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Mortalité infanto-juvénile en république centrafricaine.

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par Brice Teddy DOUI NGBAN-ZANG-MON
Université de Yaoundé II-SOA - NPTCI-DEA/Master-Recherche en Economie Appliquée 2014
  

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Section 2 : Les explications macroéconomiques de la mortalité des enfants

L'objectif de cette section est revisiter les travaux aussi bien théoriques qu'empiriques qui mettent un accent particulier sur les explications macroéconomiques de la mortalité des enfants. Elle souligne les aspects macroéconomiques développés dans le modèle de base de Mosley et Chen (1984).

2.1. Les aspects macroéconomiques du modèle de Mosley et Chen

Analyser les données d'enquête sur plusieurs pays semble un idéal pour à la fois tenir compte des variables individuelles, des ménages et de la communauté et des variables pays, telles que des politiques économiques. Un tel contrôle peut permettre d'identifier les différentiels de santé dus à des politiques gouvernementales différentes. Cependant, ce type de données est relativement rare et ne permet pas encore des études empiriques en panel ou avec un grand

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nombre d'observations-pays. Ainsi, la plupart des études « macro » (transversales ou en panel) se basent sur des observations agrégées par pays, et doivent ainsi adapter le modèle « micro » des déterminants de la mortalité des enfants. Il apparaît en effet essentiel de tenir compte des relations au niveau « microéconomique » pour tenter de définir les déterminants « macroéconomiques » de la mortalité moyenne des enfants dans un pays donné.

Partant des modèles microéconomiques, il est difficile d'intégrer les caractéristiques individuelles à un niveau agrégé. A la limite, l'on peut intégrer des variables comme le nombre moyen d'enfants par femme pour approximer le rang « moyen » de naissance, ou comme l'âge moyen des femmes au mariage ou au premier enfant pour approximer l'âge de la mère à la naissance observé en moyenne dans le territoire. Egalement, des statistiques concernant la propension des femmes à se faire suivre durant leur grossesse ou à leur accouchement peuvent être intégrées, dans la mesure où elles existent. Cela étant, mise à part la variable concernant la fertilité moyenne des femmes, des données statistiques sur les variables évoquées dans ce paragraphe sont très éparses. Ainsi les dotations génétiques et biologiques des individus sont difficilement intégrables dans un modèle agrégé.

En ce qui concerne les caractéristiques ménages et communautaires, il semble nécessaire de reprendre la classification de Schultz (1984), déjà citée dans la section précédente et l'adapter à la vision macroéconomique des déterminants de la mortalité des enfants.

L'éducation des membres qui prennent des décisions vis-à-vis de l'enfant influence les choix de consommation, améliore ses savoirs en pratique de santé (contraception, nutrition, hygiène, soins préventifs), etc. L'éducation des parents et plus encore celle de la mère, sont ainsi très souvent intégrées au niveau micro, puisque l'éducation qu'ont reçue les parents informe sur leur niveau de connaissances sur les soins à apporter aux enfants. Au niveau macroéconomique, des variables sur l'éducation de la population en âge d'être parent ou même, sur l'éducation des femmes en âge d'être mères sont les plus à même de refléter l'éducation de la population qui s'occupe des enfants. Les taux de scolarisation dans le primaire ou le secondaire des périodes précédentes, ou bien le nombre moyen d'années d'éducation des adultes ou des femmes en âge d'être mères sont souvent utilisées (Williamson et al. (1997), Hanmer et al. (2003)). A ce propos, selon beaucoup d'analyses, dont celle de Schultz (2002), l'éducation des mères est plus importante que l'éducation des pères pour la santé des enfants, ce qui semble logique dans le sens où ce sont plus souvent les femmes qui s'occupent des enfants, les pères étant généralement occupés au travail.

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Par ailleurs, les ressources financières étant également un déterminant de l'état de santé des enfants, il est nécessaire de noter l'existence de corrélations entre le niveau de revenu et l'éducation. Les personnes éduquées sont davantage productives et rapportent en conséquence davantage de revenus ; d'un autre côté, les revenus sont nécessaires pour s'éduquer. On retrouve ces corrélations aux niveaux micro et macro.

