Investigation sur les bactéries responsables des infections urinaires et leur diagnostic par l'étude comparative

CHAPITRE II : REVUE DE LITTÉRATURE

2.1. DEFINITION DES CONCEPTS

1. Test diagnostic : Est un test réalisé au laboratoire pour détecter la maladie (anomalie). Le test peut être positif (anormal) ou négatif (normal), la maladie peut être présente ou absente.

2. La Sensibilité : C'est la proportion des personnes atteintes de la maladie qui présentent un test positif pour la maladie, un test sensible passe rarement a cote des personnes atteintes de la maladie

3. La Spécificité : C'est la proportion des personnes atteintes de la maladie qui présentent un test négatif. Un test spécifique classera rarement les personnes indemnes de la maladie comme étant atteintes

4. Valeur Prédictive Positive(V.P.P) : La probabilité de la maladie chez un patient ayant un résultat de test positif.

5. Valeur Prédictive Négative(VPN) : La probabilité de ne pas avoir la maladie quand le résultat du test est negatif.La valeur prédictive est quelquefois appelée probabilité a posteriori de la maladie après que le résultat du test soit connu

6. La prévalence : La fraction d'un groupe de personnes ayant une condition clinique ou un résultat a un moment donne.

La prévalence périodique se rapporte aux cas présents a n'importe quel moment d'une période connue.

7. Troubles mictionnels : Perturbation dans l'émission des urines du point de vue de l'aspect, fréquence, quantité émise par miction, avec ou sans signe d'accompagnement ( douleur, chaleur,....).

8. Dysurie : Difficulté d'uriner

9. Protéinurie : La présence permanente ou intermittente de protéines en quantité notable dans l'urine

10. Bactériurie : La présence des bactéries dans l'urine

11. Natriurie : Elimination quotidienne de sodium dans l'urine qui dépend en fait essentiellement du régime alimentaire et de la régulation corticosurrenalienne.

12 .Macroscopie : Analyse a l'oeil nu

13. Microscopie : Analyse a l'aide de la microscope

14. Echantillon : Est un sous -ensemble d'une population a partir de laquelle il est sélectionné.

2.2. GENERALITES SUR LES INFECTIONS URINAIRES

Les voies urinaires sont le foyer le plus fréquent des infections, comparées aux autres sites d'infections hospitalières ou non. Ces Infections peuvent se produire des les 1 ers jours de la vie jusqu'à l'âge avance. Il est important de souligner que les erreurs de soins de la sphère génitaux- urinaire se produisent aussi bien a domicile qu'en milieu hospitalier et cela en l'absence de sonde vésicale.

En milieu hospitalier, la plupart de ces infections surviennent après l'exploration instrumentale des voies urinaires et plus particulièrement lorsqu'il y a eu cathétérisme. Bien qu'on ne puisse prévenir toutes les infections des voies urinaires associées a l'utilisation de cathéters, un bon nombre pourrait être évité si l'on veillait a ce que les sondes a demeure soient utilisées de façon approprie.

2.3. DEFINITION DE L'INFECTION URINAIRE

C'est la présence de germes pathogènes dans l'urine a l'intérieur des voies excrétrices. Elle peut être aigue ou chronique, elle peut aussi être asymptomatique et ne se manifester que par une bactériurie .Les symptômes peuvent être la fièvre , la dysurie, douleurs lombaires,...on considère les infections urinaires chez les sujets présentant plus de 10,000 germes par ml ou présentant une culture positive( urine sondée) chez un patient présentant auparavant soit une urine stérile, soit une infection a un autre germe. On dit que l'infection urinaire est beaucoup plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, mais que cette fréquence augmente avec l'âge : 1% avant 20 ans, 6% a 60 ans et dépasser 10% a 70 ans. Dans 50% des cas, l'infection chez la femme enceinte est asymptomatique.

2.4 .PHYSIOPATHOLOGIE DE L'INFECTION URINAIRE

L'infection urinaire peut se réaliser selon Deux modalités physiopathologiques : L'infection par voie ascendante et l'infection par voie descendante. Autrement dit que c'est une infection par voie sanguine( septicémie) et l'infection par voie rétrograde lors de cathétérisme de l'urètres et lors de reflux vésicaux- urétral en présence de l'infection des voies urinaires basses.

