Memoire Online - Evaluation de la qualite de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans au service de la pediatrie de l'hopital regional de Sarh (Tchad)

Le paludisme est une infection parasitaire vectorielle essentiellement présente dans les régions tropicales et subtropicales d'Amérique du Sud, d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud-est. Cinq espèces de Plasmodium sont pathogènes pour l'homme (Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae et Plasmodium knowlesi) mais seule l'infection à P. falciparum est associée à un risque élevé de mortalité de 5- 20 % selon les régions (ARGY N. , HOUZE S., 2014).

Le paludisme reste un problème majeur de santé publique à l'échelle mondiale, avec plus de 40 % de la population, soit plus de 3,3 milliards de personnes, exposées à un risque variable dans les pays ou la transmission est en cours (OMS, 2013).

Le paludisme continu d'être la première cause de mortalité au monde. Sur les 627.000 décès recensés en 2012, 90% des victimes vivaient sur le continent africain et 77% étaient des enfants de moins de 5 ans (OMS, 2013).

Outre son impact sanitaire, il entraine un lourd fardeau économique à de nombreux pays endémiques, en contribuant au cycle de la pauvreté et constitue de ce fait une entrave au développement économique de ces pays.

Le paludisme représente la première cause de mortalité au Tchad avec un taux de 29,8% avant la diarrhée et les infections respiratoires aiguë. Le programme National de lutte contre le paludisme a enregistré 705.993 cas de paludisme confirmés avec 6.298 décès en 2013 (MSP, 2013).

Cette même année, le Tchad a connu une flambée de cas de paludisme avec une augmentation de plus de 20 % par rapport à l'année 2012 dans les régions du sud. Selon l'analyse de la gestion de la flambée des cas, les enfants de moins de 5 ans ont été les plus touchés (UNICEF/TCHAD, 2013).

En 2012, le paludisme a représenté 28,21 % des motifs de consultation dans les formations sanitaires et 22,25 % de cause d'hospitalisation chez les enfants de moins de 5 ans Au Tchad. Il est la première cause de morbidité (616.722 cas) et de mortalité (1.359 décès) dans la population générale (MSP, 2012).

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La reconnaissance de la résistance généralisée à la chloroquine (traitement utilisé massivement pendant plusieurs décennies) et à d'autres antipaludiques a engendré un changement des protocoles nationaux en faveur des combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (CTA) plus efficaces mais aussi plus onéreuses. L'existence des tests de diagnostic rapide (TDR) permet de ne plus considérer systématiquement les fièvres comme des cas de paludisme. Avant le recours à ces tests, la seule méthode de confirmation du diagnostic était la microscopie, qui exige que certaines conditions soient réunies pour fonctionner et dont l'utilisation est donc souvent difficile dans beaucoup de contextes.

En tenant compte des nouvelles données épidémiologiques (résistances) et thérapeutiques (TDR et CTA), le Programme Nationale de Lutte contre le Paludisme (PNLP) du Tchad a révisé le Guide National de prise en charge du paludisme en 2007 (MSP, 2007). Ce guide destiné au personnel de santé donne des directives sur lesdiagnostics clinique et biologique du paludisme ; le traitement du paludisme simple et grave et des stratégies de prévention (TPI et MILDA) contre le paludisme.

Le présent travail consiste en une appréciation de la qualité de prise en charge des cas de paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans au service de pédiatrie de Sarh. Les résultats de notre recherche intéressent les gestionnaires du programme national de lutte contre le paludisme.

Cette étude est structurée en cinq étapes : les deux premières parties s'articulent autour de la problématique et de revue de la littérature. Ces éléments nous ont permis d'orienter le travail de recherche en posant des questions de recherche, des hypothèses, en définissant des objectifs et une méthodologie de travail, afin de mettre à l'épreuve ces hypothèses, ce qui constituera la troisième partie. Puis, il s'agira de présenter les résultats d'enquête qui permettront, suite à une approche analytique, d'affirmer ou d'infirmer nos hypothèses de départ.

Enfin, quelques suggestions seront faites aux décideurs du système de santé du Tchad en général, de l'hôpital régional de Sarh, aux communautés et aux parents des enfants en particulier.

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Chaque année, entre 300 et 500 millions de cas de paludisme sont enregistrés dans le monde parmi lesquels plus d'un million d'enfants de moins de 5 ans (OMS, 1998). Selon les dernières estimations de décembre 2013 (OMS, 2013), on a enregistré, en 2012, 207 millions de cas de paludisme (avec une marge d'incertitude comprise entre 135 millions et 287 millions).

Selon l'UNICEF, les enfants de moins de cinq ans vivant en Afrique subsaharienne payent le plus lourd tribut à la maladie : près de 3.000 d'entre eux en meurent chaque jour (UNICEF, 2004). En Afrique, le paludisme est à l'origine d'environ 20 % de tous les décès d'enfants. Certains enfants sont victimes d'une attaque aiguë de paludisme cérébral qui entraîne rapidement le coma et la mort ; d'autres succombent à une grave anémie suite aux infections à répétition ou aux conséquences d'un poids insuffisant à la naissance qui s'explique lui-même par des accès répétés de paludisme pendant la grossesse. Mais les enfants qui échappent à la mort ne sont pas indemnes pour autant (UNICEF, 2004).

Dans les régions les plus impaludées (FRP, OMS, UNICEF, 2005), la maladie est à l'origine de 25 % à 35 % de toutes les consultations ambulatoires, et de 20 % à 45 % des admissions hospitalières.

Selon le rapport de l'Enquête Nationale sur les Indicateurs du Paludisme au Tchad en 2010, la prévalence du paludisme chez les enfants de moins 5 ans était de 35,8 % et seulement 28,3 % de ceux-ci ont dormi sous une moustiquaire la nuit précédent l'enquête (MSP, 2013).

Le paludisme est actuellement considéré comme la maladie de la pauvreté, la maladie des pays en développement. En Afrique, la mortalité liée au paludisme demeure très élevée et serait en partie liée à l'accès limité des populations aux traitements antipaludiques et à la faiblesse des stratégies de prévention. Au cours des dix dernières années, plusieurs avancées fondamentales ont eu lieu dans la compréhension du paludisme grave. Ces avancées définissent les enjeux de la pathogenèse qui ont besoin d'être explorés afin de développer de meilleurs traitements pour les enfants malades,

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puisque ce sont les enfants des régions endémiques qui sont les principales victimes du paludisme grave (MAVOUNGOU E, 2010).

La première avancée est le développement de la reconnaissance du fait que le paludisme grave est un désordre qui affecte différents tissus et organes, même si les manifestations les plus marquées ne semblent impliquer qu'un seul organe qui est le cerveau (MAVOUNGOU E, 2010).

