Les attitudes des parents face a la correction optique des enfants malvoyants

B. PHYSIOLOGIE DE LA VUE11(*)

L'image reçue sur la rétine est captée par des milliers d'éléments sensibles à la lumière : les cônes et les bâtonnets. Les premiers (cônes) fonctionnent à la lumière du jour ; ils permettent de distinguer les couleurs tandis que les derniers (bâtonnets) fonctionnent dans les faibles éclairages ; ils assurent la vision de la nuit.

Au centre de la rétine, là où se projette l'image du point que l'on fixe, se trouve une zone très riche en cônes : La MUCULA. C'est la macula qui permet de distinguer les fins détails et, cette capacité s'appelle l'acuité visuelle.

VISION BINOCULAIRE

Le cerveau reçoit une image provenant de chaque oeil passant par les nerfs optiques qui se joignent en formant le chiasma optique (en forme X). Du chiasma partent les bandelettes optiques, formées chacune des fibres venues de la rétine temporale homonyme et de la rétine nasale hétéronyme.

Ces deux images légèrement différentes se combinent en une seule image avec sensation du relief. Voilà qui permet de situer les objectifs en profondeurs. Cet effet n'est obtenu que si les deux yeux travaillent bien ensemble.

CHAPITRE DEUXIEME : LA REFRACTION, LES AMETROPIES ET LEURS TRAITEMENTS

A. LA REFRACTION^12(*)

Les rayons lumineux, au moment où ils pénètrent dans l'oeil, sont influencés dans leur marche. Ils rencontrent des surfaces de réfraction et des milieux réfringents dont l'ensemble constitue l'appareil dioptrique de l'oeil.

Les surfaces sont : la surface antérieure et la surface postérieure du cristallin.

Les milieux réfringents sont l'humeur aqueuse et le corps vitré.

La réfraction la plus considérable se produit au niveau de la surface antérieure de la cornée ; elle est de 45 degrés. Les réfractions additionnelles se réalisent sur les surfaces antérieures et postérieures du cristallin et aussi sur les surfaces qui séparent les zones de discontinuité à l'intérieur du cristallin, spécialement les surfaces du noyau. Le pouvoir total de l'oeil est de 58 °

L'oeil est un appareil dioptrique très compliqué. On a cherché à le schématiser en vue de la constitution de l'image rétinienne.

OEil réduit : C'est une surface sphérique idéale dont le rayon de courbure et de 5,73 mm, séparant deux milieux d'indice différent : 1 (air) et 1.336 (milieux réfringents de l'oeil). Cette surface est située à 1.3 mm derrière la surface antérieure de la cornée, c'est-à-dire dans la chambre antérieure.

· EMMETROPIE

L'oeil normal est dit emmétrope.

OEil emmétrope

Les rayons parallèles venus de l'infini se transforment au passage à travers l'objectif, en un faisceau convergent dont le sommet atteint exactement le plan de la rétine, il en résulte une image nette de l'objet.

Si l'oeil est emmétrope, un point lumineux lointain forme sur la rétine une image nette. Si l'oeil est hypermétrope ou myope, la rétine n'est plus impressionnée par un point net, mais par un cercle de diffusion trouble.

L'oeil humain à l'état du repos, peut être considéré comme un instrument d'optique et comparé à un appareil photographique. La coque sclérale représente la chambre noire ; l'objectif est représenté schématiquement surtout par la cornée et le cristallin la plaque sensible étant représentée par la rétine. Le foyer de l'objectif est situé sur la rétine.

A l'état statique, l'oeil se comporte comme un appareil dit «  à court foyer » dont la mise au point est assurée de façon constante pourvu que l'objet soit situé au-delà de 5 m. Une image petite et renversée se forme sur la rétine.

B. REFRACTION STATIQUE

Détermination de la réfraction

Pour déterminer l'état de la réfraction statique de l'oeil, nous disposons des méthodes qui nous permettent :

Les unes d'apprécier la longueur de l'axe antéropostérieur du globe (Skiascopie), les autres de déterminer la courbure de la cornée (ophtalmométrie).

On peut, à la rigueur, ne déterminer la réfraction à la skiascopie qu'après avoir examiné le fond d'oeil, parce que déjà l'ophtalmoscopie à l'image droite permet de déterminer approximativement la réfraction et même de diagnostiquer l'astigmatisme. Mais on doit toujours examiner la réfraction avant de mesurer l'acuité visuelle, pour éviter toute cause d'erreur.

C'est ainsi que dans les cas de cataracte au début si l'on n'examine pas la réfraction (d'ailleurs difficile à examiner), on risque d'attribuer à la cataracte seule la baisse de l'acuité visuelle qui peut relever pour un part d'une myopie.

