Les aspects médico-légaux de l'injection intramusculaire: a propos de quatre affaires judiciaires

anaphylactique à la pénicilline.

Les faits :

Mr MC, non connu allergique à la pénicilline, consulte dans un hôpital régional pour une symptomatologie grippale. Un traitement à base de pénicilline injectable lui est prescrit par le médecin traitant. Environ trente minutes après l'injection intramusculaire faite par l'infirmier, le patient développe un choc anaphylactique et décède. L'autopsie médico-légale n'a pas révélé de pathologie organique pouvant expliquer la mort.

Les jugements :

v' En 1^ère instance :

Les héritiers de MC ont porté plainte contre le médecin et le MSP.

Le 23/10/93, le tribunal de 1^ère instance retient la responsabilité de l'hôpital public sur la base de l'art 84 du COC, et accorde aux héritiers : 3000D de préjudice moral pour l'épouse et 1500D de préjudice moral pour chacun des 7 enfants.

v' En appel :

Le chef du contentieux de l'Etat en personne de MSP, fait appel le 12 mai 1995 auprès du Tribunal Administratif, précisant que :

· Toutes les mesures d'urgences ont été prises par le personnel médical pour réanimer la victime.

· Le choc anaphylactique est un accident qui ne peut pas être prévenu par des tests préliminaires d'allergie puisque ces derniers sont euxmêmes dangereux, excluant ainsi toute responsabilité de la part de l'hôpital public.

En octobre 1996, le Tribunal Administratif, après avoir rejeté tout fondement sur le COC, applique le DB de 1888, et décide ce qui suit :

« L'hôpital public doit apporter une preuve démontrant que tous les soins urgents ont été effectués pour sauver le patient. L'administration n'ayant pas apporté cette preuve, la responsabilité de l'Etat est retenue... »

Le Tribunal Administratif retient ainsi une faute de service, par défaut d'avoir prodigué des soins urgents nécessaires.

Cette partie est consacrée à la discussion des affaires (résultats de recherche), avec leurs aspects, en mettant l'accent sur les causes probables des complications à l'origine des plaintes.

En effet, toute affaire est attachée à un manque à l'obligation de l'infirmier, ce manque touche par obligation une étape de la réalisation de l'acte (IM).

Dans toutes les affaires, une condamnation pour un manquement aux obligations, lors de l'injection IM, a été retenue par le tribunal. Les phases où ce manquement auraient eu lieu peuvent être résumées en une :

Mauvaise préparation psychologique d'un enfant à l'injection IM. Faute d'asepsie

Erreur médicamenteuse

Méconnaissance de propriété du produit à injecter

Faute de repérage de quadrant d'injection

Faute de surveillance

Cette partie se devise en deux sous-parties : la première comprend l'aspect médical du

manquement commis dans les quatre affaires, l'autre traite le volet légal.

I. L'aspect médical :

1. Mauvaise préparation psychologique d'un enfant à

l'acte :

A. La relation soignant-soigné :

La relation soignant-soigné, se simplifie dans la notion d'interaction entre deux personnes se trouvant dans une situation de soins chaque fois renouvelée pour ce qu'elle offre d'inconnu, de complexe et d'imprévisibilité. Elle est le fondement de la prise en charge globale du patient.

La relation induit une notion de rencontre. Elle se fait dans le cadre institutionnel étranger au soigné, mais qui pour le soignant est son lieu de travail dans lequel il possède ses propres repères

La relation soignant-soigné ne peut avoir lieu que si le soignant prend en compte la dimension d'accueil du patient, et pas seulement l'aspect technique du soin. Elle ne peut avoir lieu sans cette rencontre entre les deux. [2]

B. Particularités de relation du soignant avec un enfant :

Pour l'enfant, cette relation est très particulière et nécessite une prise en charge d'ordre psychologique.

