I.5. Matériels et Techniques opératoires
[11]
5.1. Matériels
Lors d'une césarienne, le chirurgien a besoin des
matériels ci-après pour opérer sans ambigüité,
classiquement sur la table de Mayo :
· 6 Fixes champs de Doyen
· Manche et lame de bistouri n°22
· Ecarteurs de Faraboeuf, de Richard
· Un écarteur de Hartmann
· 6 Pinces en Coeur
· 4 Pinces Kocher
· 3 paires de Ciseau : de Mitzeubaum 23cm, droit et
de Mayo courbé,
· 2 pinces anatomiques avec et sans griffes,
· 5 pinces Péans,
· 1 pince à pansement ou pour
désinfection,
· Files de suture résorbables et non
résorbables (pour la peau)
· 1 Porte aiguille de Mayo-Hegar de 20 cm
· 2 Paire des gants
On a en outre, le tambour de champs (4 petits champs, champs
pour couvrir le champ opératoire et la table pour le matériel,
champs fenêtré, 2 blouses stériles pour chirurgiens), le
tambour de compresses, un Aspirateur, Désinfectant (Ceftrimine ou la
bétadine).
L'équipe opératoire est composée
de :
ü 1 Chirurgien (obstétricien)
ü 1 Assistant (médecin, stagiaire, infirmier du
bloc...)
ü Anesthésistes-réanimateurs
ü Technicien du bloc
ü Brancardier (secouriste)
ü Infirmier(e) ou sage-femme
Cependant, ces matériels n'étant pas exhaustifs,
le minimum est acceptable pour des chirurgiens expérimentés,
point n'est besoin d'en disposer au maximum et obligatoirement au complet.
5.2.
Préparation préopératoire[13].
Elle nécessite une préparation physique
assurée par le Nursing, psychologique et une consultation
pré-anesthésique de la gestante.
· Nursing
L'équipe infirmière préparera la gestante
à affronter l'intervention psychologiquement ; l'informe sur
l'indication de la césarienne et l'intérêt de l'acte. Elle
sera informée de la date de l'opération, de la durée
éventuelle et des complications pré et post opératoires,
bref mettre en confiance la gestante.
Mais aussi physiquement en faisant prendre bain la gestante,
en la rasant les poils sus pubiens, en plaçant une sonde urinaire, un
abord veineux...
Un bilan pré opératoire (Hct, glycémie,
TS, TC, sérologie à VIH...) sera demandé et une
réservation du sang sera effectuée selon le cas.
· La visite pré anesthésique, est une
consultation aussi importante pour assurer le bon déroulement de
l'intervention, en adaptant les produits anesthésiques au terrain ou
selon le cas, mais aussi autres attitudes.
· Chaque membre de l'équipe opératoire
devra être informé du programme opératoire.
5.3. Technique proprement dite
Sous la rachianesthésie ou une anesthésie
générale selon les cas échéant au bloc
opératoire, après obtention du bloc anesthésique, le
chirurgien ou l'assistant procède au nettoyage de l'abdomen, à
l'aide d'un désinfectant puis fait un drapage d'un champ stérile
fenêtré laissant l'abdomen à vue (champs
opératoire), la gestante étant en décubitus dorsal sur la
table opératoire, les temps se suivent systématiquement.
· 1er temps : La laparotomie
Plusieurs incisions peuvent être
réalisées, la médiane sous ombilicale, la Pfannestiel,
l'extrapéritonéale ou Joél Cohen selon
MisgavLadash...
Deux types d'incision sur l'utérus sont d'usage, avec
des indications formelles :
- La segmentaire basse: actuellement la
plus rependue car elle se fait au niveau du segment inférieur de
l'utérus qui est mince, pauvre en musculature et facile à
suturer.
- La corporéale : se faisant au
niveau du corps ou fond utérin. Ayant des indications dans les
circonstances suivantes: césarienne itérative, Segment
inferieur fibrosé ouadhésiolyse difficile, en post-mortem, chez
les cardiaques lorsqu'on est contraint de la pratiquer en semi-assise,
en cas d'une décision d'hystérectomie
complémentaire...
La Pfannestiel étant mieux souhaitée car elle
donne une cicatrice solide et esthétique, avec risque quasinul
d'éventration. D'où, après incision du plan superficiel,
aponévrose incisée et muscles écartés, le
péritoine sera incisé le plus haut possible car la vessie est en
situation abdominale à la fin de la grossesse, même si sonde
urinaire en place.
