2.5. Problématique de la
dépense de l'assurance maladie
Beaucoup des gens surtout dans le pays développer comme
la France, l'Allemagne, semblent résignés et estimeraient presque
qu'ils n'ont jamais connu d'assurance maladie en déficit. Pourtant
l'assurance maladie a toujours rimé avec déficit, même
minime qu'il soit dans certains pays.
Les montants des recettes générées par
les assurances maladie sont si importants que le déficit ne signifie pas
grand-chose pour la population.Ces dépenses sont condamnées
à progresser pour 3 raisons essentielles sur lesquelles il n'est pas
possible d'influer drastiquement.
- Tout d'abord la population vieillissante est si importante,
malgré une forte natalité, c'est qui conduit à la prise en
charge des personnes âgées qui peut coûter chère s'il
elle est indiqué dans le régime de prestation. Ceci est surtout
valable pour le pays en développement.
- Le durcissement des normes de fonctionnement des
établissements sanitaire et mêmes des cabinets de médecins
libéraux, notamment le spécialiste.
- Enfin, les évolutions technologiques sont par nature
onéreuses, et le principe d'égalité d'accès aux
soins nécessite de les généraliser à tous les
malades.
Il convient ici d'ajouter que l'universalité
d'accès au système de santé à augmenté le
nombre de bénéficiaire du système de santé, et donc
les dépenses. C'est donc la conjoncture économique qui
détermine le rythme des recettes. Cependant dans le cas de notre pays
la RD Congo, la première raison n'est pas valable car l'espérance
de vie de la population congolaise est faible du faite que les personnes ne
vivent pas assez longtemps, et de plus le taux de natalité est
élevé.
La deuxième raison contribuera à
l'amélioration des normes de fonctionnement car l'assuré exigera
de l'Etat ou de l'assureur des normes de sécurité sanitaire plus
strictes.
La troisième raison n'est pas à prendre en
compte car la recherche scientifique dans le domaine de la médecine est
presque inexistante.
2.6. Financement de l'assurance maladie
Le fondateur de la sécurité sociale
française a imaginé un système de financement par des
cotisations sociales, en évitant de faire appel au budget de
l'état.S'agissant de l'aspect recettes, Pierre Laroque a
évoqué 2 raisons pour ce choix de la logique assurantielle du
type Bismarck en Allemagne et, non de solidarité national du type
Beveridge au Royaume Uni :
- Il ne fallait pas subordonner le niveau de prestations de
l'assurance maladie aux logiques financière du budget de l'Etat :
risque de paupérisation.
- L'assurance maladie devrait être alimentée par
ses bénéficiaires, donc fondée sur une logique de
cotisation basée sur les salaires. Il s'agissait bien d'une assurance de
revenu professionnel, ainsi la création ou le maintien de plusieurs
régimes assis sur l'appartenance à un métier a
renforcé cette logique professionnelle.
Aujourd'hui 90% à peu près des prestations
versées par l'assurance maladie n'ont plus aucun caractère
professionnel grâce au caractère obligatoire actuel de cet
assurance, d'où « la fiscalisation du financement de
l'assurance ».
Il faudra alors trouver un bon équilibre entre la
croissance de la richesse national (PIB : produit intérieur brut),
notamment la masse salariale et celle des dépenses de santé
remboursées.
Par ce qui précède nous voyons que l'assurance
maladie n'est pas une véritable assurance car
- les cotisations sont calculées en fonction des
revenus alors que les prestations sont remboursées en fonctions des
besoins, alors que les organismes complémentaires de santé sont
clairement positionnés dans la logique assurantielle de provision de
risque.
- Les recettes et les dépenses de santé
n'évoluent pas selon les mêmes facteurs, d'une part la richesse
nationale (salaire et patrimoine) pour les recettes, d'autre part le
vieillissement de la population et l'amélioration de norme de
fonctionnement des établissements sanitaires.
2.6.1. Source de
financement de l'assurance maladie
L'Etat a créé la contribution sociale
généralisée (CSG) en 1998 et la contribution au
remboursement de la dette social (CRDS) qui s'apparente tous à des
impôts. Progressivement, des taxes ont été rajoutées
aux recettes des cotisations, et l'assuré doit aussi financer le
système par les « reste-à-charge ».
a. Les cotisations et CSG
Les cotisations et impôts de sécurité
sociale sont calculés selon 2 variables : l'assiette et les taux,
qui peuvent être différents s'il s'agit de cotisations patronales
ou salariales.
Ces cotisations sociales (CSG et CRDS) sont
prélevées à la source sur les salaires, ainsi que sur
d'autres revenus tels que les revenus d'activités (contribution
patronale de retraite), le revenu de remplacement, de patrimoine et de
placement ; ceci permet d'améliorer le taux de recouvrement.
L'élargissement de l'assiette était
nécessaire du fait de l'augmentation du chômage et du champ de
prestation ; il fallait ainsi trouver un moyen de rapprocher
l'évolution de recettes et celle du PIB car le salaire seul
n'étant pas pertinent.
b. Les taxes
L'Etat a mis en place des taxes spéciales pour
l'assurance maladie, sont mis à contribution les laboratoires
pharmaceutiques, le conduite à risque, la consommation du tabac et de
l'alcool et même des primes d'assurances automobiles.
c. Les restes à charges
Dans cette rubrique, on trouve un dispositif particulier de
recettes pour l'assurance maladie : le recours contre tiers. Il s'agit
pour l'assurance de récupérer, les sommes payées par les
caisses pour les soins : remboursement au fumeur qui a
développé « volontairement un cancer de
poumon », remboursement du malade qui a détruit
volontairement sa peau ou ses yeux, automobiliste qui a adopter volontairement
une conduite dangereuse.
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