III-DISCUSSION
59 patients tchadiens de 1 à 17 ans malades du coeur
ont été enregistrés et retenus de 2003 à 2012
à l'hôpital Général de Référence
National (52 patients) et au Centre Hospitalier Universitaire « Le
Bon Samaritain » de Walia (7 patients) à N'Djaména au
Tchad. Les patients comportent 37 filles et 22 garçons. Il s'agissait
des patients de provenance pour la plus part hors de N'djaména et
référés à la capitale pour prise en charge
adéquate avec ou sans diagnostic de cardiopathie évoquée.
Parmi les 59 patients, 7 patients sont décédés avant leur
transfert en France, et 2 décédés en France avant leur
opération. Ces 9 patients décédés ne sont pas
inclus dans l'étude.
IV-1-Caractéristiques démographiques des
patients
IV-1-1-Sexe
L'étude a montré que parmi les 50 enfants
opérés le sexe féminin a dominé avec 62% des cas
soit une sex-ratio de 1,63 en faveur du sexe féminin, tout comme Goeh
Akue et al. à Lomé au Togo en 2007 (66% de femmes) [44],
Marijon et al. au Mozambique en 2007 [45], 52,5% de femmes au
Mozambique, Kimbally-Kaky et al. (52,5% de femmes) à
Brazzaville au Congo [46]. Le RAA et les VR sont fréquentes chez les
femmes dans beaucoup de populations pour plusieurs raisons, incluant une
augmentation de l'exposition au streptocoque du groupe A durant l'enfance aussi
bien que la difficulté d'accès aux soins médicaux pour les
femmes dans certaines cultures [47]. Par contre Khriesat et al. [48]
en Jordanie, Toure et al. en Guinée [49] ont retrouvé
une prédominance masculine, avec respectivement 52 et 56%.
IV-1-2-Age
46% (23 cas) des 50 patients opérés avaient un
âge compris entre 11 et 15 ans. Nos résultats sont comparables
à celui de Diarra Begnam à Bamako au Mali qui a obtenu 57,33% des
cas [50]. La fréquence élevée de cette tranche d'âge
pourrait s'expliquer d'une part par la difficulté à poser
cliniquement le diagnostic d'une pathologie cardiaque chez un enfant, et
d'autre part à la possibilité d'expression des signes
fonctionnels à cet âge par l'enfant même. Elle s'explique
aussi par les limites d'âge imposées par la CDE, le refus des
cardiopahies congénitales du nourrisson de moins d'1 an : les plus
graves s'expriment dès les premiers mois de la vie et entrainent la mort
en l'absence d'intervention : CIV larges , Transposition des gros vaisseaux ,
Tétralogie de Fallot, hypoplasie du coeur gauche, ventricule unique.
IV-1-3- Nombre de patients opérés par
an
L'année 2005 fut l'année où il y a eu
plus d'enfants opérés avec 30% des cas soit 15 sur 50 patients.
Ce taux élevé est explicable par la disponibilité du
personnel à apprêter les dossiers cliniques et administratifs pour
l'évacuation des patients cardiaques opérables en France.
IV-2-Etiologies des maladies cardiovasculaires
opérées
Les cardiopathies des 50 patients opérés ont pu
être classées en 2 types : les cardiopathies rhumatismales
qui ont représenté 38 cas (76%) de l'échantillon, et 12
cas sur 50 de cardiopathies congénitales, soit 24%. Il y a la
prédominance des cardiopathies rhumatismales qui ont disparu dans les
pays industrialisés, mais demeurent un fléau en Afrique
Subsaharienne. L'évolution des causes des valvulopathies acquises dans
les pays occidentaux se caractérise par la diminution progressive de la
fréquence des valvulopathies rhumatismales et l'augmentation de la
fréquence des causes dystrophiques et dégénératives
dans les pays occidentaux [51, 52]. Ceci est dû à l'augmentation
de l'espérance de vie et à la diminution de l'incidence du RAA.