L'introduction des bactéries peut se faire :

1. Des erreurs de soins d'hygiène au niveau de la région génitaux- urinaire

2. Lors de rétention urinaire associée a une contamination du méat urinaire

3. En cas d'incontinence urinaire et lors de l'introduction de la sonde urinaire par des erreurs de manipulations.

2.5. EPIDEMILOGIE

On rencontre une prévalence plus élevée chez la femme que chez l'homme. Chez l'enfant, il y a un risque d'une malformation de l'appareil excréteur chez la femme, la grossesse est un facteur favorisant de l'infection.

1. Pour le N.N et le petit enfant, l'infection urinaire est favorisée par le changement de lange non fréquent

2. Pour une fillette de 3 ans environ, c'est la contamination surtout par flore fécale par manque d'éducation en hygiène.

3. Chez la jeune fille, elle est favorises par le début de l'activité sexuelle

4. Chez l'homme non circoncis, la toilette du gland insuffisant ou un phimosis favorisent l'infection.

5..Enfin, l'infection urinaire est fréquente chez les personnes des deux sexes souffrant d'atteintes neurologiques (maladie de PARKINSON, SCLEROSE en plaque..) et ceux portant une sonde vésicale quelque soit la pose de cette sonde.

2.6. CONSEQUENCE DE L'INFECTION URINAIRE

Toute infection chronique présente un taux important de morbidité. Les décharges bactériennes dans la circulation systématique accompagnées d'un état fébrile, d'une agitation et d'une désorientation sont bien connue surtout chez la personne âgée.( Alphonso, 1998).

La rééducation de la vessie a la contenance est particulièrement difficile, et est grevée d'un taux important d'échec en présence de l'infection.

La progression de l'infection vers le bassinet peut aboutir a la longue , a la Pyélonéphrite chronique et a l'insuffisance rénale. L'infection urinaire rend les urines nauséabondes.

En cas de pose de la sonde vésicale, chaque mouvement dans le lit cause des douleurs au niveau du méat urinaire, il n'est pas rare que les malades deviennent dépressifs et peu collaborant.

La contamination rétrograde de l'urètre chez l'homme peut également atteindre la glande prostatique et l'épididyme.

L'infection de ces glandes se traduit par un état fébrile, des douleurs et parfois une septicémie d'accompagnement.

Comme prévention on peut suggérer la limitation de l'utilisation des sondes vésicales et prendre soins de ceux en portent, ainsi que l'hygiène en général des voies urinaires, ce qui montre qu'une éducation pour la sante occupe une place importante dans la prévention des infections urinaires.

2.7. LE DIAGNOSTIC DES INFECTIONS URINAIRES

L'analyse est surtout faite sur l'urine :

1. Les germes GRAM POSITIFS suspects de causer une infection urinaire sont :

-staphylocoques

-S .Saprophyticus

-Streptococcus haemoliticus

-Entérocoques

2. Pour les Gram Négatifs, on aura :

-Escherichia Coli

- Klebsiella

-Salmonella

-Serratia ..

2.7.1. PRELEVEMENT DES URINES

A un bon prélèvement correspondra souvent un bon examen bactériologique :

A un mauvais prélèvement correspondra toujours un mauvais examen bactériologique.

KASS a établie les normes générales du dénombrement des germes en disant qu'en dessous de 10,000 bacteries par ml s'agissant d'une contamination, et que l'échantillon contenant au delà de 100,000 germes par ml qu'il s'agissait probablement d'une infection urinaire.

2.7.2. TECHNIQUES DE PRELEVEMENT

Le prélèvement chez les sujets capables de maitriser leur miction sera réalisé selon la technique dite » Du milieu du jet » qu'il s'agisse de sexe féminin ou masculin./

2.7.2.1. CHEZ L'HOMME

-Se laver les mains

- Dégager le gland ( si pas de circoncision) et émettre une petite quantité d'urine

- Recueillir la plus grande partie du jet d'urine dans un récipient stérile :

 « Prélèvement du milieu de miction »

- Refermer le récipient et le donner au personnel infirmier pour qu'il soit rapidement transmis au laboratoire

2.7.2.2 .CHEZ LA FEMME

-Se laver les mains soigneusement et les sécher

-Ecarter les lèvres et nettoyer soigneusement la vulve et les lèvres au moyen de compresses de gaze stérile trempée dans l'eau savonneuse

-Rincer a l'eau chaude et sécher avec gaze stériles

Uriner en ne recueillant pas le premier jet

-Recueillir le reste des urines dans le récipient stériles et fermer rapidement le couvercle

-Donner le prélèvement au personnel pour l'analyser rapide

2.7.2.3. CHEZ LE PETIT ENFANT

On utilise un disposition qui se fixe au moyen d'un adhésif, soit sur la verge du petit garçon soit autour de la vulve chez la petite fille. Il est bien évident que la pose de ce dispositif sera précédé d'une désinfection soigneuse. La première émission est guetté et si son volume est suffisant, le collecteur est ôté et achemine dans les meilleurs délais vers le laboratoire.

