Memoire Online - Les traumatismes de la rate

Bien protégé sous la cage thoracique osseuse, la rate reste l'organe le plus généralement affecté dans les traumatismes de l'abdomen dans toutes catégories d'age. Tandis que quelques références documentent de temps en temps des blessures du foie en tant qu'étant plus communs, des blessures de la rate sont documentées plus fréquemment comme blessures des organes pleins dans l'abdomen. Ces blessures sont communs dans les environnements ruraux et urbains et résulte des accidents de véhicule motorisé, la violence domestique, les événements sportifs, et les accidents impliquant les guidons de vélo.

Un chirurgien général dans un hôpital régional est tout comme probable pour observer et traiter une blessure de la rate comme le chirurgien de traumatisme à temps plein. Pour cette raison, tous les médecins impliqués dans le soin de secours, particulièrement chirurgiens, si rural ou urbain, doivent tenir à jour sur des questions concernant le diagnostic de blessure splénique, les techniques de traitement des blessures spléniques, les indications pour le traitement conservatif, et les complications résultant de la splénectomie et du traitement conservatif.

Dans 1893, Reigner a publié la splénectomie réussie, premièrement documentée, dans la littérature allemande. Les taux de mortalité opératifs sont restés hauts jusqu' aux 1950, quand les nouveaux avancements et les avancements rapide dans sciences chirurgicales et d'anesthésie sont arrivés. Le soin conservatif pendant cette période était d'une manière prédominante, mais fatale. Avant l'arrivée du scanner, l'examen physique et les procédures de diagnostic telles que de la ponction lavage péritonéale (PLP) et du radio-isotope étaient les seules méthodes diagnostiques. Probablement, la blessure mineure de la rate a été fréquemment manquée, pendant que la blessure majeure incitant la laparotomie pour l'hypotension ou les conclusions physiques était la norme.

La rate est un organe sus-mésocolique situé au niveau de l'hypochondre gauche. C'est un organe lymphoïde qui à deux rôles:

On la compare à un gros grain de café qui présente deux faces, deux bords, deux pôles.

· La face dorso-latérale est fortement convexe et est au contact de la coupole diaphragmatique droite.

· La face ventro-médiale est pratiquement plane et orientée en ventral, médial et caudal. Elle présente une dépression à sa partie moyenne, le hile de la rate (endroit où se terminent tous les vaisseaux spléniques). En arrière de cette dépression on a une petite fossette, la fossette rénale. En avant il y a une autre fossette la fossette gastrique.

· Le bord ventral est irrégulier (aspect échancré important en clinique).

La rate se mesure 12 cm de long, 8 cm de large, 4 cm d'épaisseur. Son poids est de 200g (chez l'adulte). Il existe parfois des rates accessoires ou surnuméraires de 1 cm de diamètre, situées dans l'épiploon gastro-splénique ou dans le ommentum grand.

· Une enveloppe péritonéale, tunique séreuse dépendant du péritoine, s'arrêtant sur les bords du hile, et de là rejoignant les organes voisins sous la forme des ligaments de la rate.

· Une capsule fibreuse (capsule de Malpighi), qui se prolonge dans l'intérieur de l'organe au niveau du hile en suivant les vaisseaux et dégage de sa face profonde un grand nombre de cloisons qui, réunies à la portion réfléchie de la tunique externe, constituent dans l'intérieur de la rate une charpente cellulo-fibreuse aréolaire, spongieuse.

· Un parenchyme pulpeux (boue splénique), qui remplit la trame spongieuse et qui, constitué par du tissu réticulé, renferme des lymphocytes, des globules du sang et des granulations pigmentaires;

· Corpuscules de Malpighi, petits grains blanchâtres, qui ne sont que des follicules clos appendus aux ramifications des artères, de la gaine lymphatique desquelles ils ne sont qu'une dépendance, et plongeant dans la boue splénique.

La rate est principalement fixée à l'aspect postérieur du quart de cercle supérieur gauche par les ligaments gastro-splénique et de spléno-renale. La taille et l'épaisseur de ces ligaments changent considérablement, avec quelques rates semblant être très mobiles, alors que d'autres semblent fixes dans l'hypochondre gauche. Il existe aussi les ligaments pancreato-splénique et phréno-splénique qui aident à la fixation de la rate.

La rate est complètement entourée et couverte de péritoine sauf à l'insertion de l'artère et de la veine spléniques. Cette enveloppe autour de la rate, particulièrement la couche plus épaisse dans de jeunes patients, assure la protection supplémentaire contre des traumatismes fermes.

· La face dorso-latérale est en rapport avec le diaphragme et avec le grill costal en avant.

· Le pôle supérieur est en rapport avec le bord gauche de l'oesophage et avec le fundus.

· Le pôle inférieur est en rapport avec le colon (angle colique gauche). Au niveau de l'angle gauche du colon il existe un ligament relativement épais, le ligament phréno-colique. Il est considéré comme un élément suspenseur de la rate.

· Le bord ventral, à l'état normal, de la rate ne déborde pas le rebord costal, elle n'est donc, pas palpable mais percutable à hauteur de la 10ème côte. Elle va devenir palpable quand il y a splénomégalie et on sent son rebord ventral caractéristique.

