8. EXAMEN PHYSIQUE
L'examen physique varie avec le temps suivant le début
de la maladie et selon la localisation de l'appendice,qui peut être
situé profondément dans le cul-de-sac pelvien , dans la fosse
iliaque droite en relation avec le péritoine ,le caecum et l'intestin
grêle, dans l'hypochondre droit (notamment pendant la grossesse) ou
même dans la fosse iliaque gauche(pancréatique aiguë,une
diverticule aiguë,une obstruction intestinale,un calcul urétral et
une pyélonéphrite) peuvent être des diagnostics
différentiel. (6)
Premièrement on doit inspecter le malade. Son attitude
figée évitant tout mouvement, la flexion antalgique de la cuisse
droite, la crispation douloureuse survenant au moindre changement de position
est évocatrice. On observe ensuite la paroi abdominale en demandant au
malade de respirer profondément, bien souvent surviendra un blocage
inspiration caractéristique ; enfin effort de taux entraînera
une brusque exacerbation des douleurs et l'on verra le malade appliquer les
deux mains sur la fosse iliaque droite.
Par la suite on fait la palpation et le toucher rectal
(5) :
Lors de la palpation, la main à plat explorera d'abord
le flanc gauche. Une douleur centro latéral est parfois
déclenchée. L'épigastre souvent siège initial des
douleurs spontanées est habituellement indolore, dans la fosse iliaque
droite, on notera une défense musculaire localisée que l'on
parviendra à vaincre avec patiente et douceur, ce qui permettra de
préciser le siège des douleurs maximales. La douleur
réveillée en toussant sera localisée à la fosse
iliaque droite au point classique de Mac Burney au milieu de la ligne ombilic
épine iliaque antero-superieur.(24)
Le toucher rectal doit être pratiqué
systématiquement. Il permettra souvent de mettre en évidence une
douleur latéralisée à droite, plus rarement, de percevoir
dans le cul-de-sac de Douglas un exsudat collecté dans le cas
déjà évolué. Le toucher vaginal chez la femme
vérifiera l'absence de pathologie génitale évidente (kyste
de l'ovaire, salpingite).
9. EXAMENS
PARACLINIQUES
Ø La numération formule sanguine montre souvent
une hyperleucocytose à polynucléaires égale ou
supérieure à 10000 ; parfois une leucopénie.
Ø La radiographie d'abdomen sans préparation
(ASP) peut montrer l'existence d'un coprolithe appendiculaire, un iléus
réflexe sur la dernière anse grêle, un défaut de
pneumatisation du caecum, un épanchement péritonéal.
Ø L'échographie abdominale indique un
épanchement intra abdominal et met en évidence une image en
« cocarde », douloureuse au passage de la sonde ou encore
une collection en fosse iliaque droite (20)
Ø Pas d'infections urinaires : Dans l'appendicite
retro-caecale, la douleur est plus postérieure, au dessus de la
crête iliaque droite, voire lombaire droite, il existe un psoitis.
L'appendicite pelvienne donne des signes atypiques : douleur
sus-pubienne, signes d'irritation vésicale ou rectale. Un tel tableau
clinique impose une intervention chirurgicale.
Ø Le scanner « appendiculaire »est
l'examen le plus performant pour lever le doute. Couplé à une
opacification colique par un lavement opaque,cet examen permet de faire le
diagnostic d'appendicite aiguë en montrant un appendice épaissi,non
opacifié,ou au contraire de l'infirmer en montrant un appendice normal
et éventuellement la cause des douleurs et donc éviter des
appendicectomies inutiles.(19)
Ø La coelioscopie avant la 20ème
semaine d'aménorhée permet d'ameliorer la prise en charge de
l'appendicite aiguë de la femme enceinte.
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