I.3. Rappels
3.1. Anatomie d'un utérus
gravide[5][6][7].
L'utérus gravide est un organe génital
féminin destiné à recevoir l'ovule fécondé,
à permettre son développement et à l'expulser à la
fin de la grossesse. Composé de 3 segments : Le corps, le
segment inferieur et le col utérin ainsi que ses annexes
(trompes, ovaires).
L'organisme maternel se modifie au cours de la grossesse et la
plus grande transformation concerne l'utérus. Cette modification se fait
sous l'influence des hormones stéroïdiennes et non
stéroïdiennes. L'utérus gravide est dénommé
ainsi lorsqu'il contient le conceptus (le mobile foetal).
L'utérus est situé entre le rectum en
arrière et la vessie en avant dans le pelvis, avant d'atteindre la
cavité abdominale lorsqu'il y a mobile foetal.
À terme, l'utérus gravide, seul pèse en
moyenne 1000 grammes et a une capacité de 4-5 litres pour une grossesse
mono-foetale et mesure 32 cm en son fond utérin au niveau abdominal.
Les moyens de fixité de l'utérus:
§ Les ligaments ronds
§ Les ligaments utéro-sacrés
§ Le ligament cervical transverse
§ Les muscles du plancher pelvien : du diaphragme
pelvien et uro-génital.
La structure de l'utérus se décrit en trois couches
de dehors en dedans :
§ Une couche séreuse : le
péritoine,
§ Une couche musculeuse : le myomètre,
§ Une couche muqueuse : l'endomètre.
Abordant le segment inférieur, qui est
au faite la partie basse, amincie de l'utérus gravide à terme. Il
est situé entre le corps et le col de l'utérus. C'est une
entité anatomique et physiologique créée par la grossesse;
il disparaît avec elle. L'ampliation du segment inférieur
dépend de l'appui de la présentation foetale. Sa minceur, sa
faible vascularisation, en font un lieu de choix pour l'hystérotomie des
césariennes. Il mesure environ 7 à 10 cm de hauteur, 9 à
12 cm de largeur et 3 mm d'épaisseur. Les dimensions varient selon le
type de présentation et le degré d'engagement de celle-ci.
Le segment inférieur se forme au dépend de
l'isthme utérin et de la partie supra-vaginale du col. Le début
de sa formation est variable et progressive au cours du 3ème
trimestre. Il acquiert une définition nette vers la
28ème SA chez la primipare; chez la multipare, son
développement est plus tardif car l'utérus est plus vaste. Il y a
moins de conflit entre le contenu (le foetus qui grandit) et le contenant
déjà vaste (utérus).
Parlant du col de l'utérus, il est
l'organe de parturition, se modifie, s'efface et se dilate que pendant le
travail d'accouchement.
· La vascularisation de l'utérus
Ø Les Artères :
o Les artères utérines : qui naissent des
artères iliaques internes dans le bassin, remonte en longeant les
côtés du corps de l'utérus et se ramifient dans la paroi de
l'utérus donnant des artères droites et spiralées.
o Les artères ovariques,
o L'artère funiculaire
Le débit myométrial augmente progressivement
jusqu'à la 28èmeSA, puis diminue jusqu'à terme.
Le débit de l'artère utérine à terme est
multiplié par 10 alors que la masse myométriale est
multipliée par 30.
Ø Les veines :
Elles subissent une augmentation en nombre et en volume plus
importante que celle des artères. Dans le corps utérin gravide,
il n'y a pas de zone de vascularisation veineuse minima.
Dans la paroi du segment inférieur et dans le col,
cheminent de nombreuses veines de calibre inférieur à celui du
corps.
Ø Les lymphatiques s'hypertrophient peu pendant la
grossesse. Nombreux et hypertrophiés ; forment trois
réseaux: muqueux, musculaire et sous séreux, qui
communiquent largement entre eux.
· L'innervation de l'utérus
[1] :
Ø Système intrinsèque.
L'appareil nerveux autonome, il occupe surtout le col et le
segment inférieur et donne à l'utérus une autonomie
fonctionnelle relative. Il est formé par des ganglions intra muraux
faits de cellules multipolaires, par des para ganglions de tissu
phéochrome, dont le rôle est neurocrine, et par des formations
neuro-vasculaires de régulation artério-veineuse analogues aux
glomi de Masson.
Les zones sous-péritonéales (ligaments ronds,
ligaments larges, Douglas) sont pourvues de corpuscules sensoriels rappelant
les corpuscules de Pacchioni. Sous le nom d'intérocepteurs, on leur
attribue un rôle important dans la genèse de la douleur
viscérale et des multiples réflexes à point de
départ génito-pelvien.
Ø Système extrinsèque.