On peut avoir déjà une impression sur l'état de la réfraction avant d'avoir recours à la skiascopie

Si le malade placé devant l'échelle d'acuité visuelle voit mal de loin et cherche à se rapprocher pour mieux voir, on peut soupçonner la myopie. S'il lit les caractères mais en faisant des erreurs, on peut soupçonner l'astigmatisme.

1. Détermination objective de la réfraction par la skiascopie

Principe :

La skiascopie est basée sur l'examen de la marche de l'ombre pupillaire. Nous savons que la lueur pupillaire examinée au miroir plan est uniforme. Cependant, si on imprime sur un miroir plan des mouvements de va et vient des quelques amplitudes, la pupille est alors envahie par une ombre qui entre par un bord, couvre progressivement toute l'aire pupillaire pour disparaître le bord opposé. Dans le retour à la position primitive du miroir le même phénomène se produit en sens inverse ; l'ombre semble regagner le bord pupillaire sur lequel est basée la skiascopie.

Les instruments nécessaires à la skiascopie sont :

· Miroir plan

· Règle à skiascopie.

2. Technique :

L'examen se fait dans une chambre noire.

La source lumineuse est placée un peu au dessous et en arrière de la tête du patient dont le visage est dans l'obscurité.

Il est bon de placer devant la lampe un écran percé d'une ouverture rectangulaire large de un centimètre, hauteur de quatre centimètre limitant la plage lumineuse. C'est mieux d'utiliser une lampe munie d'un diaphragme.

L'observateur se place en face du sujet, comme pour l'examen ophtalmoscopique, à distance d'un mètre, chaque oeil est étudié séparément.

On recommande au patient de regarder au loin, immédiatement au dessus de l'oreille droite de l'observateur si l'on examine s'oeil droit, au dessus de l'oreille gauche si l'on examine l'oeil gauche.

Il est mieux encore de faire regarder le malade droit devant soi, de façon à déterminer la réfraction sur la région maculaire et non sur la papille. Si l'examen est rendu difficile par un myosis serré, on peut dilater la pupille par instillation d'une goutte de mydiatricum ou d'atropine collyre.

On éclaire avec un miroir plan le champ pupillaire ; celui-ci apparaît rouge. On ne s'attache qu'à la lueur pupillaire. Si on imprime au miroir des mouvements de rotation autour de son axe horizontal ou vertical, on voit apparaître dans le champ pupillaire un ombre plus ou moins foncée qui, partant du bord de la pupille envahit d'autant plus le champ pupillaire quand on incline d'avantage le miroir.

C'est sur la marche de cette ombre par rapport au mouvement du miroir qu'est basé le diagnostic des vices de réfraction.

On explore d'abord le méridien horizontal en imprimant au miroir un mouvement de rotation sur son axe vertical de la tempe vers le nez, puis du nez vers la tempe. On explore ensuite le méridien vertical en imprimant au miroir un mouvement de rotation sur son axe horizontal du front vers la joue, puis de la joue vers le front.

Si l'ombre se déplace dans le même sens que le miroir, l'ombre est dite « directe ». Le sujet est emmétrope ou hypermétrope.

Si l'ombre de déplace se déplace en sens inverse du mouvement imprimé au miroir, l'ombre est dite « inverse ». Le sujet est myope.

Pour déterminer la réfraction, il suffit de placer devant l'oeil examiné les verres de forces progressivement croissantes de la règle à skiascopie : Verres convexes si l'ombre est directe, verres concaves si l'ombre est inverse.

Les verres doivent être tenus aussi près que possible de l'oeil. La règle peut être confiée au patient tout comme l'observateur peut la tenir dans sa main.

Lorsque l'ombre est directe, le numéro du verre convexe qui la renverse détermine la réfraction exacte à condition de diminuer le chiffre d'une dioptrie.

Si un verre convexe d'une dioptrie suffit à la renverser, c'est que l'oeil est emmétrope, puis qu'il a suffit d'une dioptrie pour rendre l'oeil observé myope. Si un verre convexe de 0.50 dioptrie suffit à renverser l'ombre, l'oeil est probablement myope de 0.50 dioptrie.

Si l'ombre demeure directe, c'est que l'oeil est hypermétrope. On place alors des verres convexes de plus en plus forts. L'ombre devient d'abord de plus en plus net ; à un moment donné, elle devient à peine perceptible ; si alors on augmente la force du verre, la marche de l'ombre devient inverse. A ce moment, l'hypermétropie est sur corrigé ; l'oeil est rendu myope d'une dioptrie. Le numéro de verre (diminué d'une dioptrie) indique en dioptrie, le degré d'hypermétropie.

