PARTIE I - FONDEMENTS THEORIQUES DE L'ETUDE
I. LES TROUBLES DE
DEFICIT DE L'ATTENTION - DEFINITIONS
Nous avons choisi de nous référer aux
critères diagnostic du syndrome TDA/H du DSM IV chez l'enfant et
l'adolescent qui, pour rappel, sont les suivants :
A. Présence soit de
(1), soit de (2):
(1) Six des symptômes suivants (ou
plus) d'inattention, se produisent avant l'âge de 7 ans et persistent sur
une durée minimale de 6 mois, à un degré qui est
inadapté et qui ne correspond pas au niveau de développement de
l'enfant.
L'inattention.
L'enfant :
(a) souvent ne parvient pas à prêter attention
aux détails ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs
scolaires, le travail ou d'autres activités ;
(b) a souvent du mal à soutenir son attention au
travail ou dans les jeux ;
(c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle
personnellement ;
(d) souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient
pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches
domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au
comportement d'opposition ni l'incapacité de comprendre les consignes)
par exemple a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses
activités ;
(f) souvent évite, a en aversion ou fait à
contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu
(comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison) ;
(g) perd souvent les objets nécessaires à son
travail ou à ses activités (par exemple: jouets, cahiers de
devoirs, crayons, livres ou outils) ;
(h) souvent se laisse facilement distraire par des stimuli
externes ;
(i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
(2) Six des symptômes suivants (ou
plus) d'hyperactivité/impulsivité ont persisté pendant au
moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne
correspond pas au niveau de développement de l'enfant.
L'hyperactivité.
L'enfant :
(a) remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur
son siège ;
(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres
situations où il doit rester assis ;
(c) souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu
adéquates (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut
se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice) ;
(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les
jeux ou les activités de loisir ;
(e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme
s'il était "monté sur ressorts" ;
(f) parle souvent trop.
L'impulsivité.
L'enfant :
(a) laisse souvent échapper la réponse à
une question non-complète ;
(b) a souvent du mal à attendre son tour ;
(c) interrompt souvent les autres ou impose sa présence
(par exemple: fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).
B. Certains des symptômes
d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant
provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents
avant l'âge de 7 ans.
C. Présence d'un certain
degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans
deux, ou plus de deux types d'environnement différents (p. ex., à
l'école - ou au travail- et à la maison).
D. On doit mettre clairement en
évidence une altération cliniquement significative du
fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
E. Les symptômes ne
surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du
développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble
psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble
mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou
trouble de la personnalité).
D'autres caractéristiques, ne servant pas à
poser le diagnostic, sont souvent présentes, selon l'âge: une
faible tolérance à la frustration, des accès de
colère, de l'autoritarisme, de l'entêtement, une insistance
fréquente et excessive à ce que les demandes soient satisfaites,
une labilité de l'humeur, une démoralisation, une dysphorie, des
réactions de rejet de la part des autres et une faible estime de soi.
Ce trouble est souvent mal compris, le manque d'application
pour les tâches étant souvent interprété comme de la
paresse, un refus des responsabilités ou un comportement d'opposition.
Les relations familiales sont souvent tendues, d'autant plus que les variations
dans la symptomatologie font croire aux parents que la mauvaise conduite est
délibérée. La symptomatologie a tendance à
s'aggraver dans les situations qui demandent un effort intellectuel soutenu ou
celles qui manquent d'attrait et de nouveauté.
Outre la description des symptômes ou des manifestations
du TDAH, certains auteurs tels que Russell A. Barkley (1997) ont tenté
de définir la nature du trouble afin de mettre en évidence le
lien existant entre tous ces symptômes. Afin d'identifier la
présence d'un déficit des fonctions neuropsychologiques dans le
TDAH, il fallait se donner un modèle théorique pour comprendre
les processus en cause et leurs interactions.
C'est ce que Barkley a tenté de faire en
élaborant une théorie basée sur les données
récentes de la neurobiologie et de la neuropsychologie du cerveau.
Selon Barkley, le TDAH est d'abord un trouble du
développement des capacités d'inhibition du comportement et non
un trouble de l'attention comme le laisse sous-entendre son nom. Ce
désordre vient interférer avec le développement des
capacités d'autorégulation qui sont associées en
neuropsychologie aux fonctions exécutives.