Le paludisme grave à P. falciparum se caractérise par des signes de dysfonctionnement des organes vitaux. Son diagnostic se fait en présence des formes asexuées de P. falciparum sur un frottis mince lorsque le patient présente des manifestations cliniques. Il survient en général chez les sujets dépourvus d'une immunité de prémunition antiplasmodiale ou l'ayant perdue au décours de plusieurs années sans exposition (GACHOT B, BRUNEEL F. & BEHR C, 2001). Ainsi, en zone d'endémie, sont considérés à risque de faire des formes sévères, l'enfant de 6 mois à 5 ans, les femmes enceintes et les voyageurs non immunisés.

On estime que le taux de mortalité d'un paludisme grave en l'absence de traitement avoisine 100 %. Si un traitement antipaludique efficace accompagné d'un traitement symptomatique est administré sans délai, le taux de mortalité tombe globalement à 15- 20 % (OMS, 2013).

Le paludisme grave de l'enfant est une véritable urgence médicale que l'on devrait normalement éviter mais qui malheureusement survient suite à un retard de diagnostic et/ou à un retard de prise en charge du paludisme simple. Ce paludisme grave est responsable de séquelles neurologiques lourdes et handicapantes.

Face à ce fléau, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et les différents partenaires ont adopté plusieurs stratégies de lutte, dont la prise en charge correcte des cas, basée sur la distinction entre le paludisme simple et le paludisme grave.

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Plusieurs études ont permis de mieux connaître la situation épidémiologique du paludisme et de sa prise en charge dans sa forme grave chez l'enfant en zones tropicales africaines.

Une étude menée au Burkina Faso sur la prise en charge du paludisme grave (SAVADOGO, et al, 2014) auprès d'un échantillon de 109 enfants de moins 5 ans avait trouvé que 36 d'entre eux soit 42 % étaient anémiés avec un taux d'hémoglobine inférieur à 5g/dl, 48,1 % avaient bénéficié de la transfusion sanguine, 92 % des malades avaient reçu de la quinine en perfusion et 8 % des patients ont bénéficié soit de l'artemether, soit de la quinine en intramusculaire en traitement d'attaque. Le relais se faisait avec les ACT chez 61,6 % des patients. 89 % des patients avaient été déclarés guéris et 9,5 % étaient décédés. Un résultat satisfaisant mais le taux de létalité presque 10 % n'est pas cependant acceptable du fait qu'on s'attend à zéro cas de décès du au paludisme grave selon les normes de l'OMS.

En 2006 au Bénin, dans une étude sur l'impact de la mise en oeuvre des stratégies faire Reculer le Paludisme (FRP) sur la morbidité et la mortalité palustre à l'hôpital de la mère de l'enfant de la Lagune a montré que 78,2 % des malades étaient pris en charge correctement, la quinine était le médicament le plus utilisé pour le traitement du paludisme grave dans 59,30 % suivie des dérivés de l'artémisinine dans 16,15 %. La mortalité palustre reste faible inférieure à 2 % (OGOUYEMI-HOUNTO, et al. 2011). Ce résultat montre qu'il y a un problème de prise charge du paludisme grave.

En Côte d'Ivoire, l'étude sur l'évaluation de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de 0-15 ans dans les districts sanitaires rapportait que le protocole thérapeutique était appliqué dans 37,3 % en cas de paludisme grave, la qualité de la prise en charge correcte était de 19,3 % (TETCHI YD, et al. 2012).

Cette étude montre un résultat décevant étant donné que l'étude a été menée quelques mois après la formation des personnels de santé sur le protocole thérapeutique. Il reste beaucoup à faire dans ces districts en matière de prise en charge du paludisme grave.

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Une autre étude sur le paludisme grave de l'enfant à Brazzaville a trouvé que 51,3 % des patients étaient anémiés avec un taux moyen d'hémoglobine de 4,4g/dl, l'extrême était de 2,1 à 9,2 g/dl ; 64,8 % ont été transfusés. 59,7 % ont été traités par la quinine contre 40,3 % qui ont reçu de l'artemether. L'évolution était favorable avec 73,7 % déclarés guéris et 26,3 % de décès (MOYEN, et al. 2010). Ce résultat prouve que la prise en charge du paludisme grave chez les enfants pose un problème de qualité très souvent justifié par le fait que ces enfants décédés arrivent pour la plupart tardivement à l'hôpital.

Dans l'étude menée au Togo, la quinine a été le principal antipaludique utilisé pour traiter le paludisme grave (94,3 %). La dose d'antipaludique a été correcte dans 80,3 % des cas et la durée du traitement précisée dans 90,2 % des cas. Le traitement a été incorrect que dans 3,6 % des cas (TSOLENYANU, et al. 2009).

Une étude sur le paludisme grave de l'enfant à l'hôpital préfectoral de Bouar en Centrafrique a trouvé que les formes cliniques du paludisme grave étaient dominées par la forme anémique (38,8 %), la quinine était utilisée chez 96,8 % des patients. La transfusion concernait 28,4 % des patients. L'évolution était favorable chez 82 % des patients, la létalité au cours de l'étude était 18 %. Elle concernait la forme anémique 50 % associée à d'autres formes cliniques 38 % (BOBOSSI-SERENGBE, et al. 2006). Ces deux études attestent de bons résultats sur la prise en charge du paludisme chez les enfants mais on note toujours un pourcentage élevé des cas de décès en Centrafrique.

En 2006 au Mali, l'étude sur l'évaluation de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans dans les formations sanitaires du district de KATI indiquait que le traitement du paludisme grave était correct dans 0,64 %, les doses des antipaludiques prescrits étaient correctes dans 12,5 % des cas et la durée correcte du traitement était de 33,3 % (DIAWARA, et al. 2008).

Toutes ces études démontrent que la prise en charge du paludisme grave chez les enfants est confrontée à des problèmes même si certaines études montrent des résultats satisfaisants.

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Cependant au Tchad, la situation épidémiologique du paludisme et de sa prise en charge dans sa forme grave chez l'enfant, particulièrement celle du service de la pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh, demeure très mal connue.

La prise en charge du paludisme dans les formations sanitaires et les hôpitaux Tchadiens repose essentiellement sur les directives du Guide National de la prise en charge du Paludisme. Malgré l'existence de ce document de référence, des écarts dans la prise en charge du paludisme grave se rencontrent dans les pratiques. C'est ainsi que cette étude a bien voulu évaluer la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de cinq ans en termes de conformité de sa prise en charge suivant les directives en vigueur.

Les enfants admis au service de pédiatrie de l'hôpital Sarh pour paludisme grave sont-ils pris en charge conformément au Guide National de prise en charge du paludisme ?

