ANNEXES
Annexe 1 : Fiches de renseignements et de mesures
FICHES D'ENQUETE
Fiche A
Nom et prénoms :
Age : Faculté ou Ecole :
Résidence : Année d'étude
:
1 - Quelles sont vos activités en dehors des cours ? a -
Pendant les jours ouvrables
b - Pendant les week-ends
2 - Pratiquez-vous le sport ? Oui El Non El
Si Oui, quel sport pratiquez-vous ?
a - Individuels : Course EJ Saut EJ
Autres à préciser
b - Collectifs : Football EJ Hand ball EJ Basket ball EJ Volley
ball EJ Arts martiaux El Land tennis El Ping-pong El Autres El à
préciser
3 - Logez-vous au campus d'Abomey - Calavi pendant les week-ends
?
Jamais EJ Souvent EJ Toujours EJ
4 - Fréquentez-vous le restaurant universitaire ? a - Pour
le petit déjeuner ?
Jamais EJ Souvent EJ Toujours EJ
b - Pour le déjeuner ?
Jamais EJ Souvent EJ Toujours EJ
c - Pour le dîner ?
Jamais El Souvent El Toujours El
5 - Quels sont les autres lieux de restauration que vous
fréquentez ?
Les Centres commerciaux [J Autres [J à préciser
6 - Mangez-vous autres choses pour supplémenter vos repas
? Oui EJ Non EJ
Si oui, quoi par exemple ? Casse - croûtes sucrées
EJ Yaourt EJ Gâteau EJ
Autre U à préciser .
7 - Préparez-vous des mets en cabine (pour les
résidents) Oui EJ Non EJ
(Si oui, mentionnez sur la fiche D)
8- Aimez-vous des aliments riches en huiles? Oui EJ Non EJ
Si oui, quel type d'huile ?
9 - Etes-vous fumeur ? Oui EJ Non EJ
10- Si oui, combien de baguettes de cigarettes fumez-vous par
semaine ?
Ancien fumeur EJ Une à 5 cigarettes par semaine EJ plus de
5 par semaine EJ Autres U à préciser
11-Quelles sont vos boissons préférées ?
Boisson alcooliséeU Sucrerie U
12 - Souffrez-vous d'une maladie particulière ? Oui EJ Non
EJ
Si oui, laquelle ?
13 - Quels sont vos antécédents sanitaires ? .
14 - Quelle est votre situation matrimoniale ? Célibataire
U Marié U
15 - Combien d'enfants avez-vous ? Zéro U Un U Plus d'un
enfant U
16- Etes vous boursier ou secouru ? Oui U Non U
17- Bénéficiez vous des aides venant des parents ?
Oui U Non U
18- Si oui, à quelle hauteur (par mois) ?
.(écrivez le montant)
Merci pour votre participation à cette
étude
Fiche B : Consommation / Préparation des aliments
Nom et Prénoms du cuisinier .
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Date
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de l'observateur Lieu .
Moment de la journée
1
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Nom du plat
2
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Ingrédients 3
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Avant la préparation
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Après la préparation
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Tare
4
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Poids brute
5
|
Poids net
6
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Poids net des déchets
7
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Poids des matières comestibles
8
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Tare
9
|
Poids brut
10
|
Poids net
11
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Instruction pour la fiche B
- Les renseignements en haut de la fiche doivent être
remplis soigneusement. - Notez tous les poids en gramme.
- Le volume d'eau utilisée n'est pas à noter.
- Les autres ingrédients sont notés.
Colonne 1 : Notez le moment de la journée
où le repas a été préparé
Colonne 2 : Nom du plat. Donnez le nom usuel du
plat (local ou français)
Colonne 3 : Description des
ingrédients.
- Indiquez tous les ingrédients : (Ex : Farine de
maïs, oignon, piment )
- Notez s'ils sont avec déchets ou sans déchets.
- Pour les produits industriels : (Ex : Tomate en boîte,
huile végétale) précisez la marque.
Colonne 4 : Tare
- Notez le poids de la tare c'est-à-dire le
récipient qui sert à peser les ingrédients. - Notez le
poids de la marmite.
Colonne 5 : Poids brut
- Le poids de l'ingrédient + la tare
Colonne 6 : Poids net
- Poids brut - tare
- Pour des liquides contenus dans un récipient (comme une
bouteille) par exemple de l'huile, le poids net est la différence entre
le poids du récipient, contenant le liquide avant que l'on en soutire
après cette opération.
Colonne 7 : Poids net des déchets
Indiquez le poids net des déchets lors de la
préparation. Si la pesée indiquée en colonne 6 concerne
déjà le produit sans déchets. Notez alors 0
(zéro).
Colonne 8 : Partie comestible
- Le poids net moins le poids des déchets est le poids de
la partie comestible. - Autre possibilité : on peut éliminer les
déchets et peser directement la partie comestible.
Après la préparation Colonne 9 :
Tare
Reportez la tare de la marmite.
Colonne 10 : Poids brut
Pesez l'ensemble de la marmite avec l'aliment.
Colonne 11 : Poids net
Différence entre poids brute et tare.