2.7.3.4. CAS PARTICULIER POUR LE PRELEVEMENT

2.7.3.4.1 : Prélèvement chez la sonde a demeure

Plutôt que de désaccoupler la sonde et le collecteur, il parait préférable après avoir clampe la sonde, de ponctionner directement avec une seringue.

2.7.3.4.2 : Ponction-sus pubienne

Prélèvement direct dans la vessie en traversant la peau, le tissu cellulaire, puis la ligne blanche, la paroi vésicale au moyen d'une aiguille montée sur seringue.

2.7.3.4.3 : Cathétérisme chez les femmes

Exceptionnel, en cas d'infections urinaires secondaires

2.7.3.4.4 : Urine au premier jet

Intéressante a recueillir lorsque l'on suspecte une infection urétrale ou prostatique. Les premières gouttes sont alors prélevées dans un premier flacon, un second prélèvement est souvent réalisé dans le milieu du jet.

2.8. ANALYSES DES URINES

2.8.1. Analyse macroscopique

Couleur :

1. Incolore (diabète insipide)

2. Jaune intense (Oligurie, ictère, anémie de Biermer)

3. Claire comme l'eau (après les boissons abondantes)

4. Rouge ou Rosee (Hématuries, porphyriques)

5. Foncée (bière brune) dans met hémoglobinurie, ictère parenchymateux)

6. Noirâtre (Mélanosarcomes, alcaptonurie, met hémoglobinurie, hématuries)

7. Blanchâtre ou laiteuse en cas de cholurie, Pyurie, Lipidurie

8. Verdâtre ou Bleuâtre (Intoxication au THYMOL, PHENOL LISOL, Les infections dues aux pseudomonas, bleu de méthylène) et enfin trouble en cas de féculerie.

Volume :La moyenne est de 1200 ml/24h avec limite de 600-2500ml ;L'urine nocturne est de 2-4 fois moins que le volume des urines diurnes. L'égalité annonce un trouble

Odeur :

-Acre en cas d'infection par les colibacilles

-Acétone en cas d'acidose diabétiques

-Ammoniaque en cas de fermentation in vitro

-Nauséabonds chez les alcooliques

2.8.2. Analyse physico chimique

.Poids spécifique : Varie entre 1.003-1.030 ; l'urine nocturne dépasse 1.018 sinon il y a insuffisance rénales il est très élève, il suggère la présence du glucose ou des protéines

.OS molarité : Varie entre 500 a 1500 m OSM/Kg

.PH : Varie entre 4,5 a 8 avec une moyenne de 6

.Protéinurie : La protéinurie normale ne dépasse pas 100 a 120 mg/j

.Pigments sanguins : Fragments d'hb, myoglobine

.Corps cétoniques : Acétone, acide aceto acétique et beta hydrox butyrique

2.8.3. Examen Microscopique Direct(Sédiment)

2.8.3.1. : Leucocytes

Dans le sédiment, les urines peuvent contenir 0-3 leucocytes par mm3 d'une façon normale. Leur présence en grande quantité dans le sédiment est pathologique. Quand ils sont abondants , ils ont une signification clinique identique a celle d'une «  PYURIE MACROSCOPIQUE » C'est a dire la présence d'un processus inflammatoire qui suppure dans le rein ou les voies urinaires. Néanmoins, la présence de quelques leucocytes inaltérés dans le sédiment, en particulier chez la femme doit être considère comme normale.

D'autre part, si en plus de leucocytes il existe des hématies de même quantité dans le sang, on parle de simple hématurie.

Les leucocytes sont retrouves dans :

-Toutes les infections rénales : Pyélite, Pyélonéphrite, Hydronephrose,Lithiase, Néoplasie infectée

-Les cystites, les prostatites, les urétrites,....