Les difficultés d'attention ne sont que des
conséquences du trouble d'inhibition. Tout comme pour les autres
fonctions exécutives, les capacités d'attention vont alors
présenter un retard de développement comparativement aux enfants
normaux, mais elles vont aussi être moins efficaces une fois leur
développement terminé.
Ce modèle théorique s'applique aux sous-types
hyperactivité-impulsivité prédominante et mixte, mais pas,
selon Barkley, au sous-type inattention prédominante. Dans ce dernier
cas, Barkley suggère que le déficit neuropsychologique en cause
relèverait d'un autre processus. En effet, en ce qui concerne le
sous-type inattention prédominante, les recherches,
réalisées dans le domaine de la psychologie cognitive au cours
des dix dernières années, permettent de mieux comprendre les
sous-processus cognitifs en cause dans les difficultés de contrôle
de l'attention. Les différents types d'attention, les processus
d'orientation volontaire et involontaire, l'importance de la mémoire de
travail, leurs stades de développement, etc. sont mieux connus.
L'analyse de ces différentes habiletés (fonctions
exécutives) ainsi que des difficultés spécifiques de
l'enfant en situation d'apprentissage semble être une avenue de recherche
prometteuse pour la rééducation des sujets touchés par les
difficultés d'attention. Nous observons que le sous-type inattention
prédominante est davantage associé à des problèmes
scolaires alors que le sous-type hyperactivité-impulsivité
prédominante est plus fortement lié à des problèmes
de comportement. La comorbidité du sous type inattention
prédominante est plutôt associée aux troubles anxieux ou
aux troubles de l'humeur.
Les conséquences du TDAH sont nombreuses tant pour
l'enfant que pour ses parents. Barkley indique que ce trouble sous-tend des
difficultés fonctionnelles dans plusieurs domaines. Ainsi, des
perturbations scolaires pouvant inclure des échecs
répétés, des conflits avec les pairs, des interactions
familiales conflictuelles, des troubles oppositionnels et des troubles de
conduite sont fréquemment observées. Hechtman (1992) fait une
description semblable des conséquences liées au TDAH. «
Malgré une intelligence normale, les enfants hyperactifs ont souvent un
rendement scolaire médiocre. L'activité inappropriée,
souvent même disruptive, la capacité d'attention très
faible, le style cognitif impulsif de ces enfants, leur mauvaise organisation
et leur intolérance à la frustration contribuent non seulement
à des difficultés au plan académique mais entraînent
des problèmes interpersonnels significatifs avec leur famille, leurs
pairs et les enseignants. Il n'est donc pas surprenant de retrouver une pauvre
estime de soi chez ces enfant ».
La prévalence de ce trouble selon le DSM IV est de 3
à 5 % de la population. L'International Consensus Statement on
ADHD (Barkley, Cook, Dulcan, et al, 2002) résume les données
de six points sur le TDAH qui font maintenant consensus chez une
majorité d'experts dans le domaine. Signé par 86 scientifiques
originaires d'une dizaine de pays différents, ce texte est devenu l'une
des principales références sur le déficit
d'attention/hyperactivité. On peut résumer ainsi les cinq
énoncés qui ont fait l'objet d'un consensus :
a) le TDAH est une condition médicale réelle,
dont le diagnostic est valide et dont les conséquences peuvent
être sérieuses dans l'évolution des individus atteints ;
b) il s'agit d'un désordre où les
déficits de l'inhibition du comportement et du maintien de l'attention
constituent l'élément central ;
c) ce désordre est associé à une
activité cérébrale réduite, notamment au niveau de
la zone préfrontale ;
d) cette dysfonction est associée à des facteurs
neurologiques et génétiques, comme le démontrent les
techniques d'imagerie cérébrale ainsi que les études sur
les jumeaux monozygotes et les fratries atteints de TDAH ; et
e) les facteurs environnementaux ne causent pas le TDAH, mais
peuvent avoir une influence aggravante sur cette prédisposition
génétique, notamment en regard de certains problèmes de
comorbidité plus fréquemment associés (Barkley, 2002).
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