La formation à la prévention des risques professionnels dans un système complexe : le lien entre perception, prescription et représentation pour agir

TITRE 1 La prévention des risques professionnels : normes, concepts, pratiques, acteurs

1-1 Evolution et aspects réglementaires ou normatifs

.......

1-1-1 Les règles générales de prévention

L'article L230-2 du Code du Travail précise à la charge de l'employeur, la mise en oeuvre des principes généraux de prévention suivants :

a) Eviter les risques

b) Evaluer les risques qui ne peuvent pas être évités

c) Combattre les risques à la source

d) Adapter le travail à l'homme, en particulier en ce qui concerne la conception des postes de travail ainsi que le choix des équipements de travail et des méthodes de travail et de production, en vue notamment de limiter le travail monotone et le travail cadencé et de réduire les effets de ceux-ci sur la santé

e) Tenir compte de l'état d'évolution de la technique

f) Remplacer ce qui est dangereux par ce qui n'est pas dangereux ou par ce qui est moins dangereux

g) Planifier la prévention en y intégrant, dans un ensemble cohérent, la technique, l'organisation du travail, les conditions de travail, les relations sociales et l'influence des facteurs ambiants

h) Prendre des mesures de protection collective en leur donnant la priorité sur les mesures de protection individuelle

i) Donner les instructions appropriées aux travailleurs

Ces principes de conduites constituent des pré requis à la mise en place d'un Système de Management de la Sécurité (SMS) dont nous verrons les principales caractéristiques ultérieurement.

Au delà de ces différents objectifs, la démarche générale de prévention doit prendre en référence l'étude de Bird^1(*) qui a démontré que pour chaque accident ayant entraîné une blessure grave, survient le ratio suivant : 10 blessures légères, 30 accidents sans gravité et 600 «presque accidents». Ces chiffres, illustrés par une pyramide (figure 1), démontrent la nécessité d'étudier les causes profondes d'un accident mineur car le résultat est toujours un accident grave. Il convient alors de lutter contre la base de la pyramide représentée par les incidents car leur diminution entraînent de façon mécanique la baisse du risque d'accident grave.

1 accident grave ou avec invalidité

10 accidents mineurs

30 accidents sans gravité

600 presque accidents

Figure 1 : pyramide de Bird ( 1969)

1-1-2 Les règles spécifiques d'un secteur d'activité : l'arrêté du 10 Août 1984.

La sûreté nucléaire consiste en l'ensemble des dispositions prévues, au regard des risques de toutes origines que peuvent présenter les installations tout au long de leur « vie » pour assurer leurs fonctions dans le respect des exigences de protection du public, des travailleurs et de l'environnement. Ce texte, relatif à la qualité de la conception, de la construction, de l'exploitation et du démantèlement des installations nucléaires, fixe des spécifications particulières dans le domaine de la sûreté nucléaire : il précise le cadre réglementaire des dispositions à prendre par l`exploitant pour viser à obtenir et à maintenir une qualité des installations et des conditions de leur exploitation, nécessaire pour en garantir la sûreté. L'article 1 énonce que : « l'exploitant s'assure qu'un système est mis en place pour définir la qualité des éléments précités, pour obtenir et maintenir cette qualité, pour en vérifier l'obtention et le maintien, et pour analyser et corriger les écarts éventuels. Ce système met en oeuvre un ensemble contrôlé d'actions planifiées et systématiques, fondées sur des procédures écrites et donnant lieu à l'établissement de documents archivés ».