En effet à la recherche de la différence entre la relation en pédiatrie et dans les autres services, une question est posée à 32 infirmiers exerçant dans des services de pédiatrie, dans le cadre d'un mémoire de fin d'étude infirmier de Fraj Ben Slama: « en quoi la relation en pédiatrie est-elle différente des autre services ? »

L'enquête a conclu à une relation en pédiatrie différente des autres services pour des multiples raisons :

o L'enfant ne comprend pas toujours l'utilité des soins.

o Il faut longuement expliquer, rassurer et prendre en compte la douleur de l'enfant.

o La relation est plus maternante, demande plus de temps et elle est plus innocente.

o L'enfant est plus ouvert, plus spontané, insoucieux et tendre. [2]

Pour ces raisons un apprentissage de comportement de l'enfant, ses conduites et ses réactions doit être exigé chez le soignant.

En effet, il faut faire comprendre à l'enfant que les soins sont une nécessité afin d'éviter les conduites agressives et les agitations, réactions fréquentes chez l'enfant à l'âge jeune, devant ce qui est inconnu, spécialement que l'étude de Fraj Ben Slama a prouvé que les éléments qui font obstacle à la relation soignant-soigné sont dus en grande partie, à la peur des enfants devant la présence des personnes étrangères, les soins douloureux et répétés, et principalement, l'agressivité des gestes des soins et parfois des soignants eux-mêmes.

Loin d'être un exécuteur des actes techniques, l'infirmier doit posséder d'autres qualités tel que le pouvoir de communication afin de réaliser ses actes sans complications surtout si les soins sont destinés à un enfant.

Avant tout soin proposé à l'enfant, il faut bien communiquer avec lui, lui expliquer, selon ses capacités à comprendre (adapter notre langage à son vocabulaire, ses connaissances, son âge car l'enfant a peur de langage étrangère), puisque il est bien connu que « la communication est la première étape à aborder avec un enfant pour instaurer la confiance » Fraj Ben Slama(2008).

De ce fait, le rôle du soignant qui se met en relation avec l'enfant est multiple :

> L'accueil : c'est accepter l'autre avec ce qu'il a de spécifique, de particulier, d'unique. C'est savoir l'accompagner dans son parcours. Ce n'est pas un don, c'est une compétence professionnelle.

> Concilier les soins techniques et relationnels : instaurer un climat de confiance avec l'enfant et se faire des parents, des partenaires de soins.

> Reconnaitre l'enfant : en tant que sujet et non pas en tant qu'objet de soins.

> Satisfaire le besoin de communiquer : de l'enfant quelque soit son âge ou ses capacités de compréhension. [2]

Or, malgré que cette relation semble être établie dans notre quatrième affaire, l'enfant était très agité, et cette agitation serait due à une mauvaise préparation psychologique de l'enfant à l'acte de soins. La crainte des douleurs de l'injection n'est pas le seul facteur puisque l'enfant a eu des injections précédentes.

2. Faute d'asepsie :

Tout acte réalisé dans le but d'améliorer l'état de santé du patient nécessite une préoccupation de l'exécutant de cette technique dans le but de ne plus mettre la santé du patient en danger.

L'asepsie rigoureuse est une condition à respecter dans la réalisation de toute technique particulièrement les actes qui comportent une effraction cutanée, porte d'entrée pour les germes opportunistes (cathéter, prise des prélèvements sanguins, toute sorte d'injection).

La survenue d'un abcès après une injection en IM, soulève souvent la question du manque du respect des règles d'asepsie au cours de la réalisation de l'injection.

Cependant, le mémoire de fin d'étude de Mdaini Monia, concernant l'évaluation des compétences et des connaissances des paramédicaux au sujet de la pratique de l'injection en IM, avait conclu à une négligence des règles d'asepsie : 100% des soignants (16 paramédicaux), n'enlèvent pas les bracelets, les bijoux, les bagues qui peuvent Etre un moyen de transmission des infections ; 75% négligent la protection de la seringue ; 62.5% des soignants ne se lavent pas les mains d'une façon hygiénique. Il n'ya pas de respect des règles d'asepsie au cours de la manipulation du matériel stérile dans 100% des cas. La désinfection de site de l'injection n'est pas faite convenablement dans 68.75% des cas.

La négligence des précautions d'asepsie, fait preuve d'exposition des patients à des risques septiques.

L'abcès qui se définie comme étant une collection purulente contenue dans une cavité néoformée. L'abcès infectieux doit Etre suspecté devant :

La présence de pus lors de l'évacuation spontanée.