Lorsque l'ombre est inverse, c'est que l'oeil est myope. On place successivement devant l'oeil examiné, des verres concaves de force croissante jusqu'à ce que l'ombre deviennent directe. A ce moment là, l'oeil est rendu à peu près emmétrope. Le numéro du verre qui redresse l'ombre indique en dioptrie le degré de la myopie.( En réalité la myopie est supérieure de 0.50 à une dioptrie.

Si l'ombre est directe dans un méridien examiné, et inverse dans le méridien qui lui est perpendiculaire, il y a astigmatisme mixte.

Si le chiffre obtenu dans un méridien est supérieur au chiffre obtenu dans le méridien qui lui est perpendiculaire, il y a astigmatisme hypermétropique si l'ombre est directe, astigmatisme myopique sur l'ombre est inverse.

3. Causes d'erreurs

Il a des causes d'erreurs à la skiascopie. La principale et la plus habituelle, est le spasme d'accommodation.

Il arrive chez l'enfant surtout, que l'ombre apparaisse tantôt directe, tantôt inverse. C'est peut-être parce que l'enfant ne regarde pas constamment au loin, mais c'est en général un signe de spasme d'accommodation. On peut alors instiller une goutte d'atropine collyre à un pour cent, et reprendre l'examen à quelques minutes. Le mieux si cella est possible est de renvoyer l'examen, en recommandant au parent d'instiller une goute d'atropine chaque jour pendant les quatre jours qui précèdent l'examen. L'accommodation est alors relâchée. Mais alors, on explosé à une autre cause d'erreur ; lorsqu'on pratique la skiascopie sur la pupille en mydriase, on mesure non plus la réfraction de la partie centrale du cristallin mais une aire périphérique dont la réfraction peut être un peu différente.

Il est bon alors d'interposer devant l'oeil un écran à trousse sténopéïque tenu très près de l'oeil et on examine la réfraction à travers cet orifice. Même chez l'adulte, si l'accommodation n'est pas complètement relâchée, on risque de prendre pour la myopie, ce qui n'est que spasme d'accommodation. On risque d'apprécier l'hypermétropie à un degré moins élevé que ne l'est en réalité. C'est pourquoi, il est bon de répéter plusieurs fois l'examen en recommandant au malade de regarder au loi.

D'autre part, la skiascopie cesse d'être exacte pour le degré élevé de myopie ou d'hypermétropie.

4. Ophtalmométrie

Elle mesure la courbure de la surface antérieure de la cornée.

Principe :

La cornée se comporte vis-à vis des objets qui se réfléchissent à sa surface exactement comme un miroir convexe. Les images réfléchies sont d'autant plus petite que sa courbure est plus forte. L'ophtalmomètre est un appareil qui permet de produire sur la cornée des images réfléchies , au besoin les mesurer, mais surtout d'apprécier la différence de la courbure de la cornée dans ses deux méridiens principaux.

5. Méthode subjective de Donders

La skiascopie suffit à déterminer la réfraction. Elle est seule applicable aux jeunes enfants.

La méthode subjective est basée sur l'appréciation du sujet lui-même. C'est l'épreuve de contrôle par laquelle on termine. C'est une sorte de vérification des résultats obtenus par les méthodes objectives à laquelle participe le patient. Elle répond en somme au but final de l'examen qui d'assurer aux malades la correction par les verres à la fois la plus rapprochée de l'idéale optique avec laquelle il voit mieux avec le maximum de confort.

Elle n'est pas sans inconvénient surtout lorsqu'elle s'adresse à des sujets nerveux. Elle représente pour l'ophtalmologue un exercice salutaire parce qu'elle le familiarise avec les nuances, avec la souplesse qu'il faut appliquer à la prescription des verres.

C'est une méthode d'opticien sans doute, mais l'ophtalmologue ne doit pas la dédaigner.

C. REFRACTION DYNAMIQUE OU ACCOMMODATION.

L'oeil humain possède la faculté d'adapter son foyer de façon à voir toujours nettement des objets placés à des distances différentes.

La mise au point est assurée par les mécanismes de l'accommodation. Celle-ci est due aux modifications que subit le cristallin sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire. L'oeil augmente ainsi sa réfraction.

Lorsque l'oeil emmétrope est au repos, en état de réfraction statique, les rayons parallèles venus de l'infini (d'un objet éloigné) sont rassemblés en un foyer situé sur la rétine.

L'objet éloigné est vu distinct et sans effort. En cette situation de réfraction statique, les rayons venus d'un objet rapproché,(d'un point f) atteignent l'oeil en divergeant. Ils sont rassemblés en un faisceau convergent dont le foyer, dit  « foyer conjugué » F' est situé en arrière de la rétine. Les objets rapprochés sont donc vus indistincts. Si l'oeil est sollicité pour la vision rapprochée, son pouvoir réfringent est augmenté par l'accommodation. Les rayons divergents venus de cet objet sont réunis cette fois sur le plan de la rétine ; l'objet est vu net. Par contre, en cette situation de réfraction dynamique, les rayons parallèles, venus de cet objet éloigné forment leur foyers en avant de la rétine en atteignant le plan de celle-ci sous forme d'un faisceau divergent. Les objets éloignés sont vus flous.

