3.1.C Prendre en compte la complexité de la
situation des individus
J'ai déjà donné quelques pistes plus
haut (en 3.1.A) avec notamment les actions 2 (relations partenariales) et 3
(lien avec le service orienteur et création d'une grille
d'évaluation
39 En annexe 9
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
session 2022 - 40 -
des attentes et objectifs des usagers). Par ailleurs, je
relève dans mon diagnostic l'absence de veille sur l'évolution du
public. Le manque d'outils dont disposent les professionnels pour accompagner
des personnes ayant nécessairement des situations complexes a des
conséquences parfois tragiques et au moins génératrices de
risques pour les acteurs.
Dans sa note de cadrage « Grande
précarité et troubles psychiques 40», la HAS
constate « une mise en oeuvre progressive de modèles
d'accompagnement sanitaire et social innovants ». En plus de
l'accompagnement axé sur le rétablissement et la RDRD
relatés plus haut, la HAS propose d'autres approches : « le
case-management, l'accompagnement intensif dans la communauté (Assertive
Community Treatment); l'Individual Placement and Support (IPS), l'approche par
les forces.» Ces approches sont relativement nouvelles pour moi, aussi, je
ne suis pas encore suffisamment informé pour les utiliser dans le CSAPA.
Je tiens à me documenter et à prendre du temps pour
décider des approches les plus appropriées aux objectifs de nos
actions.
En tant que cadre, j'ai l'ambition de développer les
compétences individuelles et collectives permettant d'appréhender
la complexité des situations individuelles et ainsi assurer une prise en
charge de qualité aux usagers.
Les actions envisagées :
À court terme :
1. La question de l'évolution des publics concerne
l'équipe dans son ensemble. Je charge un des professionnels du collectif
de réaliser une synthèse sur l'évolution des publics dans
la région et en France en partant des sources que j'ai citées
dans ce document : rapport de l'OFDT, de la Fédération Addiction,
etc. Je tiens aussi à ce qu'il contacte les autres CSAPA ambulatoires et
avec hébergements de la région sur cette même
problématique.
Sur l'hébergement collectif, il y a des moments calmes
dans la journée et après le dîner. Aussi confier cette
tâche à un éducateur du collectif me paraît
envisageable. Je prévois que ce professionnel consacrera un temps
dédié d'environ 2 heures par semaines à ce travail et je
demande un compte-rendu une fois par mois en réunion d'équipe. Je
l'écris dans le point qui suit mais mon souhait est de mobiliser les
éducateurs des AT dans leurs contacts avec les usagers, je ne veux pas
leur attribuer trop de tâches de recherche.
2. Avec la même démarche que pour l'action
précédente, je délègue à un
moniteur-éducateur chargé du collectif la tâche de
répertorier les partenaires, de repérer les acteurs du secteur de
l'addictologie, mais aussi de l'hébergement, du logement et de l'emploi
qui ont des
40 Haute Autorité de Santé : Grande
précarité et troubles psychiques - Note de cadrage, septembre
2021, p7
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
session 2022 - 41 -
approches innovantes. Il s'agit d'étendre cette
recherche à tout le territoire national. Les modalités de
compte-rendu à l'équipe seront les mêmes qu'au point 1.
À moyen terme :
3. J'invite le chef du département addictologie du CHU
du département (dont dépend aussi un CSAPA ambulatoire). Je sais
que cette personne se déplace volontiers dans les structures. Je veux
lui demander de faire une intervention d'un après-midi sur les
typologies des publics et l'évolution des ces dernières. Je la
contacte personnellement et prépare avec elle l'intervention. Cette
entreprise sera encore une occasion de développer le partenariat. Je
souhaite, en effet, dans un futur proche, faire en sorte que le personnel
médical du CSAPA fasse de courtes immersions dans son service. J'entends
pouvoir organiser cette réunion d'ici 6 mois.
À long terme :
4. J'avance personnellement dans la compréhension des
nouvelles approches d'accompagnement conseillées par la HAS. Je me
laisse l'année pour rassembler de la documentation et des devis pour des
formations. J'en ferai une synthèse à destination de la direction
et une présentation à l'équipe dans un an.
Les indicateurs d'évaluation de ces actions
:
1 et 2. Les comptes rendus sur l'évolution des publics et
sur les approches innovantes ont bien lieu une fois par mois lors de
réunions d'équipe. Ils sont compilés dans un fichier
informatique et accessibles à tous.