Hypothèse 1 : La prise en charge du paludisme grave se fait selon le Guide National ; Hypothèse 2 : La létalité hospitalière due au paludisme grave est réduite du fait de la bonne qualité de la prise en charge.

Evaluer la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans au service de pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh.

? Décrire les aspects cliniques, épidémiologiques et biologiques du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans hospitalisés;

? Déterminer la proportion des cas de paludisme grave correctement pris en charge chez les enfants de moins de 5 ans ;

? Déterminer la proportion des enfants guéris parmi les moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave ;

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? Fournir des données utiles pour améliorer la prise en charge du paludisme à l'Hôpital Régional de Sarh, voire dans l'ensemble du pays ;

? Contribuer au développement de la culture d'évaluation de la qualité des soins dans les structures hospitalières du pays ;

Les résultats de cette étude permettront également d'élaborer des stratégies efficaces à l'endroit des prestataires.

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Dans le cadre de notre étude, nous avons consulté plusieurs documents en relation avec le paludisme. Ces documents sont constitués de revues, d'ouvrages qui nous ont conduits à la réalisation de cette revue de littérature qui s'articule autour de la prise en charge du paludisme grave de l'enfant.

Pour Ducale et Laforcade, l'évaluation «consiste à porter un jugement sur une intervention dans le but d'aider à la décision » (DUCALET, et al. 2000).

Selon le guide méthodologique du Conseil National de l'Evaluation Sociale et Médico-sociale (CNESMS, 2006), « l'objectif de l'évaluation est de mesurer le niveau d'atteinte des objectifs que l'on s'est fixés au travers d'un référentiel. Le constat des écarts entre la pratique et le référentiel conduit le plus souvent à des actions correctrices. Leur mise en oeuvre de façon pérenne s'inscrit dans une démarche qualité».

Elle est l'ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites. La qualité peut se définir comme étant la capacité à atteindre les objectifs opérationnels visés (ISO 9000, 2005).

Selon l'OMS les soins de qualité «doivent permettre de garantir à chaque patient un ensemble d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène, et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédure, de résultat et de contacts humains à l'intérieur du système de soins ».

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C'est la disparition des symptômes et des plasmodies asexuées aux stades de développement sanguins qui ont conduit le malade ou la personne qui s'occupe de lui à recourir aux soins (OMS, 2011).

Le paludisme (palus = marais) ou malaria (= mauvais air) est une érythrocytopathie due à un hématozoaire du genre Plasmodium transmis par un moustique, l'Anophèles femelle. Le Plasmodium falciparum est la principale espèce qui tue et peut résister aux antipaludiques (ADEHOSSI, et al. 2012).

Selon le Guide du stagiaire de l'OMS les mécanismes des manifestations pathologiques du paludisme sont nombreux et complexes; ils impliquent, entre autres des altérations érythrocytaires et des perturbations humorales, notamment immunologiques (OMS, 2002).

L'homme contracte le paludisme lors de la piqûre de moustiques infectés du genre Anophèles. Ceux -ci inoculent des milliers de sporozoïtes qui pénètrent dans les hépatocytes et s'y transforment en schizontes hépatiques. Par division asexuée (schizogonie), les schizontes donnent plusieurs dizaines de milliers de mérozoïtes. Les mérozoïtes, déversées dans la circulation sanguine pénètrent dans les érythrocytes où de nouveaux cycles schizogoniques vont se succéder périodiquement en donnant lieu aux accès palustres.

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Le paludisme grave est complexe. La compréhension actuelle de la voie par laquelle plusieurs processus pathogéniques clés combinés causeraient le paludisme grave invoque plusieurs processus de base. Il y a entre autres, le développement rapide des globules rouges parasités, la destruction des globules rouges parasités et non parasités, l'obstruction micro vasculaire et le processus inflammatoire qui s'associent pour entraîner la diminution de l'oxygénation des tissus (MAVOUNGOU E., 2010).

Ces processus de base sont, notamment la séquestration d'hématies par des formes matures de Plasmodium et l'intervention de cytokines.

Les formes âgées de P. falciparum (trophozoïtes âgés, schizontes) disparaissent de la circulation sanguine périphérique et sont séquestrées dans les capillaires des organes profonds (cerveau mais aussi reins, poumons ...). Cette séquestration est, au moins en

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partie, due à des phénomènes d'adhésion cellulaire (cytoadhérence) entre les globules rouges parasités et les cellules endothéliales de ces capillaires. Cette cytoadhérence est sous la dépendance d'interactions entre des récepteurs moléculaires présents à la surface des globules rouges parasités et des récepteurs spécifiques des cellules endothéliales. Cette séquestration peut aussi être accentuée par des blocages dans les capillaires due à une déformabilité moindre des hématies parasitées, et à la formation de «rosettes» : agrégats constitués d'une hématie parasitée à laquelle adhèrent plusieurs hématies non parasitées (UMVF., 2014).

Les cytokines sont sécrétées par des cellules de l'hôte (macrophages, cellules endothéliales et autres cellules) en réponse au parasite ou au matériel des globules rouges libéré lors de la rupture des schizontes.

Les cytokines participent à la pathogénie du paludisme grave. Une cytokine connue pour être sécrétée par le sujet en réponse au paludisme est le Tumor Necrosis Factor alpha (TNF-alpha) (OMS, 2002). Des quantités importantes de TNF circulent au cours du paludisme grave à P. falciparum, particulièrement dans les cas mortels, et l'on sait que le TNF est capable d'entraîner beaucoup des symptômes, signes et complications qui sont typiques d'un paludisme grave - par ex. coma, hypoglycémie, acidose, anémie et syndrome de détresse respiratoire (OMS, 2002). En fait, la sécrétion de TNF-alpha s'intègre dans une cascade d'autres cytokines : interleukines 1, 2, 3, 10, interféron gamma, etc. (ADEHOSSI, et al. 2012).

Mécanismes des complications spécifiques. Altération de la conscience ou coma:

Selon ce même guide (OMS, 2002) l'altération de la conscience ou le coma est causé par la séquestration des parasites dans le cerveau. Toutefois l'ischémie seule n'expliquerait pas l'excellente récupération neurologique.

D'autres processus peuvent causer ou contribuer à l'altération de la conscience ou du coma. Ceux-ci incluent :

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L'hypoglycémie serait due à une défaillance de la néoglucogenèse hépatique, et plus accessoirement à une surconsommation de glucose par le parasite.

Les convulsions peuvent être dues à un effet direct des parasites dans le cerveau ou à des désordres métaboliques graves associés comme par exemple anoxie profonde, acidose grave ou hyponatrémie sévère.

La pression intracrânienne peut être parfois élevée à cause d'une augmentation de la masse des globules rouges dans le cerveau, ou à cause de la dilatation des vaisseaux dans le cerveau en réponse aux cytokines produites localement.