L'article 5 précise les conditions de la surveillance des prestataires : « L'exploitant constitue et tient à jour un dossier résumant les mesures et moyens prévus pour appliquer le présent arrêté; en particulier il y décrit les principes de la surveillance des prestataires »

1-2 La notion de risque

Avant de devenir un phénomène explicable, dont on peut maîtriser les causes, Kouabenan^2(*) rappelle que l'accident était à l'origine considéré comme une oeuvre de dieu, comme une fatalité. Il a longtemps été défini comme un fait qui survient par hasard ou comme un événement fortuit imprévisible. Certains auteurs le considéraient comme étant peu évitable. Ces approches sous-entendent ainsi une explication difficile de l'accident et donc de sa prévention. Selon l'auteur, la notion de hasard est toutefois présente, non pas dans la réalisation de l'accident mais dans la conjonction des facteurs à un moment précis qui l'ont provoqué : «le progrès, en vue de la prévention, n'est pas forcément dans une sorte d'acharnement à nier les effets du hasard mais plutôt dans le recours à des méthodes d'étude qui respectent et intègrent les aspects aléatoires des événements accidentels ».

1-2-1 Le risque et la notion de danger

Comme un événement ou une situation susceptibles d'entraîner des conséquences négatives pour l'individu, le danger éclaire le concept de risque. Le terme « risque » est utilisé dans diverses circonstances et a un caractère très diversifié ce qui engage à augmenter les classifications qui rendent problématique son étude. Ses caractéristiques négatives sont cependant toujours liées à une activité humaine dont le risque ne saurait être séparé. Le risque est la possibilité qu'un type d'événement ou de situation particulière s'actualise. Cette possibilité est traduite à deux niveaux dans l'entreprise : la probabilité d'occurrence (taux de fréquence) et le niveau de gravité des conséquences de l'événement en cause.

Il existe diverses variables susceptibles d'influencer la perception du risque chez l'individu. Cette perception du risque est liée à l'évaluation basée sur différents critères : le niveau de la tolérance de ce risque, sa gestion ainsi que son acceptabilité basée sur le bilan équilibré entre le coût qu'il demande et les avantages qu'il procure dans la situation particulière où il se trouve. Ainsi, les risques sont perçus différemment selon les individus dont l'évaluation subjective trouve sa source dans deux dimensions rappelées par Kouabenan, Hermand et Sastre^3(*):

- La nature du risque qui, par son caractère familier, fréquent, contrôlable, volontaire, naturel ou technologique influe sur le degré de perception de l'individu exposé. Ses travaux ont pu montrer que les individus perçoivent les événements peu fréquents, inconnus, peu familiers, catastrophiques et involontaires comme plus risqués que les autres. Cette banalisation des risques connus se retrouve généralement confortée par la réalisation de tâches réalisées fréquemment.

- Les caractéristiques du sujet et ses variables psychosociologiques (l'expérience, la motivation, la culture, l'âge ou le sexe) ou cognitives (niveau d'expertise) qui peuvent influencer l'évaluation et la perception. D'autres facteurs peuvent intervenir comme la cible du risque (soi ou autrui), l'évaluation de son exposition personnelle et sa capacité à y faire face, les aspects socio organisationnels, culturels et politiques du système.

Kouabenan et al^4(*) rappellent plusieurs travaux qui démontrent que les personnes s'estiment la plupart du temps supérieures à l'individu moyen et se croient plus capables de faire face aux risques qu'autrui. Cette tendance est confirmée par plusieurs travaux de recherche en France et à l'étranger dans le domaine de la circulation routière où les conducteurs se considèrent plus habiles que le conducteur moyen.

Par ailleurs, ces études établissent que certaines personnes peuvent avoir tendance à se considérer comme moins exposées au risque par la surestimation de leur aptitude personnelle à affronter les risques. D'autres se perçoivent comme étant invulnérables et ne sont que faiblement susceptibles de connaître les conséquences négatives d'un événement. L'expérience peut ici jouer un rôle : par exemple l'absence d'accident dans des situations en présence de dangers et pendant une longue période pourrait permettre à certains sujets de croire qu'ils seraient prémunis à tous jamais contre les accidents. Kouabenan^5(*) qualifie cette vison d'illusion de l'expérience qui conduit généralement à une sous-estimation du danger et donc à une baisse de la vigilance.