Les facteurs culturels, normes de la société, normes ethniques modifient également les choix et pratiques en matière de santé, en fonction des relations de pouvoir à l'intérieur du ménage, de la valeur accordée à l'enfant, des croyances en matière de maladie, des préférences alimentaires. Les normes sociales d'une population peuvent ainsi avoir une influence, en moyenne, sur les comportements de santé et donc sur la santé. Il est néanmoins difficile d'approximer les caractéristiques culturelles à un niveau agrégé. Cependant les informations sur les religions majoritaires, ou celles sur le statut des femmes et/ou des enfants peuvent être exploitées, par contre il semble difficile de trouver des variables approximatives pour refléter les caractéristiques ethniques. Les estimations avec les effets fixes peuvent permettre de contrôler toutes ces variables « culturelles », si toutefois on fait l'hypothèse qu'elles ne varient pas dans le temps. Certaines études ont utilisé des informations sur l'égalité des genres, comme Boehmer et al. (1996) qui, à partir de données de 1990 sur 96 pays en développement, estiment que le statut des femmes réduit la mortalité infantile. De même, Hanmer et al. (2003), à partir d'un échantillon de 115 pays de 1960 à 1997, trouvent que l'égalité des genres réduit les taux de mortalité infantile et infanto-juvénile.

Enfin, le niveau de richesse influence le comportement en matière d'alimentation, de qualité et quantité de l'eau, de vêtements, d'hygiène, de logement, d'énergie, de transport, de soins préventifs, de soins maladie, d'information. Ainsi, les ressources financières des ménages sont souvent intégrées dans les modèles microéconomiques des déterminants de la mortalité des enfants. En effet, un minimum est nécessaire pour assurer une bonne alimentation et une bonne hygiène de vie (consommation d'eau potable, eau pour se laver, vêtements de rechange pour éviter les bactéries, etc.) Au niveau macroéconomique, ces ressources sont généralement approximées par le Produit Intérieur Brut moyen par tête.

Les caractéristiques communautaires quant à elles retiennent l'économie politique et le système de santé. S'agissant de la première, elle renvoie à l'organisation de la production mais aussi à la qualité et à la quantité des infrastructures, des institutions. Elle a une influence sur les moyens de comportement de santé et sur la santé elle-même. Plus particulièrement, la

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probabilité d'avoir un accident ou d'être victime d'une agression dans une région donnée peut varier d'un territoire à l'autre, selon le type de gouvernement, selon la cohésion sociale, etc. Cela peut ainsi faire varier conséquemment les taux de mortalité dans une région. Ainsi, certaines études comme celles de Filmer et Pritchett (1997, 1999) ou de Fay et al. (2005) trouvent que l'indice de fragmentation ethno linguistique, proxy de la probabilité d'avoir des conflits internes entre ethnies, est un déterminant significatif de la mortalité infanto-juvénile.

L'organisation du système de santé a toute son importance, que ce soit à travers les actions institutionnelles (vaccination, quarantaines, etc.), les subventions, l'information, l'éducation du public ou les technologies employées. Ainsi, l'accès aux services de santé est important à la fois pour la prévention et pour la guérison. Il peut être approximé par des variables telles que le nombre relatif de lits d'hôpitaux, le nombre de médecins, d'infirmières ou de sages-femmes relativement à la population. Néanmoins, ces variables ne traduisent pas la qualité du service, qui dépend de l'éducation du personnel, des infrastructures de santé, du matériel de fonctionnement. Les dépenses publiques de santé peuvent compléter ces informations, mais ce problème de « qualité » des dépenses demeure. Les taux de vaccination contre la rougeole ou contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos sont également des moyens mis à la disposition des citoyens par les collectivités, le gouvernement ou des organisations extra-gouvernementales.

De même, l'accès à des infrastructures telles que les canalisations d'eau potable ou bien les systèmes de traitement des eaux usées est aussi primordial pour la santé des individus. Des données agrégées relatives à ces variables existent mais sont peu fiables. Cependant, on peut penser que celles-ci seront davantage accessibles dans un milieu urbain, plutôt que rural. Des niveaux d'urbanisation du territoire peuvent ainsi être intégrés pour approximer l'accès à tout un ensemble d'infrastructures. C'est en ce sens que Fay et al. (2005) interprètent les effets significatifs des taux d'urbanisation sur la santé des enfants. Néanmoins, l'urbanisation peut aussi être associée à une insalubrité, causée par la surpopulation et la pollution.