L'anémie est due une hémolyse et une mauvaise régénération médullaire. Elle est en règle modérée, avec hyperleucocytose modérée, parfois leucopénie. Elle a cependant tendance à s'aggraver durant l'évolution du fait de l'hémolyse persistante et de la fragilisation des hématies.

L'acidose est probablement due à une pénurie relative en oxygène dans les tissus occupés par les parasites séquestrés. Cette pénurie en oxygène est plus grave encore quand il y a une hypovolémie et/ou une anémie sévère, vu que ces deux pathologies peuvent altérer l'approvisionnement en oxygène des tissus. Le manque d'oxygène force les tissus à obtenir leur énergie par d'autres voies biochimiques qui ne dépendent pas de l'oxygène; un des résultats est la libération d'acide lactique, entraînant une acidose métabolique. Il paraît évident que les médicaments contenant des salicylés, qui sont souvent donnés pour faire baisser la fièvre, peuvent exacerber cette acidose métabolique (OMS, 2002).

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La formation de complexes antigènes-anticorps et leur dépôt dans la membrane basale cause une surcharge du rein et une diminution de la capacité d'épuration de cet organe, déjà anormalement sollicité en cas d'hémolyse. La thrombose des artérioles des glomérules rénaux, l'anoxie des cellules des tubes contournés et l'apparition de signes de glomérulonéphrite sont des phénomènes souvent observés. Une dégénérescence locale est possible, pouvant aboutir à la néphrose (WÉRY, 1995).

L'oedème pulmonaire (non cardiogénique) est la conséquence d'un remplissage liquidien excessif par perfusion intraveineuse, particulièrement en cas d'une insuffisance rénale. Le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte (SDRA) paraît être dû à un effet direct des parasites séquestrés dans les poumons, peut-être par l'intermédiaire de la libération de cytokines. Ces deux complications sont inhabituelles chez l'enfant dans les régions endémiques (OMS, 2002).

L'hémoglobine libérée par l'hémolyse provoque une surcharge rénale et est partiellement transformée dans le foie en bilirubine. L'excès est éliminé dans les urines (hémoglobinurie).

L'ictère est plus fréquent chez l'adulte que chez l'enfant et est dû en partie à l'hémolyse et en partie à l'insuffisance hépatique.

L'infection par P. falciparum peut conduire à un accès palustre grave défini par un ensemble de critères cliniques et/ou biologiques tels que l'atteinte neurologique, l'état de choc, une détresse respiratoire aiguë, l'hypoglycémie, l'acidose métabolique, l'anémie sévère (Hb ?5 g/dl), un saignement spontané ou la présence d'un hyper parasitisme (WHO., 2000). Ces critères représentent à la fois des facteurs pronostiques et d'urgences pour la prise en charge du patient.

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La classification du paludisme grave se fait en trois groupes chez l'enfant (ADEHOSSI, et al. 2012).

Groupe 1 : les enfants présentant un risque de décès imminent, nécessitant un traitement antipaludique parentéral et une réanimation. Ces enfants présentent :

- Une prostration définie par l'incapacité de se tenir assis seul ou de boire pour l'enfant trop jeune pour s'asseoir. Trois sous-groupes de gravité croissante doivent être distingués : prostré mais pleinement conscient (score : 5) ; trouble de la conscience mais sans coma (score : 4 ou 3) et coma (score : 2 ou moins).

- Une détresse respiratoire modérée (battement des ailes du nez et/ou tirage intercostal) et sévère (dépression épigastrique marquée ou polypnée ample).

Groupe 2 : Les enfants qui ont une anémie dont le taux d'hémoglobine est inférieur à 5g /dl ou un hématocrite inférieur 15% et/ou qui ont plus de 2 épisodes de convulsions en 24 heures mais absence de signe de groupe 1.

Groupe 3 : Les enfants ayant des vomissements incoercibles avec absence des signes des groupes1 et 2.

La lutte contre le paludisme a connu une forte mobilisation internationale afin d'endiguer ce fléau. C'est ainsi que la stratégie globale de faire reculer le paludisme (FRP) vise à la réduction de la mortalité et de la morbidité associées au paludisme par une couverture universelle et un renforcement des systèmes de santé (RBM., 2010). Fortement marquées par les initiatives au plan mondial, les stratégies observées dans la littérature se rapportent à la réduction de la morbidité ainsi qu'à la prévention de la mortalité.

- Le renforcement/amélioration des interventions d'appui à la gestion du programme.

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2.3.1 Description de la stratégie nationale de prise en charge du paludisme

La prise en charge des cas de paludisme a été profondément modifiée à partir de 2005 puis en 2007 pour tenir compte des taux d'échecs thérapeutiques particulièrement élevés. Cependant, la fiabilité du diagnostic et la qualité de la prise en charge constituent des points forts dans le traitement de la maladie. Mis en oeuvre avec efficacité, le diagnostic permettra de limiter les recours non justifiés aux traitements antipaludiques et partant, d'améliorer le diagnostic d'autres affections qui présentent les mêmes signes cliniques (OMS., 2006).

Selon le guide national de prise en charge du paludisme, le paludisme grave se définit

par une parasitémie élevée avec des formes asexuées de P. falciparum (GE+), associé à

la présence d'une ou de plusieurs caractéristiques cliniques ou biologiques suivantes :

- Convulsions généralisées qui se répètent (plus de 2 crises par 24 heures) ;

- Anémie sévère : pâleur conjonctivale, palmaire et des muqueuses, (Hb < 5 gr/dl).

- Collapsus cardio-vasculaire, l'état de choc (T.A basse, pouls rapide et filant,

Toute situation de menace vitale en présence de paludisme doit être considérée comme

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Le traitement du paludisme grave repose en première intention sur la quinine ou l'artémether en Intraveineuse ou en IM dans les cas d'état de choc la quinine est utilisée en première intention en perfusion intraveineuse.

NB : En cas de paludisme grave avec hémoglobinurie, l'Artémether est utilisée en première intention.

Les posologies suivantes sont recommandées pour le traitement du paludisme grave.

3,2 mg / kg en IM le 1er jour en prise unique suivi par 1,6 mg/kg tous les jours pendant au moins 3 jours ou jusqu'à ce que le malade soit en mesure de prendre son traitement par voie orale avec la combinaison AS+AQ pendant 3 jours pour achever la cure.

A utiliser surtout en cas de choc et pour le premier trimestre de la grossesse. Premier jour (dès admission du patient): dose de charge.