D'une manière générale, ces distorsions de la perception seraient dues à un traitement partiel ou sélectif des informations disponibles sur les risques par les individus qui ont habituellement une préférence à se comparer à des personnes moins prudentes qu'eux.

Amalberti^6(*) opère une distinction entre les risques externes et internes. Les risques externes renvoient à la notion habituelle de l'accident, sont objectifs et leurs mesures se situent à l'extérieur du sujet. Ce dernier l'évalue par le degré de liberté qu'il peut s'autoriser par rapport à la procédure standard. Moins l'opérateur a des degrés de liberté, plus il juge le risque externe important.

Les risques internes, quant à eux, sont subjectifs, cognitifs et donc propres à chaque individu. Il s'agit du risque de ne pas disposer suffisamment de savoir faire (le sujet apprécie ce risque grâce à ses méta connaissances) et de ne pas savoir gérer ses ressources pendant l'exécution et en perdre ainsi sa maîtrise.

Si le risque externe est très élevé (gravité des accidents), la tendance à la conduite est très dirigée sans marge de manoeuvre pour l'opérateur. Cette relation tend paradoxalement à faire augmenter le risque interne.

1-2-2 Le risque et la sécurité

La sécurité se définit comme « une tranquillité d'esprit bien ou mal fondée dans une occasion où il pourrait y avoir sujet de craindre » (Littré). Cet état d'esprit, que chacun pourrait vouloir confiant et tranquille, renvoie à une notion subjective qu'il convient de considérer lorsqu'une personne se croit à l'abri du danger.

Si on traduit la sécurité comme l'aptitude à éviter de faire apparaître, dans les conditions données, des évènements critiques ou catastrophiques, la tendance est de l'envisager comme une absence de dysfonctionnement. Elle ne se mesure alors que dans l'apparition d'accident donc à posteriori. Cette approche rend difficile la mesure de l'état sécuritaire d'une entreprise puisqu'elle renvoie à une absence d'événements.

Comme l'indiquent Roy, Bergeron et Fortier^7(*) , un risque d'une autre dimension peut alors émerger : « L'idée selon laquelle une mesure fondée uniquement sur les résultats sécurité de l'entreprise peut être contre-productive parce que la sécurité ne devient une priorité qu'à partir du moment où le taux de fréquence entre dans le domaine de l'inacceptable pour les managers de l'entreprise. Dans cette situation, ces derniers accordent généralement une attention particulière au problème et mettent en place différentes actions pour faire diminuer ce taux. Lorsque l'indicateur redescend à un niveau jugé acceptable, les managers cessent de lui porter attention en croyant à tort que la situation est sous contrôle. Peu de temps après, le taux remonte et le même scénario se produit.».

Cette approche réactive par les résultats n'incite pas à dynamiser la sécurité une fois les objectifs de sécurité atteints.

A ce titre, nous rejoindrons d'autres auteurs comme Reason^8(*) qui considèrent la sécurité comme la capacité à anticiper les dysfonctionnements par le renforcement d'une résistance ou résilience, par la mise en place d'un système de management en proposant des barrières ou parades aux dangers. L'aspect organisationnel est alors capital pour prévenir des dangers et mesurer l'état sécuritaire d'une organisation.

Pour Amalberti,^9(*) le problème de la sécurité doit s'envisager en terme d'acceptabilité du risque encouru : « le concept d'acceptabilité du risque correspond au risque d'accident ou de défaillance que les acteurs du système acceptent consciemment d'encourir alors que des solutions pourraient encore réduire ce risque. L'acceptabilité du risque n'est donc pas liée au fait qu'il n'existe plus de solutions connues mais au fait que les solutions connues ou potentielles ont suffisamment d'inconvénients pour que l'on y renonce ». Il note que la notion d'acceptabilité est différente de celle de la perception qui correspond, selon les différentes études sur le sujet, à une sous évaluation du risque par les individus en particulier si le risque est lointain et qu'il n'existe pas d'expérience préalable.