2.2. Littérature macroéconomique de la mortalité des enfants

Les études empiriques qui recherchent les déterminants macroéconomiques de la mortalité ne sont finalement pas très nombreuses, la plupart d'entre elles se focalisent sur une ou plusieurs variables d'intérêt. Au final, les mêmes variables, à peu de choses près, sont utilisées pour approximer les déterminants socioéconomiques de la santé.

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Ainsi, se basant sur des données de 1976, Cumper (1986) a trouvé que 71% de la variation mortalité infantile était expliquée par le PIB par habitant, le nombre de lits d'hôpitaux, ainsi que le nombre de médecins et autres professionnels de la santé. Filmer et Pritchett (1997, 1999), à partir d'un échantillon de 104 pays en 1990, expliquent 95% des variations de la mortalité infanto-juvénile avec le PIB par habitant, le coefficient de Gini, le niveau d'éducation des femmes, l'indice de fragmentation ethnolinguistique, et une variable muette indiquant si la religion dominante est l'islam. Enfin, Hanmer et al. (2003), à partir d'un échantillon de 115 pays de 1960 à 1997, estiment quelques modèles et en concluent que le PIB par habitant, tout comme la vaccination, la population par médecin, le taux d'inscription primaire, le taux d'inscription secondaire et l'égalité des genres, sont des déterminants robustes de la mortalité infantile et infanto-juvénile.

En effet, le revenu moyen par habitant permet de mesurer les capacités financières des ménages à avoir un comportement sain vis-à-vis d'eux et de leurs proches mais aussi les capacités financières des communautés à apporter des infrastructures permettant d'assurer une bonne santé publique. Le coefficient de Gini quant à lui permet d'évaluer la dispersion des revenus. L'éducation des parents mesure les capacités intellectuelles des ménages à avoir de bons comportements de santé vis-à-vis d'eux et de leur famille. Elle permet aussi de mesurer les capacités du personnel de santé à apporter des soins de qualité à leurs patients. Les dépenses de santé mesurent l'effort financier pour la santé, et enfin, les variables de mesures sanitaires permettent de mesurer les efforts d'une autre manière. Le taux de vaccination est d'ailleurs une mesure sanitaire très facile à chiffrer et très efficace sur la santé des enfants (Pritchett et Summers, 1996 ; Filmer et Pritchett, 1999 ; Hanmer et al., 2003).

L'étude de Pritchett et Summers (1996) basée sur les données en panel de 58 pays, estime d'une part que plus le PIB par habitant d'un territoire est élevé, plus faible est le taux de mortalité infanto-juvénile de sa population. Les effets des revenus sur la santé sont en partie le résultat de l'agrégation des effets microéconomiques. D'autre part, les revenus d'un pays permettent au gouvernement ou aux collectivités locales de fournir à la population des biens publics, qui permettent eux-mêmes de prévenir ou guérir la population. Ainsi, les ressources financières d'un pays peuvent refléter l'effort (possible) des gouvernements et des collectivités à fournir des infrastructures préventives (comme les canalisations d'eau, les systèmes de traitement des eaux usées, etc.), des infrastructures et du matériel de santé qui permettent à la fois des activités de prévention (à travers des informations, la vaccination, etc.) et des soins

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curatifs. La qualité de ces services est également liée aux moyens financiers mis en oeuvre et donc, dans une certaine mesure, à ce niveau de revenus. Enfin, le niveau du PIB du pays peut également refléter la possibilité de prise en charge des soins par un système d'assurance maladie public.

D'autres études ne trouvent pas d'effet des dépenses publiques de santé sur la réduction de la mortalité infanto-juvénile. C'est le cas de Filmer et Pritchett (1997, 1999) qui, malgré l'instrumentation du ratio de dépenses publiques de santé sur PIB : ils ne trouvent pas d'effet significatif sur le taux de mortalité infanto-juvénile. De même, Wagstaff et Claeson (2004) sont plus nuancés et statuent que les dépenses publiques de santé sont nécessaires mais pas suffisantes.

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"La première panacée d'une nation mal gouvernée est l'inflation monétaire, la seconde, c'est la guerre. Tous deux apportent une prospérité temporaire, tous deux apportent une ruine permanente. Mais tous deux sont le refuge des opportunistes politiques et économiques"   Hemingway