Les structures nerveuses extrinsèques
désignées sous le nom de ganglions juxta-muraux, ganglions
hypogastriques, ganglions de Lee et Frankenhauser sont en réalité
des plexus.
Ces plexus nerveux sont constitués par des formations
émanées de deux ordres de racines: Les racines lombaires,
sympathiques, ou nerfs splanchniques pelviens et les racines
sacrées sont formées par les nerfs érecteurs
d'Eckard, de nature parasympathique.
3.2. Sémiologie obstétricale et surveillance d'une
grossesse[1][8].
La grossesse est définie selon le Dictionnaire
médical comme étant un état de la femme enceinte ;
période comprise entre la fécondation de l'ovule par le
spermatozoïde et l'accouchement, pendant laquelle l'embryon, devenant
ensuite foetus, s'y développe[7].
La femme enceinte constate des modifications physiologiques en
son corps, cela l'incite à consulter un médecin pour un
diagnostic de grossesse évolutive évidement.
Considérée comme normale lorsqu'elle évolue jusqu'à
terme sans provoquer chez la mère d'altérations notables de
l'état générale ni de troubles organiques, et sans
s'accompagner d'anomalies de développement ou de morphologie de
l'oeuf.
Mais cela n'empêche qu'une grossesse dite normale ne
s'accompagne des symptômes d'intensité variable faisant partir des
manifestations imputables au simple état gravidique.
Le médecin procède toujours par la
sémiologie obstétricale (anamnèse + examen clinique et
gynéco-obstétrical) pour diagnostiquer une grossesse.
Bref, il faudra diagnostiquer la grossesse, la dater,
déterminer son terme probable d'accouchement, évaluer
l'état de bien être foetal et maternel, l'état des annexes
et le pronostic d'accouchement ainsi que les suites de couches
immédiates et lointaines.
Ø Au 1er trimestre de la
grossesse : Diagnostic de la grossesse
Elle vise d'abord à diagnostiquer la
grossesse à partir de l'anamnèse et la clinique, allant de
l'aménorrhée (la date de dernières règles),
présence des signes sympathiques, signes généraux et
locaux (utérins). L'âge gestationnel est calculé selon la
date des dernières règles à l'aide d'un
gravidomètre, soit selon la règle de Naegle(mois
lunaire) :[Age=(H.U/4)+1]ou de Mc
Donald(semaine) :[(H.U.*8)/7], la règle de 4 de
Bartholomew. A terme, c.à.d. de 38 à 42 semaines
d'aménorrhée, la hauteur utérine correspond de 32 à
34 cm pour une grossesse mono foetale.
La paraclinique complète et confirme la grossesse, par
les tests hormonaux, immunologiques de grossesse, qui se révèlent
positifs soit au Planotec ou Planosec. L'échographie est
d'importance aussi dès la 5ème semaine mettant en
évidence la présence d'un sac gestationnel ou ovulaire.
Ø Au 2ème et
3ème trimestre : Vérification et
évolution de la grossesse, pronostic
de l'accouchement.
Les CPN débutent pour organiser le déroulement
de la grossesse (les CPN recentrées surtout).
L'examen clinique se résume par un examen
gynécologique et obstétrical en faisant les manoeuvres de
Léopold, au nombre de 4, déterminant l'attitude foetale par
rapport au corps maternel :
· La 1ère manoeuvre :
Déterminer le fond utérin afin de mesurer la hauteur
utérine. Evoluant en centimètre mesuré grâce au
ruban, allant de la symphyse pubienne jusqu'en haut du fond utérin, la
gestante étant en décubitus dorsal, genoux fléchis et
déshabillée (position gynécologique). La hauteur
utérine au 2ème trimestre nage autour de 28 cm et 34
cm au 3ème trimestre pour une grossesse évolutive mono
foetale.
· La 2ème manoeuvre :
Déterminer le dos foetal afin de prélever le rythme cardiaque aux
quadrants correspondants : les quadrants supérieurs pour les
présentations de siège, quadrants inférieurs pour les
présentations céphaliques, et autour de l'ombilic pour la
présentation transversale. Le rythme et le battement du coeur foetal
d'une grossesse évolutive normale varie entre 120 à 160
battements/minute. Cette fréquence est perçue grâce au
foetoscope ou au Sonicaïd, soit par un monitoring. Il faut
déterminer le rythme et l'intensité même.
· La 3ème manoeuvre :
Déterminer la présentation, rechercher la partie foetale qui
occupe le détroit supérieur. La présentation foetale peut
être céphalique, du siège ou transversale. Dans ceci
correspondrait à un mode d'accouchement précis dont la position
transversale est une indication absolue de la césarienne.
· La 4ème manoeuvre :
Déterminer le degré de descente de la partie foetale en
présentation. Le toucher vaginal est souhaité au final pour
d'ample précision. Une présentation haute pour une grossesse
à terme est une anomalie pouvant correspondre à une disproportion
foeto-pelvienne, dont le soubassement doit être recherché, pouvant
être une indication de la césarienne.