Leplat^10(*)renvoie la sécurité à ce qui «caractérise un système selon sa capacité à fonctionner sans incident et aux conséquences pour les individus des insuffisances de cette capacité.». Il marque un lien avec la notion de fiabilité humaine qui appelle une « capacité de l'homme à remplir une certaine fonction ».

1-2-3 Le risque et la fiabilité

Trois perspectives peuvent être dégagées depuis les années 50. La sécurité a reposé dans un premier temps sur la maîtrise des systèmes techniques de l'entreprise, dont l'absence de fiabilité était susceptible de causer l'accident. Puis, dès 1960, la notion d'erreur humaine apparaît comme étant un facteur et une source de défaillance pouvant provoquer l'accident. Leplat^11(*) rappelle Villemeur (1988) qui envisage l'erreur humaine comme un « écart entre le comportement de l'opérateur humain et ce qu'il aurait dû être, cet écart dépassant les limites d'acceptabilité dans des conditions données » et rejoint De keyser (1982) lorsqu'il complète cette définition en précisant qu'elle n'est souvent que « l'impossibilité dans laquelle s'est trouvé un opérateur de faire face à une situation anormale - qu'il s'agisse de la défaillance d'un appareil ou d'un jeu de circonstances inattendues : changement organisationnel, d'environnement ou même altération de rapport inter-individuel ou inter-services ».

Ainsi, l'interaction poste de travail / opérateur peut expliquer l'accident et non plus seulement la seule cause technique ou la seule erreur humaine. Les bonnes pratiques liées à cette association opérateur / poste de travail ont été la mise en place de formations sur les risques identifiés et le port des équipements de protection individuelle (EPI), ou encore le développement d'une meilleure visibilité du risque par la signalétique. L'enjeu deviendra par la suite la maîtrise de l'environnement organisationnel de travail de l'opérateur, reléguant la notion de l'erreur humaine au second plan. On part ici du principe que les aspects organisationnels du travail constituent la donnée principale de la performance humaine. Ainsi, les opérateurs de première ligne ne sont plus considérés comme les seuls responsables des accidents mais également la ligne hiérarchique managériale qui « anime » le contexte organisationnel.

Pour illustrer notre propos, nous prendrons comme référence les travaux de Vidal Gomel^12(*) qui remarque que certains opérateurs avaient cru avoir effectué une mise hors tension de l'élément à dépanner alors que ce n'était pas le cas en raison de modifications antérieures qui ne leur ont pas été communiquées (erreur latente au sens de Reason).Ainsi, leur phase de diagnostic a été insuffisante pour identifier le risque. L'identification de ces modifications peut dès lors être considérée comme une compétence critique des opérateurs en vue de permettre une gestion efficace des risques. Cependant, il reste difficile d'identifier de façon préventive les erreurs latentes d'un système.

Il convient de consolider le rôle actif de chaque individu dans un système organisé afin de réussir une gestion proactive de la sécurité. Leplat^13(*) rappelle à ce titre Faverges (1972), qui

remarque justement que « dans un système industriel, chaque homme a une double tâche ; il doit assurer une production réglée (...), constante dans un certain laps de temps, alimentant le processus de fabrication de façon à ce qu'il respecte son programme; il doit aussi veiller à ce que ce processus ne soit pas arrêté ou anormalement ralenti par des incidents, pannes ou dysfonctionnements, c'est-à-dire avoir une activité de prévention des perturbations possibles. La plupart du temps, cette préoccupation est présente à chaque moment et dans chaque geste du travailleur; toute action de travail sera le résultat d'une nouvelle régulation effectuée par l'homme pour assurer un équilibre dans la poursuite conjointe de ces deux objectifs ».