20mg/kg pendant 4 heures puis 4 heures de perfusion d'entretien (sans quinine). - Traitement d'entretien en relais du traitement d'attaque (10mg/kg toutes les 8

A partir du 2^ème jour: Continuer le traitement d'entretien: 10mg/kg toutes les 8 heures (3 doses en 24 heures) jusqu'à ce que le malade puisse prendre la quinine par voie orale 10 mg / kg toutes les 8 heures.

N.B : La quinine diluée dans le sérum ne doit pas dépasser 4 heures de perfusion. La durée totale de prise en charge est de 7 jours.

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Répéter ces observations toutes les 4 heures au moins jusqu'à ce que le patient soit hors de danger.

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Notre travail a eu pour cadre le service de pédiatrie l'hôpital régional de Sarh.

Sarh est la troisième ville du Tchad et le chef-lieu du département du Barh-Kôh. Elle est située au sud à 565 kilomètres de N'Djamena la capitale et, à 120 kilomètres de la frontière de la République Centrafricaine. La ville couvre une superficie de 3000 hectares. La ville de Sarh est coincée entre deux grands cours d'eaux : le Chari au Nord-est, et le Barh-Kôh au sud-est. La ville de Sarh a un climat tropical sec à deux saisons : la saison sèche et la saison des pluies.

La ville comptait 131.068 habitants en 2009 selon les sources du deuxième Recensement Général de la Population et de l'habitat. Cette population peut atteindre 150.404 habitants en 2013 selon le taux d'accroissement naturel annuel qui est 3,5 %. La ville de Sarh est peuplée d'une mosaïque d'ethnies en grande partie des autochtones.

L'Hôpital Régional de Sarh a été inauguré en 1972 et s'étend sur une superficie 10 hectares. C'est un centre de référence pour cinq (5) districts sanitaires dont seulement trois (3) sont fonctionnels.

L'Hôpital Régional de Sarh comporte les services de Médecine générale ; de pneumo-phtisiologie, de la maternité, de la chirurgie, de la pédiatrie, d'ophtalmologie, d'odontostomatologie et service des urgences. En plus des services principaux, il existe une salle de laboratoire, de la pharmacie, de radiologie.

Le service de la Pédiatrie a une capacité de 49 lits répartis dans cinq (5) salles. Ce service comporte deux types de personnels ; le personnel étatique et contractuel tous dirigé par un Médecin chef de service et un major de service.

Il s'est agi d'une étude rétrospective transversale descriptive à visé évaluative et analytique sur 7 mois allant de la période du 01 Janvier 2013 au 31 Juillet 2013 portant sur les enfants de moins 5 ans hospitalisés pour paludisme grave. Il s'agit d'une évaluation de l'efficacité des interventions de santé et notamment la politique de prise en charge focalisée sur le niveau de la qualité de la prise en charge du paludisme grave.

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Il s'agit de dossiers de tous les enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave pendant la période d'étude et répondant aux critères d'inclusion.

Tous les dossiers des enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave durant la période d'étude.

- Les dossiers des enfants de moins de 5 ans n'ayant pas été hospitalisés pour paludisme grave;

- Les dossiers incomplets des enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave ;

Il s'est agi d'un échantillonnage exhaustif. L'échantillon est constitué de tous les dossiers des enfants de moins de 5 ans hospitalisés pour paludisme grave au service de pédiatrie de l'Hôpital Régional de Sarh durant la période de janvier à juillet 2013.

résidence, date d'admission, itinéraire thérapeutique, durée de séjour hospitalier; - les variables cliniques et biologiques : signes, symptômes, examens de goutte

- les variables thérapeutiques : médicaments prescrits, posologie, durée, évolution.

Les informations ont été recueillies à l'aide d'une fiche d'enquête contenant des données relatives à l'âge, au sexe, au motif d'admission, au diagnostic retenu et au traitement administré. La collecte des données a été effectuée du 23 juillet au 10 Août 2014 dans le service de pédiatrie.

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Les données collectées ont été saisies sur Excel 2007 et analysées à l'aide du logiciel SPSS version 20. Le traitement de texte a été fait avec Word 2007.

Toutes les fiches remplies par les enquêteurs ont fait l'objet de contrôle préalable avant leur validation. Les informations incohérentes et ou incomplètes ont nécessité un retour au service de pédiatrie pour complément d'information ou pour plus de précision. Les vérifications et les corrections ont été faites au fur et à mesure, tout au long de la collecte et de l'analyse des données. Une double saisie des données a été faite.

Les données ont été collectées après le consentement du directeur adjoint de l'hôpital régional de Sarh assurant l'intérim du directeur général et du médecin chef de service de la pédiatrie. La confidentialité relative aux dossiers a été respectée par tous ceux qui en ont eu accès.

Diagnostic correct du paludisme grave = Fièvre = 40° ou antécédent de fièvre + au moins un signe de gravité + GE ou TDR positif ;

Traitement correct du paludisme grave = Traitement étiologique respectant la posologie et la durée associant le traitement symptomatique ;

Prise en charge correcte du paludisme = Diagnostic correct du paludisme grave + traitement correct du paludisme grave.

La Politique Nationale de Lutte contre le Paludisme a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité liées au paludisme, particulièrement chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes. Nous avons retenu pour cette évaluation comme référentiel les indicateurs mentionnés dans les documents de la Politique Nationale, du Plan Stratégique National de Lutte contre le paludisme (MSP, 2007). (Tableau I).

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Notre étude a porté sur 376 dossiers d'enfants admis au service de pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh pour paludisme grave.

Les dossiers des patients répondant aux critères d'inclusion étaient 173 sur 376 dossiers des malades hospitalisés pendant cette période de sept mois soit 30%.

Age (mois)		Sexe		Total
Age (mois)		Masculin	Féminin	Total
< 12	Effectif	20	16	36
	Pourcentage	11,6	9,2	20,8
12 - 23	Effectif	30	26	56
	Pourcentage	17,3	15	32,4
24 - 35	Effectif	27	12	39
	Pourcentage	15,6	6,9	22,5
36 - 47	Effectif	12	5	17
	Pourcentage	6,9	2,9	9,8
48 - 59	Effectif	16	9	25
	Pourcentage	9,2	5,2	14,5
	Effectif	105	68	173
Total	Pourcentage	60,7	39,3	100

Le paludisme grave avait concerné en majorité les garçons soit 60,7 % ; la sex-ratio était de 1,5.

Le maximum de cas paludisme grave a été observé chez les enfants de la tranche de

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Sur 173 patients admis à la pédiatrie, 12,1 % ne provenaient pas de quartiers de la ville de Sarh et chez 61,8 % le lieu de résidence n'était pas précisé.

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Au total, 7 des patients ont été référés sur les 173 hospitalisés soit 4%.

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La fièvre associée à la convulsion a été le motif de consultation le plus représenté avec 52 cas soit 30% suivi de la fièvre seule avec 50 cas soit 29%.