-Les néphropathies «  médicales » : Glomérule-néphrite en phase aigue ou au cours d'une nouvelle poussée. la différence des pyélonéphrites et des néphropathies avec pus, il s'agit ici de leucocytaire plus que de pyurie car les leucocytes dégénérées, ou pyocytes, sont généralement absents et en plus, leur nombre est beaucoup plus direct. Dans certaines pyélonéphrites surtout de l'enfance, la leucocytaire est indiscernable de la véritable leucocyturie nephretique.

Le rapport leucocytes/albumines est toujours plus élève dans les infections urologiques. Il existe aussi une leucocyturie stérile dans la néphropathie toxique a la phenacetine ou dans une infection urinaire «  Jugulée par un traitement antibiotique »

2.8.3.2. : Les Hématies= Les érythrocytes= Les Globules rouges

Ce type de cellules est absent dans les urines normales ou en très petite quantité de 1 à 2 par champ. Les constations d'une plus grande proportion d'hématies constitue une «  MICROHEMATURIE » toujours pathologique, ayant valeur d'organicité, même si elle ne donne pas lieu a une hématurie clinique. L'origine de la cause de l'hémorragie peut être vasculaire, inflammatoire, vasomotrice, rénale, urinaire, de siège glomérulaire, tubulaire ou pyelique.

Les processus capables de produire une micro-hématurie sont identiques a ceux qui provoquent de franches hématuries.

L'origine glomérulaire de l'hématurie peut être affirmée si elle coexiste avec une protéinurie notable, une cylindrurie et des érythrocytes falciformes. La micro hématurie isolée et asymptomatique chez les enfants peut être en relation avec des dépôts mesangiaux d'IGA, survenant au cours de la phase précoce d'une glomérulonéphrite focale mesangio-capillaire ou d'une néphropathie membraneuse. Dans d'autres cas, elle correspond au syndrome d'Alport.

L'hématurie qui accompagne un sédiment riche en oxalates n'a pas de signification clinique. Chez la femme qui a ses règles, l'hématurie n'a pas de valeur que dans les urines recueillis par sonde.

2.8.3.3. : LES CELLULES EPITHELIALES

En général, elles ont peu d'intérêt clinique : On en observe quelques unes dans le sédiment urinaire des personnes normales. Quand elles sont abondantes et proviennent des tubules rénaux, elles évoquent une néphropathie parenchymateuse. On observe des fragments de colonie de cellules dégénérées ou avec inclusions. Les cellules du bassinet rénal ou de la vessie apparaissent dans les pyélites et les cystopyelites intenses. Dans les tumeurs urétrales, rénales et prostatiques existent des accumulations de cellules atypiques avec noyaux hyper chromiques, contenant un nucléole grand ou multiple.

2.8.3.4. : LES CYLINDRES

La présence de cylindres évoque une néphropathie diffuse « médicale » et non une affection urologique, bien qu'une pyélite ascendante avec affection parenchymateuse entraine aussi une cylindurie

-Les cylindres hyalins : Ont en général la même signification que l'albuminurie et apparaissent en petite quantité

-Les cylindres granuleux : Sont toujours pathologiques de même que les cylindres épithéliaux qui témoignent d'une dégénérescence cellulaire ; ils sont le reflet d'une desquamation par lésion tubulaire au cours des néphropathies parenchymateuse aigues comme la Glomérulonéphrite nécrotique. On peut également rencontrer ces cylindres en abondance chez les diabétiques avec acidocétoses grave.

-Les cylindres hématiques : Apparaissent dans les hématies parenchymateuses rénales ont une signification identique, ils correspondent généralement a une lésion glomérulaire .Leur présence permet dans les cas douteux, d'exclure une hématurie d'origine sub-rénale «  hématurie urologique ».Les cylindres apparaissent aussi dans les glomérule-néphrites aigues, occasionnellement chroniques.

-Les cylindres hémoglobiniques : Apparaissent typiquement dans les hémoglobinuries ; parfois ils accompagnent les cylindres hématiques et granuleux au cours des glomérulonéphrites aigues.

-Les cylindres leucocytaires : Apparaissent de façon caractéristique dans les pyélonéphrites et ont une grande valeur diagnostique

-Les cylindres Leucocytaires : Apparaissent de façon caractéristique dans les pyélonéphrites et ont une grande valeur diagnostique.