Fiche C : Consommation alimentaire de l'étudient
(Repas pris au restaurant universitaire)
Nom et Prénoms de l'étudiant :
Date :
moment de la journée
|
Nom du
plat
|
Tare
|
Contenu avec tare = poids brut
|
Poids net = poids
brut - tare
|
Poids net
des déchets ou non consommées
|
Consommation totale de l'étudient
|
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Fiche D : Consommation de l'étudiant
(Aliment pris en dehors du restaurant universitaire)
Nom et Prénoms de l'étudiant : Date
:
Moment de la journée
1
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Nom du plat
2
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Ingrédient 3
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Mesure locale
4
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Estimation du poids net 5
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Observation 6
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Instruction de la fiche D
Colonne 1 : Notez ici le moment de la
journée où ce repas a été préparé ou
consommé Colonne 2 : Nom du plat
Donnez le nom usuel du plat (local ou français)
Colonne 3 : Estimation des ingrédients
Citez les ingrédients que vous supposez entrant dans la
composition du plat.
Colonne 4 : Mesure locale
La mesure peut être exprimée en prix (CFA) ou en
nombre de cuillère ou de bol ... etc. Colonne 5 :
Estimation du poids net
A partir de la mesure locale du plat, on peut estimer le poids
net. Le nombre de mesure
et le poids d'une mesure permettent de calculer ce poids net.
Il s'agit d'une estimation car la mesure locale n'est toujours
pas fixe.
Colonne 6 : Observations
Faire quelques observations sur la nature du plat ou des
estimations.
Fiche E dépense énergétique /.
Activité en 24 heures Nom et prénoms de l'étudiant
:
Date :
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1
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2
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3
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4
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5
|
6
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7
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8
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9
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10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
18
|
19
|
20
|
21
|
22
|
23
|
24
|
25
|
26
|
27
|
28
|
29
|
30
|
7h
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7h30
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8h
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8h30
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9h
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9h30
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10h
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10h30
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11h
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11h30
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12h
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12h30
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13h
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13h30
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14h
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14h30
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15h
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15h30
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16h
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16h30
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17h
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|
17h30
|
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18h
|
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18h30
|
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19h
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19h30
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20h
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20h30
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21h
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21h30
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22h
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22h30
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23h
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23h30
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00h
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00h30
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1h
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1h30
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2h
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2h30
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3h
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3h30
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4h
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4h30
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5h
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5h30
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6h
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6h30
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Instructions pour la fiche E
Pour remplir la fiche des activités, utiliser les
abréviations suivantes :
1-Sommeil Som
2-Position couchée P. cou
3-Position assise au calme P. AS
4-Activités effectuées en position assise
4 -1.Manger Mang
4 -2.Suivre des cours et prendre des notes Cours
4 -3.Faire une lecture lect
4 -4.Apprendre des leçons leç
4 -5.Suivre une réunion Reu
4 -6.Subir un examen Exa
5 -Position debout au calme P Deb
6 -Activités effectuées debout
6 -1.Ecrire au tableau E Tab
6 -2.Lessive, repassage Les. Reps
6 -3.Se laver, s'habiller ou se déshabiller Lav - hab.
7 -Travaux ménagers
7 -1.Préparer Pré
7 -2.Nettoyage léger (balayage) Bal
7 -3.Nettoyage modéré (nettoyage des carreaux) N.
Car
7 -4.Vaisselle Vai
8 -Déplacement
8 -1.Marché Marc
8 -2.Montée des escaliers Mon
8 -3.Descendre des escaliers Desc
8 -4.Travaux de laboratoire TP
9 -Loisirs
9 -1.Jeux de cartes, télévision, radio,
magnétophoneCar/TV/RAD/Mg
9 -2.Jeux de boules Boules
9 -3.Danse, natation tennis Dan/Nat/Ten
9 -4.Athlétisme, foot ball Ath/Foot
11 -Prise de cars
11 -1.Debout Deb (car)
11 -2.Assis AS (car
Fiche F : Anthropométrie individuelle
Nom et Prénoms de l'étudiant : Sexe
:
Age:
|
Valeurs des mesures
|
Observations
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Poids ( kg )
|
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|
Taille ( m )
|
|
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Indice de masse corporelle ( kg / m2
|
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|
Nis entail& ( cote gauche )
|
Biceps
|
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|
Triceps
|
|
|
Somme des plis cutanés
|
|
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% de Graisse
|
|
|
Fiche G : Consommation alimentaire / composition des
plats
Nom et Prénoms : Date :
Nom du plat
|
Consommation totale
|
Energie
|
Protéine
|
lipide
|
Glucide
|
Fer
|
Equivalent â
-carotène
|
Thiamine
|
Niacine
|
Vitamine c
|
Protéine animale
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Fiche H : Apports nutritionnels de l'étudiant Nom
et Prénoms :
Date :
|
Energie
|
Protéine
|
Lipide
|
Glucide
|
Fer
|
Vitamine
|
Thiamine
|
Riboflavine
|
Niacine
|
Vitamine C
|
Protéine animale
|
Mercredi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Samedi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dimanche
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Total
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|
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|
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|
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|
|
|
Moyenne
|
|
|
|
|
|
|
|
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|
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|
Fiche I : Relevé des durées des
activités
Jours
Activité
|
Mercredi
|
Samedi
|
Dimanche
|
Moyenne
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
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