extracorporelle décidera du moment où il est possible d'arrêter le coeur qui continue à battre de façon automatique. Son arrêt complet est obtenu par la réalisation d'une cardioplégie (injection directement dans les artères coronaires d'un liquide très riche en potassium qui va immédiatement provoquer l'arrêt du coeur lors de sa phase de relaxation). Ensuite, l'intervention chirurgicale à proprement parler peut commencer. Une fois l'intervention terminée, le coeur est à nouveau branché sur l'aorte et perfusé par du sang. Les poumons sont ventilés par un respirateur artificiel. Le coeur doit théoriquement repartir de lui même, sinon il est défibrilé. Ainsi une intervention classique de chirurgie cardiaque peut se résumer comme suit :

a. Préparation du patient ;

b. Voie d'abord du coeur (sternotomie médiane puis ouverture du péricarde) ;

Figure 3 : Coupe schématique d'une sternotomie médiane

http://edoc.hu-berlin.de/habilitationen/rueckert-jens-carsten-2003-10-23/HTML/chapter3.html (consulté le 02/03/2013)

c. Mise en place de la CEC et cardioplégie ;

d. Intervention chirurgicale ;

e. Arrêt de la CEC et relance de la pompe cardiaque ;

f. Fermeture de la voie d'abord et surveillance postopératoire.

I-4-2-Limitations de l'intervention classique et solutions employées

Dans cette procédure, deux points sont la cause de problèmes à la fois pour l'équipe chirurgicale et pour le patient : la voie d'abord et l'emploi de la CEC.