-Les cylindres Cireux : Sont de pronostic mauvais car ils correspondent a des dégénérescences tubulaires profondes et avancées ; on les trouve dans les néphropathies chroniques graves avec insuffisance rénale, les amyloses, les dermatomyosites, le lupus érythémateux. Leur largeur apporte la preuve qu'ils proviennent des tubes collecteurs ou des tubes dilate par obstruction intra-rénale.

-Les cylindroïdes, ne sont pas d'origine rénale mais proviennent des voies urinaires. Ils apparaissent au cours des infections urologiques et a la phase de guérison des glomérulonéphrite aigues.

2.8.3.5. : Les cristaux

La présence de cristaux dans le sédiment, même s'ils sont abondants, ne témoigne pas d'une augmentation de l'élimination mais uniquement de la précipitation de la substance éliminée. Celle-ci dépend de la concentration de la réaction acide ou alcaline des urines ainsi que du manque de colloïdes protecteurs. L'existence de cristaux ou de dépôts inorganiques, amorphes, dans un sédiment urinaire peut correspondre à une lithiase rénale concomitante mais elle n'a pas de valeur diagnostique.

Il existe des :

-Cristaux d'urates : présents dans la GOUTTE ou HYPERURICEMIE.ils apportent, a cote des signes cliniques, un élément de diagnostique fondamental. Dans ce cas l'urine est généralement une précipitation de cristaux dans l'urine des maladies leucémiques ou polycytemiques.

-Leucine et Tyrosines : Ces cristaux apparaissent au cours de l'insuffisance hépatique grave

-Cystine : Ces cristaux surviennent chez les malades ayant une cystinose ou une cystinurie, généralement dans le syndrome de FANCONI ou ils s'accompagnent de glycosurie et d'autres aminoaciduriques.

-Oxalates : Ils précipitent dans les urines acides. Leur origine peut être exogène ou provenir d'une oxalaturie.

-Phosphates : Dans les urines alcalines, il s'agit de phosphate calcique ou phosphate ammoniac magnésique qui apparait par fermentation ammoniacale de l'urée en dehors de l'organisme , ou même a l'intérieur de la vessie, chez les patients a l'urine infectée.

2.8.3.6. : LES GERMES

Une bactériurie se rencontre par simple élimination rénale des germes dans les septicémies et les infections avec bactériémie, ou correspondre a une infection locale du rein ou des voies urinaires.

2.8.3.6.1. E. Coli

C'est le germe le plus fréquent dans l'urine même chez les sujets normaux. La valeur pathologique est significative s'ils sont très abondants.IL traduit une infection Colibacillaire, mais en cas de pyurie franche, il indique l'existence d'une infection urinaire comme une pyélonéphrite, cystopyelites, cystite,....

Cette infection peut se traduire au cours du Syndrome de HEITZ-BOYER, mais il convient de rechercher les facteurs locaux prédisposant comme une stase, lithiase, hydronéphrose, un traumatisme ou un reflux vesico urétéral.

2.8.3.6.2. PROTEUS

Ce nom provient du polymorphisme de ces germes. On les rencontre surtout dans les infections urinaires chroniques. Leur multi résistance aux antibiotiques explique la fréquence de plus en plus grande des proteus comme germe d'infection secondaire dans une cystite ou dans une pyélonéphrite.

En culture ,ils envahissent le milieu par ondes successives .Le diagnostic n'est que bactériologique, réalisé sur un prélèvement aseptique des urines.

2.8.3.6.3. KLEBSIELLA-ENTEROBACTER-SERRATIA

Ces germes sont au premier plan de la pathologie hospitalière d'opportunité : Hospitalisme infectieux. Ils sont responsables d'infections urinaires tenaces, très fréquents dans les services d'urologie, souvent secondaires au traitement antibiotique, réalisant une substitution de flore. Elles sont plus volontiers des infections du bas appareil, bien tolérées et dont le pronostic immédiat pour la fonction rénale est moins préoccupant qu'en cas de pyélonéphrite vraie.

Le diagnostic bactériologique est base sur un prélèvement aseptique des urines ., isolées au laboratoire.

2.8.3.6.4. LES COQUES GRAM POSITIF

Ce sont les staphylocoques dont le germe redoute est S.aureus, les autres étant S. epidermidis et S.Saprophiticus.Il y a aussi les entérocoques et les streptocoques. Ces germes sont très rarement isolés dans les infections urinaires ; on les trouve dans certaines circonstances (Inoculation massive à l' occasion de traumatisme, cathétérisme, et chez les sujets réceptifs, immunodéprimés, ou porteurs de prothèses artificielles. Ces bactéries peuvent avoir alors une pathogenecite évidente et provoquer de façon opportuniste des infections urinaires qui sont en général résistantes aux antibiotiques.

