La couverture du risque maladie: essai d'une étude comparative entre les systèmes français et marocain

b) Les organismes mutualistes.

La création de mutuelles au Maroc fut favorisée par une infrastructure ancienne de coopératives et de mutuelles qui existaient déjà du temps de la présence française. Mais c'est depuis le Dahir n°1-57-187 du 12 Novembre 1963 que les mutuelles disposent d'un encadrement juridique. Son article 1^er dispose que : « les sociétés mutualistes sont des groupements à but non lucratif, qui, au moyen de cotisations de leurs membre, se proposant de mener dans l'intérêt de ceux-ci et de leur famille, une action de prévoyance, de solidarité et d'entraide tendant à la couverture des risques pouvant atteindre la personne humaine ».

Ces mutuelles sont donc des sociétés privées, à but non lucratif dont l'objet principal est d'apporter aide et assistance aux fonctionnaires de l'Etat et aux travailleurs du secteur privé dans le domaine de la santé, en contrepartie des cotisations prélevées sur leurs salaires. Les sociétés mutualistes constituent une source non négligeable quant à la législation des risques sociaux. Pour preuve, le nombre immense des mutuelles (dont l'adhésion est obligatoire pour celles qui traitent du secteur public depuis un Dahir du 25 Août 1999, et facultative pour celles s'appliquant au secteur privé) qui au dernier recensement de 1998 étaient au nombre de 52 toutes catégories confondues dont les plus importantes étant la MGEM (mutuelle générale de l'éducation nationale), la mutuelle de l'ONCF (Office National des Chemins de Fer), la MAMDA (Mutuelle Agricole Marocaine d'Assurances) la mutuelle des marins pêcheurs et gens de mer (IMINI)... Toutes ces mutuelles ainsi que d'autres se fédèrent autour de la Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance (CNOPS) qui a pour rôle de coordonner les activités relatives à la couverture des dépenses de soins de santé des adhérents.

Ces mutuelles se caractérisent par leur importance jouée dans la gestion de l'AMO pour les personnels du secteur public, mais aussi par les principes mutualistes qui sont identiques à ceux prônés par les mutuelles françaises. Ces dernières sont elles aussi appelées à devenir des acteurs obligés dans la nouvelle gouvernance de la gestion du risque maladie (la liberté de choix, la solidarité et l'équité entre les adhérents, la gestion démocratique des affaires de la mutuelle par les adhérents...) puisqu'elles sont présentes dans les structures qui gèrent la sécurité sociale, qu'un Conseil supérieur de la mutualité existe^38(*)(dont la mission est d'émettre des avis et des recommandations visant à encourager l'action mutualiste). C'est donc un système mixte que le Royaume Chérifien a choisit de mettre en place. Comme pour l'organisation administrative du pays, il s'est fondé sur ce qui préexistait pour le réformé, et l'adapter à la particularité de la société marocaine qui en plus d'une solide réforme de la couverture du risque maladie continue de développer un volet sanitaire via l'Institut National de Santé Publique (INSP ci-après).

Cette institution ô combien importante dans la politique nationale de santé est une création du même Dahir qui vit naître l'encadrement juridique des mutuelles (Le dahir du 12 Novembre 1963). L'INSP est un établissement public doté de la personnalité juridique et d'une autonomie financière. Il est placé sous la tutelle du Ministère de la Santé. Sa principale mission est d'orienter la politique de santé sur le plan national en plus de divers missions telles que :

-organiser et développer la formation du personnel médical et paramédical dans les écoles existantes et le cas échéant d'en créer d'autres avec le concours des institutions internationales.

-d'entreprendre la production de sérums et tout autres produits biologiques ou sanitaires, en organisant un partenariat avec les organismes privés comme publics.

Tout comme la CNSS, cet institut est doté d'un conseil d'administration qui vote et adopte le budget et les comptes de l'institut, qui élabore le statut du personnel, ou encore qui met en place des programmes de recherches et d'enseignements qu'il proposera pour approbation au Ministre de Tutelle.

Un mot enfin à propos des ressources de l'institut. Pareillement à l'AMO, l'INSP va puiser un peu partout ses ressources financières ce qui illustre une fois de plus l'idée que malgré toute la bonne volonté des partenaires sociaux et politiques de mettre un place un système pérenne de couverture du risque maladie, l'éternelle question du financement demeure le principal obstacle. Le financement de l'INSP va donc provenir des dons et legs, des subventions d'organismes publics, et des rémunérations provenant de services rendus.

Les ambitions des réformateurs sont donc ramenées vers des objectifs plus modestes vu la faiblesse et le caractère aléatoire des montants qui sont alloués à la politique de santé. De plus, la carte sanitaire du pays, montre que les structures hospitalières sont inégalement réparties sur le territoire, les milieux urbains et particulièrement la région du Grand Casablanca étant mieux dotés que les zones rurales où paradoxalement les besoins de la population sont les plus importants^39(*)

CNAMTS, CNSS, INSP, mutualités de tous secteurs confondus... Qu'ils soit marocain ou français, la question de la prise en charge du risque maladie, se caractérise inexorablement par la création ou la modification d'organes et d'administrations spécialisées, ce qui alimente l'idée selon laquelle l'assuré se retrouve face à un véritable mille feuilles administratif et institutionnel, avec à la fois une mise en avant des partenaires privés que sont les mutuelles entre autres, et une tutelle de l'Etat toujours présente même si son rôle a considérablement évolué depuis la création du Régime Général en 1945 pour la France, et 1959 date de la création de la CNSS au Maroc.

« Science sans conscience n'est que ruine de l'âme » pour Rabelais. L'homme de lettres rejoint ainsi un de ses prédécesseurs, Confucius, qui à propos de l'apprentissage des savoirs et de leurs diffusion avait une phrase très juste : « apprendre sans penser est du travail perdu ; penser sans travailler est périlleux ». Ces citations peuvent être appliquées ici quant à la question de la prise en charge du risque maladie, car il est important d'avoir une approche « apprendre en faisant » afin de créer un système qui participe au processus de développement de la prise en charge du risque maladie dans les deux pays que nous étudions. Apprendre en faisant... Apprendre à intégrer des analyses sociologiques, démographiques et non plus seulement économiques, c'est de cette manière seulement que l'on pourra identifier les vrais besoins des personnes protégées et évaluer quels types de risques, visent quel type de personnes.

* ³⁸ Crée par un décret royal de 1966, ses membres sont nommés par le Roi pour une durée de 3ans, et se réunit environ 2 fois par an sur convocation de son président

* ³⁹ CF : voir annexe 6.