1-3 L'aspect participatif de la prévention

1-3-1 Les acteurs

Diverses organisations agissent directement sur le thème de la prévention des risques professionnels que ce soit par l'accompagnement des entreprises dans la maîtrise de la gestion du risque (ANACT, l'INRS) ou par la création / actualisation de la réglementation ( CSPRD, direction de la sécurité sociale, le direction des relations du travail). A coté des notions comme la responsabilité de l'employeur, le rôle actif de la médecine du travail ou les pouvoirs du CHSCT, et pour lesquels nous laissons le lecteur se référer aux multiples sources existantes sur ces sujets, nous porterons ici essentiellement notre attention sur le rôle actif du salarié dans la prévention des risques auxquels lui même ou autrui peut être confronté.

Selon Amalberti,^14(*)l'opérateur est doté de mécanismes cognitifs basés sur trois objectifs avec lesquels il doit produire un compromis efficace : l'objectif de sa propre sécurité et celle du système, l'objectif de performance (imposée mais également souhaitée), l'objectif de minimiser les conséquences physiologiques et mentales de cette performance (fatigue, stress, épuisement...). Ici, le risque n'est pas celui de l'accident mais celui d'avoir choisi le mauvais compromis (et d'en souffrir) et par conséquent de perdre le contrôle de la situation.

Il préconise donc que les comptes rendus d'accident doivent servir à comprendre le mécanisme de rupture du compromis pour apporter une aide efficace à l'opérateur.

Rappelant que l'erreur est inéluctable, il en conclut qu'il faut tolérer celles des opérateurs en faisant en sorte qu'elles ne se traduisent pas en accident, tout en agissant pour dépister et neutraliser les erreurs cachées du système. Il indique que l'erreur peut être acceptée voire quasiment prévue par l'opérateur car elle peut représenter un signal pour régler le compromis. Ainsi, les solutions dont le but était de supprimer les erreurs, et qui représentait souvent l'objectif pédagogique principale d'une action de formation , ne font plus l'objet du même engouement de la part des responsables de la prévention. La perte du contrôle du compromis cognitif entre la représentation du risque, le degré d'exigence de résultat et la représentation de ses propres ressources (fatigue...) est certes une source de défaillance importante, mais l'erreur constitue également un élément de contrôle du compromis choisi pour l'opérateur en jouant un rôle de signal, en étant révélatrice de la perte de contrôle.

* ¹ La pyramide de Bird a été élaborée suite à une étude effectuée aux États-Unis, en 1969, par la compagnie d'assurance Insurance Company of North America, lorsque Frank E. Bird Jr. y était directeur des services d'ingénierie. L'étude a porté sur 1 753 498 accidents rapportés par 297 entreprises participantes. Ces entreprises

représentaient 21 groupes industriels différents,employaient 1 750 000 travailleurs qui ont travaillé 3 millions d'heures durant la période étudiée ( source : ASFETM )

* ² Kouabenan, D.R. (1999). Explication naïve de l'accident et prévention. Paris : Presses Universitaires de France

* ³ Kouabenan, D.R., Cadet, B., Hermand, D., & Munoz Sastre, M.T. (2007). Psychologie du risque : Identifier, évaluer, prévenir. Bruxelles : De Boeck Université.

* ⁴ idid

* ⁵ ibid 12

* ⁶ Amalberti, R. (1996). La conduite des systèmes à risque. Paris : Presses Universitaires de France.

* ⁷ Roy, M., Bergeron, S., & Fortier, L. (2004). Développements d'instrument de mesure de performance en santé et sécurité des entreprises manufacturières organisées en équipes semi autonomes de travail (Rapport R-357). Montréal : IRSST.

* ⁸ Reason, J. (1993). L'erreur humaine. Paris : Presses Universitaires de France.

* ⁹ Ibid 13

* ¹⁰ Leplat, J. (1985). Erreur humaine, fiabilité humaine dans le travail. Paris : Armand Colin.

* ¹¹ Ibid

* ¹² Vidal-Gomel, C. (2001). Le développement des compétences pour la gestion des risques professionnels : Le domaine de la maintenance des systèmes électriques. Thèse de doctorat en psychologie ergonomique. Université Paris 8, Saint-Denis.

* ¹³ Ibid 15

* ¹⁴ Ibid 13