2.8.3.6.5. PARASITES

On peut rencontrer trichomonas vaginales, schistosome haematobium, et rarement les filaires de Bancroft.

2.8.4. COLORATION DE GRAM

Elle est réalisée sur le culot de centrifugation fixe et colore sur une lame.

METHODE

1. Fixer le Frottis confectionne a la chaleur de la flamme du bec bunsen

2. Couvrir le frottis de solution de Violet de Gentiane (Cristal Violet) pendant une Minute(1),

3. Laver a l'eau

4. Recouvrir le frottis avec le Lugol pendant une minute(1)

5 .Laver a l'eau

6. Décolorer a l'alcool a 95% pendant 30 seconds

7. Laver a l'eau

8. Recouvrir le frottis de Fuchsine pendant une minute(1),

9. Laver abondamment a l'eau,

10. Egoutter,

11. Sécher

12. Examiner au microscope a l'objectif à immersion.

Les bactéries a Gram négative sont colores en rose. Les bactéries a gram Positif sont colorées en violet.

La coloration de Gram détermine le choix des milieux de culture et d'identification .La préparation et l'examen d'un frottis colore au Gram est une partie nécessaire du traitement au laboratoire.

A l'aide de cette coloration, on détecté la présence ou l'absence des bactéries, les polynucléaires et les cellules de l'épithélium malpighien. On dit que la présence d'une ou plusieurs cellules bactériennes par champ implique en général la présence 10⁵ bactéries /ml.

L'absence de leucocytes et de bactéries dans un frottis colore au Gram prépare a partir d'un prélèvement d'urine comme décrit précédemment, est une bonne indication d'urine non infectée. Normalement un prélèvement négatif a l'examen du frottis Gram n'a pas besoin d'être mis en culture ; un autre test de dépistage simple et efficace est la bandelette réactive pour tester l'estérase leucocytaire.

2.9. EXAMEN A LA BANDELETTE URINAIRE

La bandelette urinaire permet de rechercher dans les urines les nitrites, les leucocytes, les protéines, le glucose, les hématies,....qui s'y trouvent.

Pour notre étude, nous nous intéressons surtout aux :

-Leucocytes

-Hématies

-Protéines

-Nitrites

-Ph

-Densité

Si tous ces résultats sont négatifs, la probabilité d'une infection urinaire est très faible. L a bandelette peut se définir comme un support plastique rigide sur lequel sont fixées les plages réactives distinctes. Elles sont a usage unique et ne nécessitent pas d'autres matériels particuliers, ce qui montre qu'elles peuvent être utilisées non seulement par les laborantins qualifies mais aussi par les médecins ou même les infirmiers.

Son principe est la détection dans les urines des substances dont la présence est pathologique. La présence se révèle par une modification de la couleur de la plage réactive correspondant a ce paramètre.

L'interprétation des résultats est basée sur le changement de couleur par comparaison avec celle donnée par le fabricant.

2.9.1. LEUCOCYTES

En général l'urine normale peut comporter 5-10 GB/mm3 non altères, Un résultat supérieur a trace ( 10-15 GB) est significatif dans le diagnostic des infections urinaires. Ce test détecté la présence d'estérase leucocytaire. Enzyme contenue dans les polynucléaires, normalement absente dans l'urine.

Les bactéries, les levures, les trichomonas, les érythrocytes,.... ne réagissent pas avec cette enzyme. Le formaldéhyde et les médicaments contenant de l'Imipenème, meropeneme, l'acide clavulanique, peuvent conduire a des résultats faussement positives.

2.9.2 .NITRITES

Le test repose sur le principe de la réaction de Griess, spécifique des nitrites.

Elle est basée sur la transformation de nitrates en nitrites par les bactéries présentant une nitrate réductase, qui sont souvent des entérobactéries. Si le test est positif, la zone correspondante doit se colorer en rose. Le test peut être faussement positif par un apport alimentaire important en nitrates. Inversement dans l'échantillon, En pratique, un séjour prolonge de l'urine dans la vessie est une condition pour atteindre un pourcentage de détection élève.

