ANNEXE
FICHE DE COLLECTE DE DONNEES
Fiche N° :
Date de l'enquête : /___/___/ /___/___/
/___/___/
Région : District: Hopital de:
Service de:
I- Identification
N° de dossier :
Age : /___/ : inférieur à 12
mois=1 ; 12 à 23 mois=2 ; 24 à 35 mois=3 ; 36 à 47
mois=4 ; 48 à 59 mois= 5
Sexe : /___/ 1= masculin ;
2=féminin
Date d'admission : Mois :
Température : /___/
Poids : /___/
Référence : /___/ 1= oui ; 2 =non
Résidence : /___/ 1=Bilablime ; 2= quartier
résidentiel ; 3= Kassai ; 4=Paris Congo ; 5=
Quartier 15 ans ; 6=Yalnas ; 7=Paris Sara ; 8= Maingara ; 9=
Maroc ; 10=Kissimi ;
11=Tombalbaye ; 12=Morson et 13= Autre
-Automédication /___/ 1= traitement traditionnel, 2=
traitement moderne
II- Manifestations cliniques
Fièvre : /___/ 1=oui 2=non
Convulsion : /___/ 1=oui 2=non
Coma : /___/ 1=oui 2=non
Prostration : /___/ 1=oui 2=non
Oligo anurie : /___/ 1=oui 2=non
Ictère : /___/ 1=oui 2=non
Hémoglobinurie : /___/ 1=oui 2=non
Détresse respiratoire : /___/ 1=oui 2=non
OEdème aigu du poumon : /___/ 1=oui 2=non
MASTER II EN SANTE INTERNATIONALE Page 49
EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE
CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL
REGIONAL DE SARH(TCHAD)
Collapsus cardiovasculaire ou état de choc: /___/ 1=oui
2=non Vomit incoercible : /___/ 1=oui 2=non
Pâleur conjonctivale ou palmo- plantaire : /___/ 1=oui
2=non
III- Examen paraclinique
GE pratiqué : /___/ 1=oui 2=non si oui : résultat
: positif ou négatif TDR pratiqué : /___/ 1=oui 2=non si oui
résultat : positif ou négatif Taux d'hémoglobine (=5g/dl)
: /___/ 1=oui 2=non
Si oui, résultat THb : g/dl
Glycémie (=2.2mmol/l) : /___/ 1=oui 2=non
Si oui, résultat glycémie
mmol/l
Créatininémie (>256umol/l) : /___/ 1=oui 2=non
Si oui, résultat : umol/l
Diagnostique : /___/ 1=correct 2= incorrect
Personnel impliqué dans le diagnostic : /___/
1=-Médecin, 2= infirmier, 3= autres
IV- Traitements
4-1- Traitement antipaludique
Quinine en perfusion : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte.
Durée : /___/
Relais : Quinine comprimé : dose : /___/ 1=correcte
2=incorrecte. Durée : /___/ ACT : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte.
Durée : /___/ Artemether : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte.
Durée : /___/ Artesunate : dose : /___/ 1=correcte 2=incorrecte.
Durée : /___/ Relais : ACT : dose : /___/ 1=correcte
2=incorrecte. Durée : /___/
4-2- Traitements adjuvants
Antipyrétique administré : /___/ 1=oui 2=non
Anticonvulsivant administré : /___/ 1=oui 2=non
Oxygénothérapie : /___/ 1=oui 2=non
Transfusion : /___/ 1=oui 2=non
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EVALUATION DE LA QUALITE DE LA PRISE EN CHARGE DU PALUDISME GRAVE
CHEZ LES ENFANTS DE MOINS DE 5 ANS AU SERVICE DE PEDIATRIE DE L'HOPITAL
REGIONAL DE SARH(TCHAD)
Traitement : /___/ 1=correct ; 2=incorrecte
Personnel impliqué dans le traitement : /___/
1=-Médecin, 2= infirmier, 3= autres
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