La prévalence de la maladie rhumatismale est élevée en
Afrique subsaharienne comme en témoignent les études de
Kimbally-Kagy G, Gombet T et Voumbo Y à Brazzaville au Congo qui ont
retrouvé une prévalence clinique des cardiopathies rhumatismales
de 3,5%o (3,6%o chez les écoliers de classe sociale basse et 3%o chez
ceux de haut statut socio-économique, p<0,05) [46]. Ces
résultats élevés de cardiopathies rhumatismales pourraient
s'expliquer par : la fréquence élevée du RAA qui est
le facteur étiologique de ces valvulopathies ; le recrutement des
patients à un stade où le RAA a déjà atteint les
valves cardiaques avec des séquelles ; une absence totale de
traitement des angines streptococciques responsables du RAA -et
considérées comme affections vénielles par les parents
-qui ne consultent donc pas : c' est à ce niveau que se situe la faille
et que tout un travail d' éducation sanitaire collective des
enseignants du primaire et secondaire est indispensable -ainsi qu'auprès
des enfants scolarisés et de toute la population.
IV-2-1-Cardiopathies rhumatismales
Globalement, l'atteinte de la valve mitrale (IM, MM et RM)
ayant nécessité un acte chirurgical est de 37 (68%) cas, 10
(20%) cas pour la valve aortique et 7 (14%) pour la tricuspide. Dans
l'étude, les atteintes de la valve mitrale étaient les plus
représentées. Il s'agissait le plus souvent d'une IM, mais aussi,
une maladie mitrale chez 3 patients. Cet ordre est le même dans
l'étude : Yayehd K. et al. en 2012 à Lomé au Togo
[53] sur 15 enfants atteints de valvulopathie rhumatismale 7
cas d'IM et 2 de maladie mitrale. Après la valve mitrale, la valve
aortique était la plus touchée : elle était l'objet d'une
insuffisance chez 20% de nos patients. Cet ordre est respecté dans
l'étude citée ci-dessus. Chez les patients jeunes, l'IM est la
lésion cardiaque prédominante ; l'insuffisance aortique est moins
fréquente, et la fréquence du rétrécissement mitral
diminuerait progressivement de l'enfance à l'âge adulte [54].Pour
l'atteinte valvulaire tricuspide, dans les 24 cas d'IT, il s'agissait
toujours de polyvalvulopathie comportant 18 cas d'insuffisance tricuspidienne
fonctionnelle et 6 cas d'étiologie post-rhumatismale. L'atteinte
tricuspide est la plus rare si l'on ne prend en compte que les seules IT
organiques, marquées par un une fibrose rétractile d'un ou
plusieurs feuillets de la valve.
En revanche, elle vient en deuxième position,
immédiatement derrière la Mitrale, si l'on prend en compte toutes
les IT fonctionnelles, 3 fois plus fréquentes que les IT organiques -et
dont plus de la moitié exige une annuloplastie correctrice pour
éviter la persistance de signes droits irréversibles.
L'atteinte valvulaire tricuspide est la plus rare de toutes
les valvulopathies; elle est la plus souvent associée ou secondaire
à une atteinte valvulaire gauche [55, 56] La prévalence de
l'atteinte tricuspide significative au cours de la maladie rhumatismale est 14%
dans l'étude. Ce taux est supérieur à celui de Youssef Ben
Ameur. et al. en 2010 en Tunisie [57] qui ont obtenu 8,42 %
de prévalence de l'atteinte tricuspide significative au cours de la
maladie rhumatismale.
IV-2-2-Cardiopathies congénitales
Par rapport aux 12 cardiopathies congénitales
la tétralogie de Fallot a prédominé avec 4 (34%)
cas suivie par la CIV avec (25%) puis la CIA + CIV 1 (8%) cas. La
littérature révèle plutôt la prédominance de
CIV (30%), sur la CIA (8%) et la tétralogie de Fallot (6%) [7, 8, 12,
13, 14]. En n'acceptant que les enfants de plus d'un an, on laisse mourir -
toutes les TGV qui sont de grandes urgences, mais surtout un nombre
considérable de CIV larges qui évoluent en quelques mois vers la
grande HTP irréversible : ainsi s'explique la faible
représentation des CIV dans l'étude.
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