Ou la présence d'une collection fluctuante à la palpation avec au moyen un ou deux signes d'inflammation localisée (érythème, douleur ou chaleur au toucher du site d'injection).

L'abcès infectieux peut apparaitre au bout d'une semaine ou plus. Il peut Etre provoqué par : Utilisation d'une aiguille ou d'une seringue non stérile.

Une mauvaise technique d'injection.

L'injection en dehors du muscle. [16]

Il faut se rappeler toujours que, le praticien est appelé à réaliser ses actes dans les conditions d'une asepsie rigoureuse, durant la préparation, la manipulation du matériels utilisés, et au cours de l'administration médicamenteuse pour garantir la sécurité du patient contre les germes ambiants.

Chaque fois qu'un abcès septique survient dans les suites d'une injection IM, l'hypothèse d'une faute septique est fortement suspectée.

3. Méconnaissance des propriétés du Produit à injecter:

A l'évidence, toute conséquence, qui suit une injection médicamenteuse n'est pas forcement due à une faute infirmière mais peut Etre due à une réaction physique à la substance injectée,

ou parfois à une mauvaise résorption du médicament surtout s'il s'agit de plusieurs injections faites au même site.

Le produit injecté joue alors un rôle primordial dans l'apparition des problèmes suite à son introduction dans le corps du patient.

Le médicament est un produit très complexe, longuement étudié avant d'être mis sur le marché : malgré cela il n'en demeure pas moins que ce médicament prouve parfois des effets indésirables notables. [3]

o Produit et abcès stérile :

L'abcès au site d'injection est une collection d'une substance localisée au niveau du tissu mou du site d'injection. Il a des étiologies infectieuses.

Or, l'abcès stérile (ou amicrobien) de type inflammatoire est une réaction d'hypersensibilité retardée provoquée par un ou plusieurs ingrédients de produit injecté, ce qui peut probablement expliquer la survenue d'un abcès dans la 1^ère affaire (injection du KENACORT).

En effet, pour désigner un abcès stérile on doit connaitre qu'il se caractérise par l'absence d'étiologie infectieuse lors d'un prélèvement bactériologique de la substance aspiré du site d'injection. L'abcès stérile typique n'est pas accompagné de fièvre ou d'adénopathies régionales.

Dans le cas ou le prélèvement n'a pas été fait, l'abcès stérile doit être suspecté devant : L'absence de pus lors de l'évacuation spontanée ou après un drainage chirurgical.

La présence d'une collection fluctuante à la palpation avec l'absence ou la présence d'au moins un signe d'inflammation localisée au site d'injection. L'absence d'amélioration provoquée par un traitement antibiotique. [16]

o Produit et paralysie sciatique :

Le produit injecté peut également jouer un rôle dans la survenue d'une paralysie sciatique.

Les atteintes tardives de nerf sciatique sont attribuables au temps mis par le produit pour atteindre le nerf. Dans ce cas, le site d'injection est supposé être plus éloigné du nerf. Barennes et al. Ont rapporté que 27% des patients ont eu une symptomatologie immédiate. Pour Gentili et al, les lésions nerveuses, constatées environ 30 minutes après l'injection, sont imputables à la toxicité du produit injecté. Certes, la variabilité entre les délais observés et rapportés dans la littérature pourrait également s'expliquer par l'attentisme varié des sujets atteints à relater ces signes dès leur apparition. [7]

Donc les paralysies suites à l'injection peuvent être dues à une faute de reperage du site d'injection, mais peuvent aussi être dues au medicament s'il presente une toxicite tissulaire importante.

4. Erreur médicamenteuse:

Les erreurs medicamenteuses sont malheureusement assez frequentes. Elles sont definies en tant qu'un fait, une situation, un ecart à un standard de pratique. Elles sont susceptibles de provoquer un dommage ou un evènement indesirable medicamenteux chez le patient. Ces erreurs peuvent être de nature à engager la responsabilite du soignant. Le risque zero, malgre

les precautions qui peuvent être mises en oeuvre, n'existe pas. [9]

En effet, l'utilisation des medicaments comporte toujours un risque iatrogène qui peut relever d'erreurs de prescription, de preparation et reconstitution ou d'administration. C'est un problème de sante publique que medecins, pharmaciens et soignants doivent prendre en compte et tenter d'attenuer au maximum les risques.