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Sur le plan Clinique, 42 % des patients avaient une température comprise entre 38 et 39°C à l'admission; la température médiane était à 39°c avec des extrêmes de 36 à 41°C.

La goutte épaisse a été demandée chez 113 patients soit 65,3 %, avec un taux de positivité de 94,7 %.

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Le taux d'hémoglobine a été demandé chez 60 patients présentant une pâleur conjonctivale et palmaire. L'anémie sévère (taux d'hémoglobine inferieur à 5g/dl) a été retrouvée chez 21 d'entre eux soit 35 %.

Le paludisme grave a été diagnostiqué correctement chez 95 patient sur les 173 soit 55 %.

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Tableau IX : Répartition des antipaludiques en traitement d'attaque et d'entretien.

Antipaludiques injectables		Dose		Total
Antipaludiques injectables		Correcte Incorrecte		Total
Quinine	Effectif Pourcentage	88 65,7	46 34,3	134 100
	Effectif	37	2	39
Artémether
	Pourcentage	94,9	5,1	100
	Effectif	125	48	173
Total
	Pourcentage	72,3	27,7	100

Environ 80 % des patients ont reçu la quinine en perfusion en traitement d'attaque et d'entretien contre 22 ,5 % qui avaient reçu de l'artemether injectable. La quinine a été correctement prescrite chez 65,7 % des patients tandis que l'artemether a été prescrit dans 94,9 % de cas correct.

La durée moyenne du traitement par la quinine en perfusion était de 2,02 jours avec des extrêmes de 1 à 5 jours ; alors que la durée moyenne du traitement par artemether était de 3,79 jours avec des extrêmes de 1 à 5 jours.

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Antipaludiques en traitement de relais		Dose		Total
Antipaludiques en traitement de relais		Correcte Incorrecte		Total
Amodiaquine + Artésunate comprimé	Effectif Pourcentage	8 100	0 0	8 100
Artémether + luméfantrine sirop	Effectif Pourcentage	19 95	1 5	20 100
Dihydroartémisine +	Effectif	4	0	4
Pipéraquine Phosphate	Pourcentage	100	0	100
	Effectif	14	1	15
Artémether injectable
	Pourcentage	93,3	6,7	100
	Effectif	62	8	70
Quinine comprimé
	Pourcentage	88,6	11,4	100
	Effectif	107	10	117
Total
	Pourcentage	91,5	8,5	100

La quinine en comprimé a été la plus utilisée soit 60 % avec une dose de prescription correcte à 88,6 %. La dose des antipaludiques correctement prescrite en traitement de relais représente 91,5 %. La durée de la quinine en comprimé varie entre 4 à 5 jours avec une moyenne de 5,11 jours et des extrêmes de 2 à 6 jours tandis que celle des ACT varie entre 3 à 4 jours avec une moyenne de 3,63 jours et des extrêmes de 3 à 5 jours.

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Type de médicament		Oui	Non	Total
	Effectif	140	33	173
Antipyrétique
	Pourcentage	80,9	19,1	100
	Effectif	47	126	173
Anticonvulsivant
	Pourcentage	27,2	72,8	100

Les antipyrétique ont été administrés à 140 patients soit 80,9 %, tandis que les anticonvulsivants ont été administrés à 47 patient soit 27,2 %. Selon la symptomatologie, 3 patients étaient mis sous oxygène.

Tableau XII : Répartition des patients transfusés en fonction du taux d'hémoglobine.

THb (g/dl)		Transfusion		Total
THb (g/dl)		Oui	Non	Total
< 5	Effectif Pourcentage	19 90,5	2 9,5	21 100
	Effectif	27	2	29
5 - 6,9
	Pourcentage	93,1	6,9	100
	Effectif	5	5	10
7 - 8,9
	Pourcentage	50	50	100
	Effectif	51	9	60
Total
	Pourcentage	85	15	100

Au total, 85 % des patients qui avaient un taux d'hémoglobine inférieur 9g /dl étaient transfusés.

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Diagnostic		Traitement		Total
Diagnostic		Correct	Incorrect	Total
Correct	Effectif Pourcentage	70 40,5	25 14,5	95 55
	Effectif	44	34	78
Incorrect
	Pourcentage	25,4	19,7	45
	Effectif	114	59	173
Total
	Pourcentage	65,9	34,1	100

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Sous traitement ; 90,8% des patients ont été guéris ; 6,4 % sont décédés et 2,8 % se sont évadés.

	Evolution	Prise en charge		Total
	Evolution	Correcte Incorrecte		Total
Guéris	Effectif	67	90	157
	Pourcentage	38,7	52	90,8
	Effectif	3	8	11
Décès
	Pourcentage	1,7	4,6	6,4
Evadé	Effectif	0	5	5
	Pourcentage	0	2,8	2,8
Total	Effectif	70	103	173
	Pourcentage	40,5	59,5	100

Au total, seulement 38,7 % des guéris ont été correctement pris en charge, 4,6 % des décès et 100% des évadés ont été mal pris en charge.

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				Age (mois)
Sexe	Décès	< 12	12 -23	24 - 35	36 - 47	48 - 59	Total
	Effectif	2	3	2	2	0	9
Masculin
	Pourcentage	22,2	33,3	22,2	22,2	0	100
	Effectif	0	2	0	0	0	2
Féminin
	Pourcentage	0	100	0	0	0	100
	Effectif	2	5	2	2	0	11
Total
	Pourcentage	18,2	45,5	18,2	18,2	0	100

Selon le sexe, le cas décès chez les garçons représente 81,8% contre 18,2% chez les filles. La mortalité est très élevée dans la tranche d'âge de 12-23 mois, 5 cas sur 11 soit 45,5%.

La symptomatologie dominante chez les patients décédés était la fièvre associée à la convulsion avec 27,3%.

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Tableau XIX : Répartition de cas de décès en fonction de l»itinéraire thérapeutique.

Tableau XX : Répartition des cas de paludisme grave de décès selon la durée d'hospitalisation.

Plus de la moitié (54,5%) de décès étaient survenus au 2éme jour d'hospitalisation ; 36,4% de décès au premier jour.

Les patients ayant eu une durée de séjour allant de 2 à 4 jours représentent 83% des cas. La durée moyenne de séjour était de 3 jours avec des extrêmes de 1 à 7 jours.

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Les limites de notre étude sont celles de toute étude rétrospective qui dépend avant tout de la qualité de la documentation et de la conservation des archives.

L'état des archives ne nous a pas permis d'exploiter tous les dossiers. Nous avons exploité seulement les dossiers disponibles de l'année 2013 du fait que les dossiers de mois d'Août, Novembre et Décembre n'existent pas.