Soulever les berges de l'incision, à droite qu'à
gauche et introduire les compresses abdominales vers l'hypochondre pour
refouler l'intestin.
· 2ème temps :
Hystérotomie
A travers les pousses, au-dessus de cul-de-sac péri
vésical, saisir la séreuse pré-segmentaire et y faire une
boutonnière, introduire le ciseau courbe, décoller de part et
d'autres, inciser ensuite la partie décollée.
Faire l'hystérotomie transversale segmentaire à
l'aide d'un bistouri sur la ligne de WALDEYER, en assurant la
boutonnière au milieu du segment inférieur pour ne pas blesser le
foetus ou en perforant l'utérus incisé au bord supérieur
du bistouri.
Sachant que les 2 indexes sont aussi tôt introduits dans
la boutonnière, opposés par leurs faces dorsales, en les
écartant ; on dissocie les fibres musculaires jusqu'à un
travers des doigts des bords du segment inférieur qui sont longés
par des vaisseaux.
· 3ème temps : Extraction du
foetus
La main droite, sa paume en contact avec la tête du
foetus (extraction céphalique) glisse vers le bas entre cette tête
et la paroi utérine. Par cette main, imprimer à la tête un
double mouvement de progression vers la brèche de l'hystérotomie.
La main droite au même moment de l'opérateur ou
assistant, va imprimer au fond de l'utérus, une pression vers le bas,
ainsi la tête foetale s'extériorise spontanément en
glissant. La tête extraite, le reste du corps suit.
Si le foetus est en siège (extraction en podalique) ou
l'épaule, on saisit le pied à travers la brèche et on
extrait la tête dernière. Le tout sans violence et avec prudence.
Une fois extrait, le nouveau-né doit être
placé environ à la hauteur de l'utérus et non pas en
dessous du champ opératoire pour éviter le risque de transfusion
materno-foetale.
· 4ème temps : Délivrance
et Hystéroraphie
Dès le clampage puis section du cordon ombilical, le
nouveau-né est ensuite confié à la Sagefemme ou au
pédiatre se trouvant dans la salle et qui est habillé de
façon stérile.
L'anesthésiste injecte un utérotonique, le
chirurgien fait une traction continue et contrôlée du placenta sur
le cordon avec petite expression du fond utérin.
L'assistant ou le chirurgien vérifie la vacuité
utérine par révision utérine ou aux compresses
montées pour l'hémostase.
L'Hystéroraphie ; la suture de la brèche
est réalisée en 1 plan par des points en X ou Surjet
croisé extramuqueux, à l'aide d'un fil résorbable (chromic
ou vicryl1 ou 2), suivi de la péritonisation par
surjet simple aux files 0 résorbable (Vicryl ou Cat Gut).
· 5ème temps : Toilette
péritonéale et fermeture de la paroi abdominale
Retirer les compresses intra-péritonéales, et
assécher la cavité abdominale. Suture étagée de la
paroi abdominale en 3 plans sans drainage. Terminer par une pose d'un pansement
sec et occlusif sur la plaie opératoire.
A noter que la toilette vaginale est réalisée si
la femme était en travail. Si non, procéder à une
dilatation du col à des bougies de Hégar pour assurer
l'écoulement des lochies.
Après l'intervention, un protocole opératoire
est rédigé, reprenant les étapes dudéroulement de
l'intervention ainsi que les instructions post opératoires à
suivre par l'équipe de Nursing, pour le bien être de
l'opérée et de son nouveau-né, afin de prévenir les
complications éventuelles.
I.6. Les Complications[1][11].
Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne
est associée à des risques à court et à long termes
pouvant perdurer plusieurs années après l'accouchement et
affecter la santé de la femme et de son enfant, ainsi que les grossesses
ultérieures.
En 2000, une conclusion du Collège des
Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF),
reconnaît qu'en terme de morbidité et
mortalitématerno-foetales, la césarienne est plus risquée
qu'un accouchement par voie basse[30].Ces risques sont accrus chez les femmes
ayant un accès limité à des soins obstétricaux
complets.
6.1. Les complications maternelles
Le pronostic de la césarienne est devenu moins
inquiétant que datant. Les suites opératoires sont relativement
simples. Cependant la mortalité maternelle ne sera guère nulle.
Le médecin sera toujours appelé de temps en temps à faire
des césariennes pour des cas graves (placenta prævia avec
hémorragie très abondante, infection amniotique
sévère, éclampsie, une souffrance foetale aigue...) qui
grèveront le pronostic.
