I.4. Les Indications
Lorsque l'accouchement est contre indiqué par le voie
naturelle, c.à.d. par la voie vaginale, la césarienne est
planifiée à l'avance en fin de grossesse, on parle alors de
césarienne programmée.
Les indications de césarienne doivent être
évaluées à partir des données cliniques et para
cliniques recueillies soit au cours des consultations prénatales, soit
lors des consultations médicales pour grossesse à terme, avant ou
pendant même le travail.
[2]Les principales indications d'une
césarienne programmée retenues par les différents auteurs
(DGGG-2010, NICE-2011 et la Haute Autorité de Santé
Française en 2012) sont :
· Le placenta prævia de stade III ou IV
· Macrosomie > 4500g et 4250g en cas de diabète
associé
· Antécédent de dystocie des épaules
compliquées, de rupture utérine,
· Présentation du siège avec anomalie de la
confrontation foeto-pelvienne, déflexion de la tête ou non
coopération de la patiente
· Patiente HIV + avec réplication virale
· Patiente avec primo-infection HSV
· Utérus cicatriciel, selon les auteurs, les
situations suivantes doivent être évaluées au cas par
cas :
o Cicatrice corporéale verticale ou
segmento-corporéale
o Utérus pluri-cicatriciel
o Cicatrice d'origine gynécologique
o Cicatrice utérines traumatiques
o Cicatrice de césarienne segmentaire avec
complications post opératoires (endométrite, abcès de
paroi ...)
TableauI : Recommandations internationales-Indications de la
césarienne programmée à terme [2]
Pour Merger, il indique ou propose une césarienne
pour :
· Les dystocies mécaniques :
o Bassins rétrécis : ici l'intervention
sera faite avant le travail si le bassin est très rétréci
(bassin avec diamètre promonto-sous pubien inférieure à 9
cm, bassin asymétrie forte, ostéomalacie du bassin ...), ou
après épreuve du travail (bassin limite, asymétrie
moyenne).
o Les tumeurs prævia, restant prævia
pendant le travail : Dans ce cas la césarienne doit être suivie de
l'ablation de la tumeur ou des tumeurs.
· Les dystocies dynamiques :
Ces genres des dystocies ne sont parfois qu'une
conséquence de la dystocie mécanique qu'elles viennent aggraver
mais on la rencontre aussi à titre isolé. Les premiers signes de
souffrance foetale ou ceux de l'infection amniotique pourraient indiquer
l'opportunité de l'intervention. Mais la longueur excessive du travail
est en elle-mêmeune indication.
Selon cet auteur Friendman, il a donné une
classification pratique et logique de la dystocie dynamique en :
o Phase latente prolongée,
o La dilatation trainante (dystocies cervicales)
o L'arrêt secondaire de dilatation (fibrose
cervicale...).
Cependant, les anomalies dynamiques sont devenues elles aussi
beaucoup plus rares grâce à la meilleure connaissance de la
physiologie utérine et aux méthodes d'accouchement dirigé
: la rupture artificielle des membranes, l'usage des
utéro-relaxants, de l'ocytocine en perfusion lente permettent de
surmonter ou d'éviter ce genre de dystocie, dans les cas contraires, la
césarienne est indiquée.
· Les indications tenant au foetus et aux annexes:
o L'insertion vicieuse du placenta sur le segment
inférieur ou placenta prævia recouvrant total,
o La procidence du cordon surtout dans la présentation
céphalique,
o Certaines présentations particulières comme
celle de l'épaule, la césarienne est indiquée chez la
primipare à la fin de la grossesse parce que la présentation
transversale a souvent pour cause une malformation utérine et chez la
multiparependant le travail lorsque les membranes étant rompues;
l'enfant vivant et les conditions de version ne sont pas remplies; ce qui
correspond à la majorité de cas pourtant d'usage
réservé aux spécialistes et abandonné, à
plus forte raison si la rupture utérine est menaçante.
Dans la présentation du front, l'indication est
formelle dans les variétés frontales et éventuellement
dans les variétés bregmatiques.
Dans la présentation de face : l'enclavement de la face
lors de la rotation de la tête foetale en mento-sacrale signe
l'indication car impossibilité d'un dégagement par voie basse.
Dans celle de siège, c'est plutôt sur des
éléments surajoutés que repose la césarienne; comme
: la prématurité, le non engagement, dystocie osseuse, insertion
vicieuse du placenta, anomalie dynamique surtout chez la primipare,
excès de volume du foetus, souffrance foetale, primipare
âgée ...
o En cas d'excès de volume du foetus surtout dans les
excès localisés : hydrocéphalie, la
césarienne n'est pas indiquée mais elle le sera plutôt dans
les excès de volume total surtout si le gros enfant a une
présentation de siège et chez la primipare si aussi
âgée, l'indication reste formelle.
Aussi dans le cas de souffrance foetale au cours du
travail.
· Les indications tenant à l'utérus et au
périnée:
o Les malformations utérines,
o Les césariennes itératives,
o L'existence d'une rupture utérine ancienne,
o L'existence d'une lésion du périnée
chirurgicalement réparée.
· La grossesse prolongée ; en effet
l'échec du Théobald ainsi que l'installation d'une souffrance
foetale signe l'indication de la césarienne.
· Les indications tenant à l'association maladie
et grossesse:
Certains états de toxémie, de néphrite
chronique, de cardiopathie, diabète, d'occlusion intestinale, maladie
hémolytique... signent l'indication.
· Les autres indications:
C'est telle que la césarienne post mortem ne pouvant
être faite que lors de la mort maternelle brutale (accident de roulage,
guerres...), mais aussi les autres types de césarienne élective
pour telle ou telles autres raisons, à discuter dans l'équipe.
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