Notre échantillon est dominé par la tranche d'âge de 12 - 23 mois soit 32,4 % des cas. La répartition selon le sexe révèle une prédominance masculine à 60,7 % avec un sex-ratio de 1,5 en faveur des garçons. La prédominance de sexe masculin est retrouvée par la plupart des études sur le paludisme chez les enfants au Burkina Faso (SAVADOGO, et al. 2014) et en République Centrafricaine (BOBOSSI-SERENGBE, et al. 2006).

Le tableau clinique est dominé par la fièvre associée à la convulsion qui représentait 30 % des cas suivi de la fièvre seule 29 % et de la convulsion 15 %. Le dosage du taux d'hémoglobine a permis de retrouver 22 cas d'anémie parmi les malades présentant la fièvre comme seul signe à l'admission soit 44 %. La fréquence des signes de gravité de notre étude est comparable à celle dans les formations sanitaires au Burkina Faso (SAVADOGO, et al. 2014).

Le diagnostic correct constitue la base d'une prise en charge correcte de la maladie. La goutte épaisse et le dosage de l'hémoglobine étaient les seuls examens biologiques réalisés pour le diagnostic du paludisme. Le TDR, la numération formule sanguine, la glycémie, et la créatininémie n'ont pas été réalisées.

En réalité, l'examen biologique (Test de diagnostic Rapide ou la Goutte Epaisse) devrait être fait pour tous les patients suspectés de paludisme grave afin de confirmer ou d'infirmer la suspicion de la maladie. Après analyse, nous remarquons que la GE ou le TDR n'a pas été systématiquement fait pour tous les cas.

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Les résultats montrent qu'environ 34 ,7 % des cas de paludisme grave n'ont pas été testés soit par le TDR ou la GE. Ceci expliquerait que le diagnostic du paludisme grave ait été basé sur les signes cliniques au service de la pédiatrie. Le dosage du taux d'hémoglobine a permis de diagnostiquer 21 cas d'anémie sévère soit 35 % des 60 cas présentant une pâleur conjonctivale et palmaire.

Ce résultat de la goutte épaisse est comparable à l'étude de (TETCHI YD, et al. 2012) en Cote d'Ivoire. Les cas de paludisme correctement diagnostiqués représentent une proportion de 55 %. Ceci témoignerait que le guide national de prise en charge du paludisme n'est pas respecté en dépit du fait qu'il est recommandé pour tout malade admis pour suspicion de paludisme de pratiquer la goutte épaisse ou le TDR afin de confirmer le diagnostic. Cette faible proportion des cas paludisme correctement diagnostiqués pourrait s'expliquer aussi par le manque de réapprovisionnement des réactifs.

Le pourcentage de cas de paludisme grave traité correctement en fonction des directives est de 65,9 %. Ce taux est très faible pour des raisons parfois lié au manque coordination dans la poursuite du traitement d'entretien qui même prescrit n'est pas souvent notifié sur le dossier des malades. La preuve en est que 19,7 % des patients n'ont pas été mis sous traitement d'entretien. Nos résultats sont comparables à ceux de (TETCHI YD, et al. 2012) en Côte d'Ivoire qui retrouvait 66 % de cas de paludisme grave correctement prise en charge. Notons que ce taux est inférieur au niveau de performance fixé par le Guide National de prise en charge de Paludisme qui est de 80 %.

La qualité de la prise en charge du paludisme grave est jugée bonne lorsqu'un traitement correct est appliqué à un diagnostic correct.

Dans notre étude, la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans n'est pas satisfaisante (40,5 %).

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Nos résultats sont inférieurs à ceux d'une étude réalisée au Benin en 2006 où 78,2 % de cas de paludisme grave chez les enfants de moins 5 ans étaient correctement pris en charge (OGOUYEMI-HOUNTO, et al. 2011).

Cette faible proportion de prise en charge correcte est due parfois au non recours à l'examen biologique permettant la confirmation du diagnostic et au non-respect de la prescription des antipaludiques en phase de traitement d'entretien ainsi que de la durée du traitement.

L'évolution est favorable chez 157 patients soit 90,8 %. Parmi les guéris seulement 38,7 % ont été prise en charge correctement selon le guide nationale de prise en charge du paludisme. Le résultat de notre étude inférieur à l'étude effectuée au Bénin (OGOUYEMI-HOUNTO, et al. 2011).

La létalité est de 6,4% et est variable selon les études dans chaque pays (SAVADOGO, et al., 2011 ; MOYEN, et al., 2010 ; BOBOSSI-SERENGBE, et al., 2006). Parmi ces enfants décédés, 4,6 % d'entre eux, leur prise en charge était incorrecte, ce qui pourrait expliquer la cause de leur décès. Il existe un lien entre la mortalité et les signes neurologiques. Sur 11 cas de décès, les signes neurologiques représentent 54,5%. Ce résultat est similaire aux résultats des études dans les formations sanitaires du Burkina-Faso (SAVADOGO, et al. 2014) et à l'hôpital de Brazzaville (MOYEN, et al. 2010).

Environ 2 ,8 % des malades étaient évadés. Ces malades évadés, leur prise en charge était incorrecte.

Au vu de ce résultat, on peut dire que notre hypothèse numéro un n'est pas vérifiable du fait que seulement 40,5 % de cas de paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans étaient correctement pris en charge selon le guide national.

La létalité due au paludisme grave n'est pas élevée, mais la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants n'est pas satisfaisante. Notre hypothèse numéro deux n'est pas aussi confirmée.

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En se référant aux objectifs de résultats attendus du Programme National de Lutte contre le Paludisme contenus dans le plan stratégique, nous pouvons être optimistes que ces objectifs pourront être atteints. Il s'agit de :

? Au moins 80 % de cas suspects de paludisme bénéficient d'un examen parasitologique (GE ou TDR) ;

? Au moins 80 % de cas de paludisme hospitalisé bénéficient d'un traitement approprié conformément aux directives nationales ;

En effet, les résultats de notre étude indiquent que 55 % des cas hospitalisés ont bénéficié de l'examen biologique (GE). Un meilleur encadrement du personnel paramédical de pédiatrie et un meilleur suivi par le médecin de service pourraient permettre l'atteinte de cet objectif. Le pourcentage de confirmation de cas de paludisme grave par l'examen biologique pourrait augmenter si l'hôpital met à la disposition de la pédiatrie des kits de TDR.

Le traitement approprié et conforme aux directives nationales de cas de paludisme grave hospitalisés est envisageable puisque notre étude montre que 65,9 % des cas ont été traités conformément au guide national de prise en charge du paludisme.

L'objectif en relation au taux de guérison de 80 % après le traitement est réalisable car les résultats de notre étude indiquent un taux de guérison est 90,8 %. Ce résultat est supérieur à l'objectif fixé.