3. L'intervention du chef du département addictologie du
CHU a lieu sous 6 mois.
4. La synthèse sur les approches innovantes est
réalisée d'ici un an.
3.1.D Augmenter la fréquence des entrevues
entre les professionnels et les usagers. Proposer des activités visant
à lutter contre le sentiment de vide laissé par l'arrêt ou
la diminution des consommations
Les actions envisagées :
À court terme :
1. Pour cette action, je tiens à ce que les objectifs
fixés dans le projet d'établissement 2018-2023 soient
respectés, à savoir un contact minimum par semaine pour chaque
usager. Je préconise des visites à domicile car l'état du
logement est souvent un bon indicateur de l'état
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
session 2022 - 42 -
psychologique des résidents. Il y a huit usagers et
deux éducateurs référents. Cela fait 4 visites par
éducateurs, c'est réalisable. Je propose qu'ils se
déplacent avec un ordinateur portable pour faire les démarches
administratives. Quand il n'y a pas de démarches à
réaliser, j'envisage des ateliers cuisine, de savoir habiter
(ménage, bricolage, etc.). Des discussions sur la gestion du budget
peuvent être menées à cette occasion car ces moments sont
un moyen d'aborder la question de la gestion des consommations. En tant que
RUIS, je me porte garant de l'effectivité de cette action.
2. Je convie les usagers des appartements
thérapeutiques aux activités sportives proposées aux
usagers du collectif. Je demande lors de chaque admission les loisirs ou
activités sportives ou culturelles que les usagers souhaitent pratiquer.
J'en évalue ensuite la faisabilité. Je note que plusieurs
associations du territoire proposent des activités gratuites aux
personnes en situation d'exclusion. Ces deux dispositions sont à mettre
en place d'ici deux semaines.
Les indicateurs d'évaluation de ces actions
:
1- La visite hebdomadaire est effective pour 100 % des
usagers.
2- 100 % des usagers pratique une activité de loisir.
3.2 Objectif intermédiaire 2 : Accompagner les
changements dans le fonctionnement de la structure et des pratiques
professionnelles pour permettre la mise en place d'une réelle
implémentation de la RDRD
3.2.A Former et sensibiliser les professionnels à
la RDRD Les actions envisagées :
À moyen terme :
1. Je forme l'ensemble du personnel accompagnant à la
conduite d'entretien avec des personnes consommatrices, une technique
étant l'entretien motivationnel (certains sont déjà
formés) : Dans l'entretien motivationnel, c'est le patient qui
énonce ses motivations au changement et se convainc lui-même de
changer. Cela suppose que les professionnels s'entraînent à
instaurer une conversation qui permette cette formulation. Dans ce mode de
communication : « L'atmosphère créée par
l'attitude empathique du thérapeute permet au patient d'explorer le
changement en sécurité 41». Sur le plan de
l'accompagnement collectif, les thérapies comportementales et cognitives
de prévention de la rechute sont également une aide
41 Fortini, C. & Daeppen, J. (2011). L'entretien
motivationnel : développements récents.
Psychothérapies, 3(3), 159-165.
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
session 2022 - 43 -
précieuse. Leurs buts sont d'aider les patients «
à maîtriser les stratégies comportementales efficaces dans
la bonne gestion de ces situations à haut risque 42».
Une formation à l'entretien motivationnel est proposée par la
Fédération Addiction. Le besoin de ces formations ayant
été clairement repéré, je propose à la
direction de les intégrer au plan de formation. Elles devront avoir lieu
à des moments différents pour chaque professionnel afin de ne pas
pénaliser l'action. Elles seront également systématiques
pour chaque professionnel recruté. Ce sont de courtes formations aux
coûts réduits. Je présente les documents relatifs à
ces formations à l'équipe.43
2. Je vérifie qu'une veille systématique sur les
nouveaux produits, modes de consommations et outils de RDRD soit
réalisée. Pour cette action, je m'appuie sur les
compétences de certains professionnels en interne et me tourne vers des
professionnels en CAARUD. J'organise deux réunions d'équipe par
an dédiées à cette veille.
Pour l'action 2, de veille, je contacte
régulièrement les membres de réseau de partenaires (en
particulier le centre d'addictovigilance du département). Je
vérifie que ces informations soient diffusées lors des
réunions d'équipe de manière continuelle en plus de la
participation de professionnels de CAARUD lors des deux réunions
d'équipe de l'année.