L'examen échographique de la morphologie du foetus est
un temps essentiel dans la surveillance de la grossesse au cours du
2ème trimestre et sera effectué avec soin, attention
et méthode. Il est centré sur la recherche systématique de
malformations. Et au 3ème trimestre, l'échographie
étudie la croissance foetale et son comportement.
Ainsi, une grossesse à terme peut évoluer et se
solder par un accouchement eutocique, caractéristique d'un score de
Bishop favorable (>7) après un déclanchement spontané
ou artificiel du travail. Soit se solder par un accouchement par voie haute,
tenant compte des paramètres maternels ou foetaux l'indiquant, donc
la césarienne.
v Historique de la césarienne [9].
De toutes les interventions chirurgicales, la
césarienne figure parmi les plus anciennes connues et pratiquées
d'où connaitre sa genèse et son évolution fourniront
d'ample compréhension sur celle-ci.
Césarienne, comme Césure, sont
dérivés du verbe latin caedere: couper. Les deux
mots ont été créés à la même
époque, le premier par Ambroise Paré, le second par
Clément Marot.
Dans son évolution, nous classifions selon les
périodes historiques ci-après :
Ø De l'antiquité au moyen
âge : Césarienne post mortem
Pour les populations d'Afrique centrale et orientale, il
fallait extirper l'organe malade (le foetus) du cadavre car celui-ci pouvait
être la cause de la mort. Le but était de soustraire le
maléfice qui peut retomber sur les vivants. Du XIV et XV siècle
apparu la notion de sauvetage de l'enfant par césarienne post mortem,
pour y parvenir, il fallait en plus maintenir au préalable la bouche de
la mère ouverte pour que l'air arrive au foetus qui sera extrait le plus
rapidement possible.
Ø Du XVI au début du XXème
siècle : Césarienne sur les femmes
vivantes.
On ne sait pas très bien qui a fait la
césarienne sur une femme vivante ni quand. Selon certains récits
de la fin du XVIème siècle, la 1ère aurait
été réalisée en 1500, non pas par un médecin
mais par un Suisse éleveur des porcs, JACQUE NUFER. Sa femme ELISABETH
resta en travail longues heures et ne put accoucher malgré les efforts
de 13 sages-femmes. Son mari demanda alors la permission auprès des
autorités de pouvoir intervenir lui-même. Elle guérit et
accoucha même plus tard à cinq reprises dont une fois de jumeaux
et l'enfant vécu jusqu'à 77 ans. L'authenticité d'un tel
récit n'est pas certaine ou alors il s'agirait d'une laparotomie ayant
permis d'extraire le foetus d'une grossesse abdominale ! Le placenta ayant
été laissé en place et l'utérus intact.
D'autres récits attribuent la 1ère
césarienne à CHRISTOPHORES NAINUS (Italie 1540), d'autres encore
l'attribuent à TRAUTMANN DE WITTEMBERG en 1610.
Mais c'est plutôt à FRANCOIS ROUSET (Avignon
1581) que l'on doit la 1ère description de la technique de la
césarienne sur la femme vivante dans son traité
intitulé : Enfantement césarienm. Il y
précisait la vidange de la vessie avant l'intervention, l'incision
paramédiane droite ou gauche, l'utilisation de 2 types de bistouri
à rasoir pointe et à rasoir bouton pour ne pas blesser le
bébé, pas de suture de l'utérus qui se resserre
lui-même, drainage de l'utérus par mise en place d'un pessaire en
cire, fermeture de la paroi abdominale.
La césarienne segmentaire :
précurseurs semblent être DUNCKER (1771) et OSIANDER (1821), elle
fut codifiée par VANGER en 1882 (il a décrit
l'hystérotomie).
La césarienne sous
péritonéale : la 1ère fois par
ALEXANDER SKENE (1876), elle n'est passée dans les moeurs que sous
l'influence de FRANCK (1907) et SELHKEIN (1908).
La combinaison de la segmentaire et péritonéale
a été vulgarisé par BRINDEAU (en 1921).
Enfin, PFANNESTIEL (1906) proposa comme voie d'abord
pariétale, l'incision transversale de l'abdomen.
Ø Période moderne
C'est d'abord l'avènement de l'antibiothérapie,
la pénicilline en 1940 puis les autres antibiotiques ; ensuite les
progrès remarquables dans le domaine de l'anesthésie et
réanimation mais aussi de la transfusion, puis la découverte des
ocytociques.
Enfin, les connaissances sur la vitalité du foetus se
sont beaucoup développées ; tous ces facteurs ont conduit
parfois à une augmentation considérable du nombre des
césariennes.
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