D'autres fois, la mort surviendra du fait des complications
anesthésiques ou faute d'avoir pu disposer d'une réanimation
insuffisante. Ces considérations doivent inciter à respecter les
indications de la césarienne et à attacher l'importance qu'elle
mérite à l'organisation du service opératoire dans les
maternités. Il n'en reste pas moins que les complications maternelles
des césariennes ne soientdevenues beaucoup plus rares et moins
graves.
o Parmi les complications per-opératoires :
· Les lésions urinaires
(vésicales ou urétérales) ou
intestinales, qui ne se rencontrent guère que dans les
césariennes atypiques, itératives en particulier. Elles sont
favorisées par l'état cicatriciel des tissus suite aux
adhésiolyses mal exécutées, inattention du
chirurgien...
Le décollement vésical peut parfois
entraîner l'ouverture de la vessie mais aboutit le plus souvent à
la formation de petits hématomes sous-vésicaux qui ne donnent
aucun trouble.Ils risquent cependant de s'infecter et peuvent alors être
l'origine d'une fistulisation dans la vessie.
· Les hémorragies :
Certaines hémorragies tiennent à l'atonie
utérine, d'où s'assurer d'une délivrance complète.
On peut les prévenir par injection intraveineuse des
utérotoniques, à l'occurrence la solution de Théobald ou
Méthyl ergotamine, dès l'extraction du foetus, à condition
que la femme ne soit pas hypertendue pour cette dernière.
A titre curatif, il est préférable d'injecter 10
unités internationales d'ocytocine dans la paroi utérine.C'est
par les moyens médicaux qu'il faut traiter les
afibrinogénémies aiguës.
L'hystérectomie d'hémostase n'a plus que de
très rares indications dans certaines formes de placenta prævia ou
de placenta accreta, soit les grandes déchirures du col allant jusqu'au
segment inférieur.
o Parmi les complications post-opératoires
(précoces ou tardives) :
· Les complications infectieuses,
sévères sont rares.
· Les péritonites
post-opératoires sont devenues exceptionnelles, les sepsis
aussi lorsqu'une antibiothérapie est bien suivie.
· En revanche, les suppurations et abcès
de paroi sont relativement fréquents et conduisent à la
mise à plat avec éventuellement un drainage par lame si
l'abcès est volumineux.
· Des occlusions paralytiques
s'observent mais elles cèdent au traitement médical: lavements
hypertoniques, Prostigmine*, aspiration duodénale via sonde
naso-gastrique continue et rétablissement de l'équilibre
humoral.
· L'occlusion post-opératoire par
brides, tardive, relativement fréquente après les
césariennes corporéales ne se voit guère après les
césariennes segmentaires.
· Les embolies pulmonaires restent
possibles après phlébite, quoique celle-ci soit aujourd'hui
traitée plus efficacement par les anticoagulants et la lever
précoce en post opératoire.
· La désunion spontanée de la
cicatrice utérinenaguère assez fréquente au cours
d'un accouchement ultérieur et même au cours de la grossesse
après césarienne corporéale, est rare après la
césarienne segmentaire bien exécutée.
Autres complications peuvent être tardives, surtout lors
d'une prochaine grossesse telles que :
· La rupture utérine éventuelle
· Un placenta prævia ou accreta compliquant encore
l'accouchement...
6.2. Les complications foetales
La mortalité périnatale, plus
élevée dans les césariennes, dépend essentiellement
de la pathologie sous-jacente ou des facteurs de risque qui ont indiqué
l'extraction. Elle s'explique chaque fois que celle-ci a été
faite pour une raison médicale ayant entraîné une
souffrance foetale chronique (hypertension, néphrite chronique,
cardiopathie décompensée, allo-immunisation. etc.).
Mais il arrive que l'enfant meurt sans raison apparente,
certaines de ces morts sont dues à l'opération elle-même :
soit à l'anesthésie ayant entraîné l'hypoxie ou la
dépression des centres respiratoires du foetus, d'où l'importance
que l'on doit attacher à l'anesthésie obstétricale, soit
aux difficultés de l'extraction plus fréquentes en cas de
césarienne itérative ayant entraîné des
lésions cérébro-méningées et d'autres sont
le fait de complications respiratoires : aspiration amniotique, membrane
hyaline...
En définitive, la césarienne n'estpas une
opération tout à fait anodine. Si elle est facile, du moins
doit-on apporter dans son indication, sa préparation et son
exécution, une irréprochable méthode. Les complications
peuvent être per opératoires (produits anesthésiques,
extraction laborieuse...) ou post opératoires.
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