Ainsi l'oeil ne peut être adapté en même temps pour deux distances différentes. Il peut modifier sa réfraction statique en diminuant son pouvoir réfringent, c'est ainsi que le myope ne peut pas voir sans l'aide des lunettes au-delà de son ponctum remontum (voir plus loin).

D. LES TROUBLES D'ACCOMMODATION

L'intégrité de l'accommodation dépend :

- de la plasticité du cristallin.

- de l'innervation du muscle ciliaire.

E. LES AMETROPIES

· HYPERMETROPIE

L'axe de l'oeil étant trop court, les rayons parallèles venus de l'infini, convergent vers un foyer qui serait situé en arrière de la rétine. Le faisceau de rayon rencontre la rétine avant d'avoir achevé sa convergence, il se forme sur la rétine une zone lumineuse, floue, « un cercle de diffusion ».

OEil hypermétrope

· MYOPIE

L'axe antéropostérieur de l'oeil étant trop long (myopie axile), les rayons venus de l'infini se réunissent en un foyer situé au devant de la rétine, de sorte que celle-ci reçoit des rayons divergent. Il est en résultat sur la rétine, une image diffuse, fait de cercles de diffusion.

Les vices de réfraction ne relèvent pas seulement d'un défaut ou d'un excès dans le diamètre antéropostérieur de l'oeil. Nous verrons qu'ils peuvent relever d'une anomalie de courbure des surfaces de réfraction ou d'une anomalie de réfringence des milieux.

OEil myope

· ASTIGMATISME

C'est un vice de réfraction résultant d'une anomalie de courbure de la cornée qui, dans ce cas, n'a pas la forme d'une surface sphérique.

REFRACTION DYNAMIQUE : ACCOMODATION

Tel est l'état de l'oeil envisagé au repos, comparé à un appareil photographique à court foyer, à l'état de réfraction statique.

Dans un appareil photographique, si l'objet est rapproché, la mise au point est défectueuse ; il faut la modifier. Elle se fait en augmentant la profondeur de la chambre noire. Dans l'oeil, dont la coque sclérale est inextensible, la mise au point est assurée par une augmentation de la réfringence ; celle-ci est réalisée grâce aux modifications de la courbure du cristallin, sous l'influence de la contraction du muscle ciliaire, par le mécanisme de l'accommodation.

TRAITEMENT OU CORRECTION OPTIQUE DES AMETROPIES

1. CORRECTION D'UN OEIL HYPERMETROPE^13(*)

L'oeil hypermétrope est un oeil trop court. Les rayons parallèles provenant d'un objet éloigné convergent vers un point théorique situé en arrière de la rétine. Pour que l'image reçue sur la rétine soit nette, il faut faire avancer son foyer. On obtient ce résultat en plaçant devant l'oeil, un verre convergent de signet (ou lentille convexe)

2. CORRECTION D'UN OEIL MYOPE^14(*)

On corrige l'oeil myope par le port de verres ou lentilles concaves. Les rayons parallèles qui entrent par une face sortent alors de l'autre face divergeant. On parle de verres divergeant ou verres négatifs.

3. CORRECTION D'UN OEIL ASTIGMATE^15(*)

L'oeil astigmate est corrigé par une lentille ou verre cylindrique (ou torique) n'ayant pas le même pouvoir de réfraction dans tous les secteurs. Ces verres au lieu d'avoir un foyer unique qui est en forme d'un point, il a deux foyers en forme d'une ligne, qui ne sont pas à la même distance. Il y a des lentilles ou verres cylindriques concaves, cylindriques convexes et cylindriques mixtes. Ils servent à corriger des yeux dont la courbure cornéenne est irrégulière. Ces verres sont orientés perpendiculairement au méridien à corriger.

DEUXIEME PARTIE :

APPROCHE PRATIQUE

* ¹¹ M. Fontaine. ELEMENTS D'OPHTALMOLOGIE, édition 1970

* ¹² P. Bonnet. OPHTALMOLOGIE CLINIQUE, p 42

* ¹³ Paul Bonet. CLINIQUE OPHTALMOLOGIQUE, p 28

* ¹⁴ Dr Jean Keleon. LA SANTE DES YEUX. Kangu Mayumbe, p 32

* ¹⁵ Dr Jean Keleon. LA SANTE DES YEUX. Kangu Mayumbe, p 32