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Préambule
Ce mémoire est consacré à l'étude
du modèle mathématique des assurances maladie afin de calculer
la prime de risque qu'un assuré doit verser à son assureur en vu
d'une prise en charge lors de la réalisation du sinistre. Cette
étude a été effectuée à l'hôpital
Saint Joseph de Kinshasa dans le service de
gynécologie-obstétrique et de la Maternité.
En effet l'assurance maladie appartient à la famille
des assurances des personnes, qui proposent des contrats destinés
à protéger les individus des risques qui portent atteinte
à leur intégrité physique.On scinde habituellement les
assurances des personnes en deux grandes familles : l'assurance vie et
l'assurance de dommages corporels.
L'assurance vie propose des contrats dont les prestations sont
versées suite à une atteinte physique à la personne
assurée. Elle offre également des couvertures contre le
décès mais dans un cadre bien défini dans le régime
de prestation.
Elle regroupe les branches suivantes :
- L'assurance santé : a pour but de rembourser des
frais consécutifs aux maladies, aux accidents, à la
maternité. Le niveau de remboursements de frais de soins et des
médicaments varie de la prise en charge de ticket modérateur
à une partie ou à la totalité des frais laissé
à charge de l'assuré.
- L'assurance des accidents corporels : a pour but de
garantir les accidents corporels par versement des prestations forfaitaires ou
indemnitaires en cas d'accident ayant entrainé une incapacité,
une invalidité ou un décès.
- L'assurance dépendance : à pour objectif
de financer l'aide en cas de perte d'autonomie par versement d'une rente et/ ou
d'un capital.
Les promesses faites aux assurées portent la plus part
des temps sur des longues périodes. L'évaluation précise
du coût lié à ces promesses et une gestion saine sont des
conditions essentielles à la viabilité des contrats et aux
versements des prestations prévues.
Au cours de la vie du contrat d'assurance, l'assuré va
passer par différents états qui conditionnent son engagement par
le paiement de ses primes, mais aussi l'engagement de l'assureur à son
égard par le paiement des prestations. L'objet mathématique les
plus approprié pour modéliser l'évolution de
l'assuré à travers ces différents états est
la classe de processus stochastiques à temps continu et à espace
d'états fini appelée processus ponctuels.
Canevas de travail
Ce travail se compose en quatre parties :
- La première partie
intitulée « Généralités sur les
assurances » donne les grandes notions des assurances autres que
maladie en premier lieu et traite singulièrement des assurances maladie
en second lieu ;
- La deuxième partie intitulée « Etude
du système d'assurance maladie en France », est
consacré à l'étude du système d'assurance maladie
en France qui est l'un de meilleur au monde. C'est pour comprendre la
problématique de l'assurance maladie que nous introduisons ce chapitre
car cet assurance est presque inexistante dans notre pays;
- La troisième partie traite des modèles
stochastique de l'assurance hospitalisation avec possibilité des
retours à des états occupés dans le passé du faite
que les états d'hospitalisations sont(heureusement) les plus souvent non
définitif et il est important de pouvoir évaluer les
probabilités de retrouver une bonne santé à tout âge
afin d' évaluer de manière la plus juste possible les primes
associées à ces contrats.
- Et enfin dans la quatrième partie, nous allons faire
une étude sur le calcul de la prime de risque à partir des
données récoltées aux services gynécologie et
maternité de l'hôpital Saint Joseph. Dans cette section nous
utiliserons les techniques issues des statistiques pour la constitution des
échantillons. Nous utiliserons comme outils pour produire nos
statistiques le logiciel SPSS.
Préface
L'assurance maladie qui fait l'objet de notre étude
appartient à la famille des assurances des personnes qui constituent
sans contexte la partie la plus dynamique du secteur des assurances. Toutes les
statistiques disponibles montrent clairement qu'au cours du dernier quart de
siècle passé les assurances des personnes ont connu des taux de
croissance significativement plus élevés que ceux des assurances
des dommages et de responsabilité.
Les explications de ces succès sont multiples ;
citons notamment le vieillissement de la population, une meilleur connaissance
de la part de ménage des risques de l'existence, la crise
économique et l'acquisition d'un revenu vital non certain et, enfin la
crise de l'état providence qui a miné la confiance autrefois
placée dans les mécanismes d'assurances sociales.
L'assurance maladie à un impact positif sur
l'économie d'un pays car les primes versés par l'assuré
constitueront des réserves qui pourront alimenter l'économie du
pays et cette assurance devrait être encouragée plus que tout
assurance car tout être humain est toujours atteint au cours de sa vie
d'une maladie mais tout être ne possédera pas forcement une
voiture ou un immeuble à assurer.
En République Démocratique du Congo, nous avons
en général les problèmes suivant :
- Les démunis ou les personnes sans revenu constant et
décent n'ont pas facilement accès aux soins médicaux et
meurent parfois d'affection bénigne faute des moyens
financiers ;
- Ceux qui possèdent un revenu, dépensent des
sommes importantes étant donné qu'ils supporteront toutes leur
hospitalisation jusqu'au paiement de service post hospitalier
Face à ce problème et consciente de cette
réalité, l'Etat devrait encourager la population à payer
cette assurance et devrait également libéraliser le secteur afin
de créer une compétition dans les prestations des services aux
assurées. Ceci contribuera à l'amélioration du
système d'offre de soins par les réserves constitués car
ceux-ci peuvent être affectés à cette tâche.
L'assurance maladie propose de contrat dont les prestations
sont versées suite à une atteint à
l'intégrité physique de la personne, constitue notre sujet
d'étude en générale. Mais nous nous intéressons
plus précisément à l'assurance hospitalisation car
celle-ci englobe les services connexes qui donnent une vision plus
générale de la prise en charge d'un malade.
Soucieux d'apporter une contribution à la
résolution des problèmes de la RDC, nous nous sommes
intéressés à l'étude du modèle
mathématique pour la tarification de contrat d'assurance hospitalisation
par l'utilisation des techniques statistiques appropriées.
Pour avoir une idée des différents
problèmes que connaissent l'assurance maladie nous nous sommes
intéressés à l'étude du système d'offre de
soins en France qui est l'un des meilleurs au monde comme l'a certifié
l'OMS en 2008. Et cette étude nous permettra de comprendre la structure
de l'assurance maladie en catégorisant les services des prestations
selon les couches de la population.
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