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Bien que des efforts soient déployés ces dernières années pour assurer la prise en charge des patients dans le service de pédiatrie, il ressort néanmoins que la proportion des cas de paludisme grave correctement pris en charge conformément aux directives reste faible dans le service de la pédiatrie de l'hôpital régional de Sarh.

Cette faible proportion de la prise en charge correcte a été influencée par le non recours à l'examen biologique permettant de bien diagnostiquer la maladie, le non-respect de la prescription des antipaludiques surtout en traitement d'entretien et aussi le non-respect du remplissage des dossiers des malades hospitalisés pour le paludisme grave.

Au terme de cette évaluation, nous pouvons retenir, que des efforts restent à faire quant à la prise en charge du paludisme grave au service de pédiatrie à l'hôpital régional de Sarh.

Notre étude a de limites en sens que nous n'avons pas pu évaluer tous les aspects de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans. Pour cela nous souhaiterons que d'autres études puissent être menées afin de prendre l'aspect tel que le diagnostic présomptif du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans en compte. Cet aspect doit être pris en compte du fait qu'en cas de l'indisponibilité de réactifs pour réaliser la goutte épaisse, la prise en charge du paludisme grave se fait à base du diagnostic présomptif.

Au regard de ce résultat, nous formulons quelques suggestions à l'endroit des décideurs de la santé, des communautés et des parents des enfants.

1. Suivre les recommandations de l'OMS en organisant tous les deux ans une enquête sur la qualité de la prise en charge des cas de paludisme dans les formations sanitaires ;

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ADEHOSSI E., BA FALL K., BALDIN B., BERREBI A., YAZDANPANAH Y., 2012. Maladies infectieuses tropicales. Editions Alinéa Plus. Disponible sur le site : www.infectiologie.com (consulté le 16/04/2014).

ARGY N. , HOUZE S., 2014. Paludisme grave: de la physiopathologie aux nouveautés thérapeutiques. Extrait du Journal des Anti-infectieux. Disponible sur le

BOBOSSI-SERENGBE G., NDOYO J., MUKESHIMANA T., FIOBOY R., AYIVI B., 2006. Le paludisme grave de l'enfant à l'hôpital préfectoral de Bouar (Centrafrique). Médecine d'Afrique Noire - N° 5304, pp 219-223. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0308/5503_04.pdf. (Consulté le 14/05/2014).

CNESMS., 2006. L'évaluation interne, Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux. Version n°1, 12P.

DIAWARA A., SANGHO H., SISSOKO M., DOUMBO O., 2008. Evaluation de la qualité de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans dans les formations sanitaires de Kati. Médecine d'Afrique Noire - N° 5503 pp 139-144.Disponible sur le site : http://www.santetropicale.com/club/pdf/0308/5503_04.pdf. (Consulté le 14/05/2014).

DUCALET P.; LAFORCADE M., 2000. Penser la qualité dans les institutions sanitaires et sociales ; Paris, Seli Arslan, 20 P.

FRP., OMS., et UNICEF., 2005. Rapport mondial sur le paludisme, Genève, 75.P. GACHOT B., BRUNEEL F. & BEHR C., 2001. Paludisme pernicieux. Revue Pratique, N° 51, pp.638-43.

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MOYEN G., MBIKA A., KAMBOUROU J., OKO A., MOUKO A., OBENGUI, 2010. Paludisme grave de l'enfant à Brazzaville. Médecine d'Afrique Noire - N° 5702, pp113-116. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0210/5702_09.pdf. (Consulté le 22/06/2014).

MSP., 2013. Rapport final de l'Enquête Nationale sur les Indicateurs du Paludisme au Tchad en 2010. N'djaména, 98 P.

MSP., 2007. Guide National de prise en charge du Paludisme à l'usage du personnel de santé, N'Djaména ; 65 P.

MSP., 2012. Annuaires des statistiques sanitaires du Tchad. Tome A, 25éme édition, 4

OGOUYEMI-HOUNTO A., KINDE-GAZARD D., DIDE C., MASSOUGBODJI A., 2011. Impact de la mise en oeuvre des stratégies FRP sur la morbidité et la mortalité palustres à l'hôpital de la mère et de l'enfant Lagune (HOMEL), Cotonou. Médecine d'Afrique Noire - N° 5804, pp 197-202. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0411/5804_07.pdf. (Consulté le 23/05/2014).

OMS., 2013. Rapport sur le paludisme dans le monde, Genève. Disponible sur le site : http : //www.who.int/mediacentre/factsheets/fs094/fr/. (Consulté le 08 /03/2014).

OMS., 2013. GUIDE PRATIQUE : Prise en charge du paludisme grave. Troisième édition, Genève, 92. P.

EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL REGIONAL DE SARH(TCHAD)

OMS. , 2011. Prise en charge du paludisme grave. : Directives pour le traitement du paludisme - 2e éd. Genève, 219 P.

OMS., 2002. Diagnostic et prise en charge du paludisme grave à falciparum. Guide du

SAVADOGO M., BOUSHAB MB., KYELEM N., 2014. La prise en charge du paludisme grave des enfants de moins de cinq ans dans les formations sanitaires périphériques du Burkina Faso. Médecine d'Afrique Noire - N° 6103, pp 164-168. Disponible sur le site: http://www.santetropicale.com/club/pdf/0314/6103_06.pdf. (Consulté le 12/06/2014).

TETCHI YD., COULIBALY KT., OUATTARA A., ABHE CM., PETE Y., KOFFI N., BROUH Y., DAGNAN N., 2012. Evaluation de la prise en charge du paludisme chez les enfants de 0 à 15 ans dans les districts sanitaires du projet Fond Mondial en Côte d'Ivoire. Mali Medical, TOME XXVII N°3. Disponible sur le site : http://www.malimedical.org/2012/17c.pdf. (Consulté 23/05/2014).

TSOLENYANU E., KOFFI K S., GUEDEHOUSSOU T., GBADOE A., AGBERE A., ATAKOUMA Y., 2009. Evaluation de la prise en charge du paludisme chez les enfants de moins de 5 ans à l'hôpital du district de haho (Togo). J. Rech. Sci. Univ. Lomé

EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL REGIONAL DE SARH(TCHAD)

UNICEF., 2004. Le paludisme : une des principales causes de décès et de pauvreté des

UNICEF/TCHAD., 2013. Bulletin périodique d'information : Faire face à la flambé des cas de paludisme, Ndjaména, 48 P.

WHO. , 2000. Communicable Diseases Cluster. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg; 94: S1--90.

EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL REGIONAL DE SARH(TCHAD)

Evaluation de la qualite de la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moins de 5 ans au service de la pediatrie de l'hopital regional de Sarh (Tchad)

INTRODUCTION