Les indicateurs d'évaluation de ces actions
:
1. La totalité de l'équipe est formée
à l'entretien motivationnel à l'échéance N+1.
2. Des professionnels d'un CAARUD de la région sont
effectivement présents à deux réunions d'équipe
dans l'année.
3.2.B Mettre à disposition du matériel de
RDRD avec plusieurs modalités
Je rappelle à l'équipe les conseils de
la HAS44 : Il faut tout d'abord « Informer la
personne du matériel de réduction des risques disponible, des
modalités de sa délivrance et de sa récupération au
sein du CSAPA. ».
L'organisme préconise aussi d'envisager d'avoir
recours à de multiples modalités d'information : affichage,
plaquettes, ateliers, éducation par les pairs, etc. Parmi les
thématiques proposées par la HAS, je mets la priorité sur
les suivantes:
- les risques liés aux substances et aux consommations
concomitantes de plusieurs substances - la formation à l'utilisation des
divers matériels de RDRD
- les risques liés au partage et à la
réutilisation du matériel
-la promotion des alternatives à l'injection
42 Aubin, H. (2004). De l'approche par produit au concept
d'addiction. Revue Projet, 5(5), p 85
43 En annexe 10
44 Haute Autorité de Santé : Recommandation de
bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des
risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de
prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019, p36
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
session 2022 - 44 -
-l'éducation à l'injection à moindre
risque (Accompagnement et Éducation aux Risques Liés à
l'Injection, AERLI)45
- la gestion et / ou la réduction des consommations
à risque (y compris pour l'alcool et le tabac) - la réduction des
consommations à risque ou la gestion des consommations d'alcool.
De plus, la HAS conseille d' « Anticiper avec la
personne les éventuels besoins en matériel lors de ses sorties
(weekends...). » Notons que j'ai évoqué le fait que le
risque était plus important lors des fêtes et des week-end dans
mon diagnostic.
Enfin, ce que nous ne faisons pas encore : je fixe comme
impératif à l'équipe d'évaluer avec l'usager ses
besoins en matériel de RDRD. L'objectif est qu'il ait à sa
disposition du matériel chaque fois qu'il veut consommer. Je rappelle
que l'évaluation interne de 2021 nous interpelle à ce sujet. Nous
devons mettre du matériel à disposition rapidement.
Les actions envisagées :
À court terme :
1.Je mets en place un groupe de travail pour
réfléchir aux modalités d'accès au matériel
de RDRD. Il sera constitué de deux travailleurs sociaux, du psychologue
et de l'infirmier. Idéalement j'aimerais proposer à un ou deux
ex-usagers d'y prendre part. Je planifie deux réunions de deux heures
dans le mois qui vient. Je ne serai présent que lors de la seconde
réunion afin de leur laisser la liberté de s'exprimer. Les
entretiens réalisés lors de mon enquête m'ont permis
d'identifier plusieurs possibilités de mise à disposition:
Je m'assure de la mise à disposition de
matériel de consommation à moindre risque en libre accès
dans un endroit discret de la structure afin que les usagers puissent se servir
sans être obligés d'en informer le personnel.
Je m'assure de la mise à disposition de
matériel de consommation dans le bureau des éducateurs de
manière visible afin d'ouvrir des possibilités de dialogue.
Je contrôle que le matériel soit effectivement
distribué lors des visites à domicile
Je vérifie l'installation d'une trousse de secours et
de RDRD dans les appartements contenant en plus du matériel classique de
premier secours, de la Naloxone46 et du matériel de
consommation à moindre risque. Cette action est efficiente d'ici un
mois.
Ces actions supposent une demande de financement à
l'ARS de matériel ou une convention avec un CAARUD pour l'achat ou le
don de matériel. A très court terme, je suggère de signer
une convention avec un CAARUD du territoire d'ores et déjà
financé pour l'achat de matériel afin qu'il nous en fournisse. Si
nous devons acheter ce matériel, étant donné que nous
45 En annexe 10
46 Solution injectable qui empêche l'overdose au
opiacés le temps de contacter les secours
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
session 2022 - 45 -
n'accueillons que 8 usagers à la fois, le coût de
l'achat du matériel sera réduit. Par contre, je m'assure que tous
les types de consommables sont présents et accessibles à nos
usagers.