Le memoire de Mdaini Monia, cite precedemment avait montre que 75% des infirmiers questionnes ne verifient pas la date de peremption du medicament, du serum et des seringues, ce qui expose d'avantage les patients à developper des infections au site de l'injection et ça peut expliquer le manquement à l'obligation dans la première affaire de notre travail.

D'après les recommandations de la SFAR sous titre de « prevention des erreurs medicamenteuses», quelques resultats plus evidents sont annonces:

> Les erreurs relatives aux seringues et ampoules revèlent essentiellement dans 62% des cas d'une confusion de specialite et dans 11%, d'une erreur de concentration du medicament.

> Lors de confusion de specialites, l'erreur survient dans 55% des cas au moment de l'administration (erreur de seringue), et dans 45% pendant la reconstruction (erreur de specialite, erreur d'etiquetage). [9]

On note differents types d'erreurs qui peuvent être classes selon le moment de la realisation de l'intervention, de la prescription au suivi therapeutique.

Il peut s'agir de :

> Erreurs de preparation et de reconstitution :

q Dilution et reconstitution incorrectes (nature et volume du solvant), melange de produits incompatibles, utilisation d'un produit perime ou degrade.

q Erreur de preparation des seringues.

U Inattention à la concentration des médicaments.

U Préparation du traitement dont la dilution ou la reconstitution est incorrecte, c-

à-d la dilution du médicament de la voie injectable avec une quantité du solvant inférieur ou supérieur à la normale.

> Erreurs d'administration :

o Les erreurs de lecture et d'interprétation de l'étiquetage

o Les erreurs de lecture et d'interprétation de l'ordonnance.

o Les erreurs de manipulation.

> Erreurs de la technique d'administration : utilisation d'un matériel parfois non stérile.
Ces erreurs peuvent être à l'origine d'un abcès septique qui peut être une hypothèse à

soulever dans la première affaire.

> Erreurs de suivi thérapeutique :

o Le manque de temps. [8, 9]

o La méconnaissance des conditions de suivi thérapeutique

Le bon exemple de ce type d'erreur est retrouvé dans la 4^ème affaire où il ya eu un manque de surveillance après administration de pénicilline en IM, ce qui avait retardé la prise en charge du patient. Dans la même affaire, il faut ajouter la manque de prévision d'un plateau technique d'intervention en cas d'administration de médicament réputé allergène.

5. Faute de repérage du quadrant d'injection :

L'administration dans l'organisme des médicaments par voie intramusculaire, dans le quadrant supéro-externe de la fesse, est en principe inoffensive pour le nerf sciatique. Pourtant les injections intramusculaires sont incriminées dans la survenue des paralysies sciatiques.

Sur le plan anatomique, que l'injection soit faite dans la partie haute ou basse du quart supéro-externe de la fesse, elle ne constitue pas un risque de traumatisme du tronc sciatique. Pour induire la paralysie sciatique, il faudrait que l'injection soit faite dans la partie inférointerne de la fesse. La lésion nerveuse peut se découler de 3 mécanismes :

Le produit est injecté à l'intérieur même du nerf. Son action caustique agit directement sur les fibres nerveuses.

Le produit est injecté à proximité immédiate du nerf. Il se produit une neurapraxie (lésion nerveuse sans dégénérescence des fibres périphériques, responsable d'une paralysie transitoire), qui peut être prolongée par la constitution d'un névrome (les tumeurs constituées de cellules et de fibres nerveuses aussi que

les tumeurs qui se developpent dans un nerf), ou des brides fibreuses pouvant etranger les fibres nerveuses.

Il peut s'agir enfin d'une embolie de l'artère nourricière du nerf grand sciatique. Que l'injection soit de topographie incorrecte ou que la taille de l'aiguille et la profondeur de l'injection soient demesurees pour les fesses, le produit est porte au contact, sinon à l'interieur des faisceaux du nerf sciatique ou de ses troncs plexuels d'origine. [3]