11. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
L'appendicite peut être confondue avec toutes les autres
causes de douleurs abdominales.
Il est préférable de surdiagnostiquer car le
retard diagnostic est associé à la perforation et à
l'augmentation de la morbidité et la mortalité. Les constatations
opératoires les plus fréquentes quand une appendicite aiguë
est diagnostiquée par erreur sont :
Ø Une adénite mésentérique :
On retrouve des antécédents de maladies respiratoires ou
digestives, la douleur est mal localisée, la fièvre est
élevée. Le diagnostic reste souvent porté à
l'intervention.
Ø Les infections des voies
urinaires (pyélonéphrite et autres) (8): Toute douleur
abdominale non étiquetée doit entraîner un examen
cytobactériologique des urines, voire une urographie intraveineuse.
Ø Une pneumonie droite peut entraîner une
défense abdominale, l'examen radiologique pulmonaire montrera une
opacité franche lobaire qui évitera une intervention.
Ø Un diverticule de Meckel peut stimuler une
appendicite, sa recherche systématique per-opératoire
s'impose.
Ø Chez la fillette en période
pré-pubertaire, il faut penser à une origine ovarienne des
douleurs abdominales et après un certain âge à un kyste de
corps jaune ou la rupture d'un follicule ovarien voire même à une
salpingite.
Ø L'hépatite virale : Le dosage des
transaminases est utile dans certains syndromes douloureux de l'enfant.
Selon HARRISSON une maladie inflammatoire pelvienne, une
rupture de la grossesse extra utérine, une cholécystite
aiguë, un ulcère perforé, une pancréatique
aiguë, une obstruction intestinale, un calcul urétral peuvent
être des diagnostics différentiels.
Enfin, certaines maladies peuvent entraîner des douleurs
abdominales : purpura rhumatoïde, gastro-entérites, tumeurs
abdominales, épilepsie abdominale.
12. TRAITEMENT DE L'APPENDICITE
Le traitement de l'appendicite aiguë est chirurgical.
L'indication opératoire est portée sur des arguments cliniques et
biologiques, telle qu'une douleur provoquée de la fosse iliaque droite
associée à une fièvre et une hyperleucocytose. Dans les
cas douteux, le scanner « appendiculaire » peut aider
au diagnostic. Dans l'appendicectomie classique l'intervention se fait sous
anesthésie générale associé à un myorelaxant
et le malade doit être placé en décubitus dorsal.
(8)L'intervention consiste en une appendicectomie qui peut être faite par
une incision de Mac Burney dans la fosse iliaque droite, ou par une voie
d'abord laparoscopique. Cette dernière technique a l'avantage de
permettre une exploration de toute la cavité abdominale qui permet
parfois de redresser le diagnostic d'appendicite en montrant une autre cause du
syndrome douloureux, telle qu'une pathologie annexielle chez la femme. Une
antibioprophylaxie par metronidazole doit précéder l'acte
opératoire. Dans certaines situations, et en particulier en cas
d'abcès, une antibiothérapie post opératoire de courte
durée peut être justifiée. Un
« plastron » peut nécessiter un drainage premier de
la paroi abdominale, l'appendicectomie étant reportée quelques
semaines plus tard, à distance des phénomènes
inflammatoires pariétaux.
La précocité de l'intervention évite la
perforation et la péritonite. (3)
Les laxatifs irritants et les lavements sont à
éviter si l'on évoque une appendicite aiguë : Les
antibiotiques ne doivent pas être administrer quand le diagnostic est
probable, car ils ne ferraient que masquer la perforation. De plus
l'appendicectomie réalisée sous coelioscopie peut avoir certains
avantages par rapport à la technique à « ciel
ouvert »
La préparation pour l'intervention prend rarement plus
de 1 à 2 heures dans les phases précoces d'appendicite, mais peut
nécessiter 6 à 8heures en cas de sepsis sévère et
de déshydratation associés à une perforation tardive. La
seule circonstance dans laquelle l'opération n'est pas indiquée
est la pressante d'une masse palpable 3 à 5 jours après le
début des symptômes.
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