Les indicateurs d'évaluation de ces actions
:
1.A. Le matériel est disponible, y compris de
manière discrète, sous un mois dans une armoire du centre.
1.B. La trousse de secours est présente dans tous les
appartements. Elle contient aussi de la Naloxone et du matériel de
consommation à moindre risque. Un après-midi de formation a eu
lieu pour expliquer l'utilisation de la Naloxone, dans les 2 mois à
venir.
1.C. Différentes d'autres modalités de mise
à disposition sont mises en oeuvre, sous 6 mois.
3.2.C Envisager des changements dans l'utilisation
des moyens physiques et financiers ainsi que dans l'organisation de la
structure
Les actions envisagées :
À moyen terme :
1. Je réorganise le planning pour que tout le monde
participe aux réunions et pour assurer une astreinte week-end et jours
fériés. Je veux impérativement travailler à cette
tâche. Cela implique cependant une consultation des représentants
du personnel. Je ne veux pas créer de l'insécurité dans
cette nouvelle organisation. Il est donc nécessaire que chacun comprenne
en quoi la présence d'une équipe pluri-professionnelle au complet
permet d'assurer la qualité de la prise en charge. Il est aussi
primordial de permettre aux usagers de bénéficier de la
présence des professionnels les week-ends. Je tiens à
élaborer et à gérer ces futurs plannings en travaillant
avec la direction. L'accomplissement de cette action passe notamment par une
prise de responsabilité plus importante de certains membres de
l'équipe, s'ils l'acceptent. Le recrutement, notamment d'un travailleur
pair, pourra aider à cette réorganisation (voir ci-dessous).
À long terme :
2. Je recrute un travailleur pair avec l'accord de la
direction. Dans ses recommandations sur la RDRD dans les CSAPA, la HAS
suggère : « le recours à l'éducation par les pairs et
au soutien entre pairs (groupes d'auto-support, de parole, d'entraide,
pairs-experts...)47». Un tel recrutement est justifié
car le savoir expérientiel du pair-aidant et sa connaissance des codes
de communication propres au public accueilli améliorera certainement la
prise en soin des
47 Haute Autorité de Santé : Recommandation de
bonne pratique, La prévention des addictions et la réduction des
risques et des dommages par les centres de soins d'accompagnement et de
prévention en addictologie (CSAPA), septembre 2019, p35
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
session 2022 - 46 -
usagers48. De fait les message de RDRD seront mieux
compris, et cela facilitera l'instauration de la confiance. Il s'agit aussi de
croiser les regards ; l'analyse d'un pair apportera des éléments
que les autres professionnels ne seront pas forcément en mesure de
déceler. C'est donc une possibilité que je compte bien envisager.
Je constate que le turn-over dans l'équipe est important. Aussi lors
d'un prochain départ j'aimerais engager un travailleur pair. Il pourra
travailler à mi-temps sur les appartements thérapeutiques et
à mi-temps sur l'hébergement collectif. En fonction du
salarié qui part (en fonction de son salaire), il est même
envisageable d'embaucher deux personnes pour un total de 1,5 équivalent
temps plein, cela facilitera l'accomplissement de l'objectif
précédent.
J'identifie la ou les bonnes personnes. Le recrutement d'un
ressortissant des pays d'Europe de l'est ayant été soigné
en CSAPA me semble une bonne option. Selon sa formation initiale, et s'il le
souhaite, il faudra alors le faire monter en compétence (diplôme
de médiateur de santé pair, diplôme universitaire en
addictologie, certification en français par exemple). En accord avec la
direction, je me charge du recrutement en m'appuyant sur mes contacts dans le
secteur. J'ajoute que les coûts de formation seront compensés par
le fait que le salaire de ce ou ces salariés sera forcément
moindre que celui d'un éducateur spécialisé, du moins
pendant les premiers temps de sa prise de poste.
Les indicateurs d'évaluation de ces actions
:
1. Le nouveau planning, incluant des astreintes de week-end est
mis en place d'ici 6 mois.
2. Un travailleur pair est recruté d'ici 1 an et demi
(selon les départs des professionnels travaillant dans la structure)
48 Partie inspirée de : Fédération Addiction
: Repère(s, Participation des usagers : de l'implication à la
coopération', septembre 2020
Côme du Mas des Bourboux - Mémoire CAFERUIS -
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