La coloration rose a rouge de la zone réactive indique une bactériurie significative avec une limite de détection de 0,5 mg/l soit 11 micro mollL.

2.9.3. PROTEINES

Ici le test est base sur le principe de l'erreur des protéines de l'indicateur de PH. Les zones réactives indicateur colore tamponnée a Ph acide est en jaune l'absence de protéines.

A ce même Ph et en présence de protéines, elle prend une teinte verte.IL est particulièrement sensible a l'albumine avec une limite de détection de 60 mg/L. La zone correspondante se colore en vert en présence de protéines. On peut avoir des faux positifs en cas d'urine trop alcaline ou trop concentrée ou si elle contient des désinfectants.

-Physiopathologie de la protéinurie

Le glomérule est une microcirculation capillaire caractérisée par une pression capillaire moyenne assez élevée. Le filtration est d'environ 180l/J , soit 120 ml/Min sur le plan fonctionnel et anatomique.

La protéinurie peut être :

-Physiologique : Elle est de 40-80 mg/j avec une valeur inferieur haute a 150 mg/24h. S'elle est compose de moins de 10 mg/ j d'albumine vraie, 30 a 50 mg de muco protéines vraies et 20 mg d'immunoglobulines et d'autres protéines de petit poids moléculaire.

Pathologique : La barrière est altérée et on aura une quantité importante de protéines, supérieures a 150 mg/j, ayant plusieurs mécanismes et significations.

1. Protéines de Surcharge (faible poids moléculaire)

2. Protéines tubulaires (faible abondance)

3. Protéines d'hyperperméabilité (Perte du revêtement)

4. Protéines hémodynamiques (transitoire)

Ainsi le virage d'un indicateur colore ( bleu de bromophenol) a Ph constant aura un intérêt limite car il ne permet qu'une estimation semi quantitative de la concentration d'albumine dans l'urine. On peut rencontrer quelque faux positifs en cas de :

-Bandelette anciennes

-Urines très alcaline (germe a urease positive

-Détergents d'ammonium

Les tiges doivent être conservées dans un flacon hermétiquement ferme a l'abri de la lumière et de la chaleur. L'urine doit être fraiche sans détergent et il faudrait recourir au dosage pondéral en cas de positivité. Le rouge de Pyrogallol qui détecte 70 mg/L avec une réactivité de l'ordre de 100% pour l'albumine et l'hémoglobine,75% pour les globulines et les chaines légères.

Il existe des protéinuries intermittentes, qui semblent plutôt liées a des modifications de l'hémodynamique rénale qu'a une atteinte organique rénale.

Les protéinuries permanentes, sont dues a des nephropathies.L'association d'une protéinurie modérée ou faible avec une hématurie macroscopique évoque aussi une néphropathie glomérulaire.

2.9.4. HEMATIES

L'hémoglobine et le myoglobine catalysent l'oxydation de l'indicateur par hydro peroxyde organique contenu dans la zone réactive. L'HB, les GR lysées et la myoglobine sont mis en évidence par une coloration verte homogène de la zone réactive avec une limitée de détection de l'HB correspondant a 10 GR/ml. En général, l'hématurie directement visible est macroscopique et si invisible, on parle d'hématurie microscopique.

HEMATURIE MACROSCOPIQUE : Si un débit de 300,000 éléments/min. Elle est suspecte devant la présence d'une urine rouge ou brune. 1 ml de sang par L suffit pour induire une modification visible de la couleur de l'urine.

L'hématurie est confirmée si la coloration rouge est observée uniquement dans le sédiment urinaire avec un surnageant clair. La coloration brunâtre « Coca cola » de l'urine suggère la combinaison d'un temps de transit prolonge a travers le néphron et d'un Ph urinaire acide, aboutissant a la formation de la méthémoglobine.

L'HEMATURIE MICROSCOPIQUE : Si un débit de 10,000 éléments/min, la normale étant inferieur a 5,000/min. Les bandelettes sont très sensibles puisqu'elles sont capables de détecter 1 a 2 GR/mm3. Une bandelette peut avoir de faux positifs a la recherche des érythrocytes, par contre les faux négatifs sont exceptionnels, si bien que la bandelette urinaire négative pour l'hématurie permet d'exclure quasi formellement toute hématurie anormale.

La fausse hématurie, est possible en cas de règles ou d'hémorroïdes

L'hématurie peut être d'origine :

-Surrénale : Hémorroïde urétrale

-Rénale : Néphropathie, tuberculose rénale

-Extra rénale  : L'appendicite, congestion passive rénale...

