2.7. Diagnostic différentiel des douleurs
abdominales.
Les douleurs abdominales même intenses, ne signifient
pas toujours une urgence chirurgicale.
Les douleurs abdominales peuvent être d'origine non
viscérale : douleur musculaire (contracture du psoas) ou douleur
(syndrome de Cyriax, hernie de Spiegel, projection antérieure de
douleurs disco vertébrales).
Les pneumopathies aiguës de forme abdominale sont une
expression classique.
L'infarctus du myocarde à forme abdominale est
fréquent et souvent trompeur d'où l a pratique d'un ECG et dosage
enzymatique.
L'épilepsie à forme abdominale existe mais
très rare.
En fonction des étiologies et de la topographie des
douleurs :
ü Douleurs à la FID :
Localisation la plus fréquente des douleurs abdominales
50% des patients, dans ce cas, ont une urgence chirurgicale. La première
cause reste l'appendicite aiguë.
Etiologies des douleurs de la FID :
- Appendicite,
- Iléite terminale,
- Diverticulite caecale,
- Appendicite épiploïque,
- Tumeur caecale,
- Abcès tubo-ovarien,
- Rupture de GEU,
- Torsion de l'ovaire,
- Corps jaune hémorragique,
- Pneumopathie à la base pulmonaire droite.
Mais la simple poussée d'une colopathie fonctionnelle
peut parfaitement simuler un tableau d'appendicite, mais sans fièvre et
sans syndrome inflammatoire, ainsi que l'absence de la défense.
ü Douleurs à l'hypochondre droit :
Les douleurs abdominales dont le siège est
l'hypochondre droit font suspecter en premier lieu une origine biliaire.
Etiologie des douleurs de l'hypochondre droit :
- Cholécystite,
- Colique hépatique,
- Thrombose portale,
- Péri hépatite à Chlamydiae,
- Colique néphrétique,
- Pyélonéphrite,
- Abcès hépatique,
- Infarctus rénal,
- Appendicite rétro caecale.
ü Douleurs à l'hypochondre gauche :
Les douleurs abdominales dont l'origine est l'hypochondre
gauche sont d'origine pancréatique, colique et parfois la rate.
Etiologies des douleurs de l'hypochondre gauche :
- Diverticulite sigmoïdienne,
- Pancréatite caudale,
- Colique néphrétique,
- Pyélonéphrite,
- Infarctus splénique,
- Abcès splénique,
- Rupture de la rate,
- Colique ischémique.
ü Douleurs à la FIG :
A c niveau, les 2 principaux diagnostics sont une infection
des annexes ou bien une sigmoïdite diverticulaire.
Etiologies des douleurs de la FIG :
- Diverticulite sigmoïdienne,
- Colique ischémique,
- Appendicite épiploïque,
- Abcès tubo-ovarien,
- Torsion annexielle,
- GEU.
ü Douleurs d'origine gynécologique :
Les douleurs abdominales d'origine gynécologique sont
les principaux diagnostics différentiels, en premier lieu la GEU, la
torsion d'annexes et la salpingite.
ü Douleurs épigastriques :
La première cause des douleurs épigastriques est
vraisemblablement fonctionnelle : la dyspepsie.
Les autres causes sont :
- Ulcère gastroduodénal,
- Dyspepsie pseudo-ulcéreuse,
- Migraine biliaire,
- Pancréatite aiguë
ü Douleurs péri-ombilicales :
Les principales causes des douleurs épigastriques
sont :
- Pancréatite aiguë,
- Ulcère gastroduodénal,
- Diverticulite,
- Infections gynécologiques,
- Dissection aortique,
- Occlusion du grêle ou du côlon.
ü Douleurs hypogastriques :
Elles sont fréquemment d'origine gynécologique.
La GEU reste bien sûr le premier diagnostic à évoquer et
à éliminer.
Les autres causes sont :
- GEU,
- Infection gynécologique,
- Occlusion,
- Diverticulite,
- Péritonite.
ü Douleurs abdominales diffuses :
La douleur abdominale diffuse fait évoquer
d'emblée le diagnostic de péritonite dont la prise en charge est
chirurgicale.
ü Etiologies rares des douleurs abdominales :
Il existe des causes qui peuvent être responsables des
douleurs abdominales ; le développement de l'imagerie permet
parfois de les reconnaître sans qu'elles aient été
évoquées initialement :
- Appendicite épiploïque primitive,
- Infarctus segmentaire du grand épiploon,
- Hernies internes,
- Invagination intestinale aiguë,
- Iléus biliaire,
- Hématome spontané de l'intestin
grêle,
- Volvulus d'organes intra-abdominaux.
ü Causes médicales des tableaux douloureux aigus
abdominaux :
Il existe plusieurs situations médicales peu
fréquentes mais qui doivent connues car elles sont potentiellement
responsables de tableaux pseudo chirurgicaux :
- Porphyries aiguës,
- OEdème angioneurotique héréditaire,
- Maladie périodique ou fièvre
méditerranéenne,
- Vascularites.
ü Douleurs abdominales d'origine
métabolique :
- Insuffisance surrénalienne aiguë primitive ou
secondaire,
- Hypercalcémie.
ü Douleurs abdominales de la femme enceinte :
La femme enceinte peut présenter des urgences
chirurgicales souvent difficiles à reconnaître en cas d'une
grossesse avancée et du fait de la contre-indication de l'imagerie
radiologique.
A ce niveau, il est indispensable pour nous de signaler qu'on,
parmi les grands syndromes abdominaux aigus non traumatiques, deux grandes
entités dont les péritonites et les occlusions intestinales
aiguës.
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