-Idiopathique : Varices, angiomes papillaires...

2.9.5. PH Urinaire

Normalement l'urine passe d'un PH acide a un PH alcalin en fonction du regime alimentaire ( ph 4,5-8)

Urine Acide : Régime carne, absorption d'acides, infections a Colibacilles, dans les acidoses métaboliques, lors d'un traitement acidifiant, dans les diarrhées graves,....

Urine Alcaline : Régime végétalien, absorption d'alcalins, infection a Proteus et pseudomonas, acidose tubulaire, alcalose respiratoire...

Le test du PH est base sur l'indicateur double du PH ou le «  Bromothymol bleu » et «  methyle red » donne des couleurs qu'on peut distinguer, de Ph variant entre 5-9.

2.9.6 .POIDS SPECIFIQUE

Varie entre 1.003-1.030.L'urine nocturne dépasse 1.018 sinon une insuffisance rénale doit être suspectée. Une émission permanente d'urine de poids spécifique faible est le signe de l'insuffisance rénale.

Rendement du Test par bandelettes : Le test de dépistage doit être fiable, acceptable économiquement, ce qui fait que la décision d'appliquer une méthode de dépistage systématique a un sous groupe ou un ensemble de la population dépend de l'évaluation du rapport cout bénéfice attendu des dépistages.

A.SENSIBILITE : Aptitude a déceler la maladie chez un sujet réellement atteint

B.SPECIFICITE : Aptitude a donner des résultats négatifs pour les sujets indemnes. L'examen de confirmation permet de préciser la specificite.Un examen de dépistage doit permettre , lorsqu'il est négatif, d'exclure les patients indemnes( absence de faux négatifs).

Pratiquement, une spécificité absolue se fait souvent au détriment d'un léger excès de sensibilité (Faux positifs).

La bandelette s'inscrit dans le cadre de ces examens en permettant le dépistage a grande échelle d'une atteinte rénale en raison de sa sensibilité, cout et simplicité. L'utilisateur n'accorde pas toujours la rigueur nécessaire a une manipulation apparemment banale.

2.10. MISE EN CULTURE DES URINES

L'ensemencement n'a lieu que si une réaction cellulaire a été notée lors de l'étude cytologique, ou si des germes sont observes lors de l'examen du frottis colore.

Une évaluation quantitative de la bactériurie est effectuée âpres l'ensemencement d'urine. On fait l'incubation 18-24 h a l'étuve et les colonies sont denombrees.IL est admis de considérer que la majorité des « contaminations » comporte moins de 10,000 bactéries/Ml et que 95% des infections urinaires entrainent des bactériuries supérieures a 100,000 /ml. Les 5% restants se manifestent par moins de 100,000 bactéries/Ml. Les germes isoles subissent ensuite une identification et leur sensibilité aux antibiotiques est déterminée.

La plupart des infections sont Mono microbiennes, mais l'existence de deux germes peut être trouvée.

On pense a une infection tubulaire devant une réaction cytologique sans bactériurie. Certains experts estiment qu'un nombre de 10 ⁴ bactéries/mL ou même plus faible suffit à indiquer une infection. Selon cette rubrique, on aura 3 catégories :

CATEGORIE 1 : Inferieur a 10 ⁴ bactéries /ml ; peut suggérer l'absence probable d'une infection des voies urinaires, sauf si l'urine est directement prélève dans la vessie par ponction sus pubienne ou par cystoscopie.

CATEGORIE 2 : Entre 104 et 105 bactéries/ml. Si le sujet est asymptomatique, demander un second prélèvement.

CATEGORIE 3 : Supérieur a 105 bactéries/ML. Ces numérations sont fortement indicatrices d'une infection des voies urinaires.

2.11. NOTION DE TRAITEMENT

Apres l'identification du germe, on doit faire l'étude de sa sensibilité sur les colonies bien isolées.

1. L'infection commune aigue de type Cystite oriente la thérapie vers la prescription d'un antimicrobien urinaire spécifique

2. L'existence d'une pyélonéphrite nécessite le prolongement du traitement pendant longtemps

3. En cas de bactériémie ayant pour point de départ une infection urinaire, une antibiothérapie bactéricides a large spectre est habituellement nécessaire.

4. La prescription de boissons abondantes est recommandée.