L'artère splénique vient du tronc coeliaque à hauteur de T12. Son trajet est sinueux en sus-pancréatique puis en rétro-pancréatique et en pré-pancréatique. Elle se divise en deux branches principales, antérieur et postérieur, dans le hile de la rate et elle donne des collatérales :

Il y a deux branches de l'artère splénique donc deux veines qui vont fusionner à la sortie du hile pour former la veine splénique. Elle est rétro pancréatique et s'anastomose avec la veine mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-mésenterique.

La rate, pesant 75-200 g, est un organe extrêmement vasculaire qui filtre un a estimé 10-15% de volume de sang total chaque minute. La rate peut tenir 40-50 mL de cellules rouges dans la réserve sur la moyenne. Cependant, avec les changements dans le muscle lisse interne, il peut mettre significativement plus de sang. Autant que 25% des plaquettes de circulation est estimé être tenu dans la réserve dans la rate. Bien que protégé anatomiquement sous la cage de côte dans le quadrant supérieur gauche de l'abdomen, il est fréquemment blessé par le traumatisme externe léger. Il peut être aussi iatrogénique, blessé dans les opérations d'urgence, surtout les adhésions préexistantes rendent la mobilisation de structures intra abdominaux difficiles.

A cause de la fonction immunologique de la rate, l'intérêt dans le dernier siècle a tourné pour sauver la rate au lieu de splénectomie. L'arrivé du scanner a fait la direction conservatif plus pratique et plus sûr pour les victimes de blessure de la rate. Scanner a facilité la direction sûre et conservative dans les jeunes et les vieux malades, mais il y a encore des morts rapportées, en raison de la rupture de la rate, après le séjour dans l'hôpital.

Une connaissance complète de la fonction, de l'anatomie, et pathophysiologie de la rate est nécessaire pour continuer le progrès de la dernière décennie et diminuer le taux de mortalité de cette blessure commune.

La détermination de la fréquence réelle des blessures de la rate avec la précision n'est pas possible. Les données de décharge d'hôpital ne peuvent pas documenter la blessure s'il y a plusieurs blessures ou les maladies plus sérieuses.

La rupture de la rate est le plus souvent observée dans le traumatisme de l'abdomen. Pendant que pénétrant le traumatisme (abattre les blessures de coup, les blessures de couteau) peut impliquer la rate, l'incidence de blessure est bien au dessous de que du petit et de grand intestin. Bien que la rate est relativement protégée sous la cage thoracique, la blessure en raison du ralentissement rapide, tel qu'arrive dans les accidents de véhicule motorisé, diriger des coups à l'abdomen dans la violence domestique, ou les activités de pièce telles que faire du vélo, fréquemment résultent d'une assortiment de blessures de la rate.

Parmi les mécanismes, il faut citer d'une part les contusions, soit à l'occasion d'un accident de la circulation et à cet égard les traumatismes liés à la ceinture de sécurité sont à souligner, soit d'une chute et d'autre part les plaies, moins par armes à feu que par armes blanches. Ces données sont essentiellement valables en France, alors que dans certains pays, comme les Etats Unis, les plaies abdominales sont de loin les plus fréquentes. A noter par ailleurs que les traumatismes abdominaux peuvent être isolés ou faire partie d'un polytraumatisme dont la gravité est à mentionner.

L'atteinte des organes pleins, tels que la rate et le foie peut entraîner une hémorragie intra ou péri-parenchymateuse ou un hémopéritoine, tous les deux à l'origine d'un état de choc hémorragique. Les maladies préexistant peuvent augmenter nettement les risques et la sévérité de blessure de la rate. La mononucléose Infectieuse, le paludisme, et les anomalies hématologiques peuvent mener à l'agrandissement aigu ou chronique de la rate. Ceci est souvent accompagné d'un diluer de la capsule, faisant la rate plus fragile de même qu'engendrer un plus grand effet dans la trauma de ralentissement. L'impact mineur dans les malades avec splénomégalie souvent résulte la blessure majeure et le besoin pour splénectomie.

La présentation clinique de blessure de la rate est extrêmement variable. Dans la plupart des malades avec la blessure focale mineure à la rate, les plaintes incluent la douleur dans le quadrant supérieur de l'abdomen. Irradiation de la douleur à l'épaule peut être aussi présente à la suite de l'irritation du nerf sous diaphragmatique.

Avec le sang libre intra péritonéal, l'augmentation de la sensibilité et la douleur abdominale diffusée sont plus probables. Si le saignement intra abdominale dépasse 5-10% de volume de sang, les signes cliniques de choc premier peuvent manifester. Les signes incluent la tachycardie, tachypnea, l'agitation, et l'anxiété. Les malades peuvent avoir une pâleur douce réputée seulement par les amis et la famille. Avec la perte croissante de sang dans la cavité abdominale, la distension abdominale, les signes péritonéaux, et le choc peut être observé.

L'hypotension dans un malade avec une blessure splénique présumée, surtout si les jeunes et précédemment sain, est un signe grave et une urgence chirurgicale. Ceci doit inciter l'évaluation et l'intervention immédiates. Les malades instables ont presque exsanguinées dans les dispositifs de balayage de scanner pendant la procédure de documentation de blessure splénique, quand ils auraient été meilleurs servis par l'exploration dans la salle d'opération.

En termes simples, malades instables soupçonnés de blessure splénique et d'hémorragie intra abdominale doit subir une laparotomie exploratoire et réparation ou l'enlèvement de la rate. Un malade avec une traumatisme de l'abdomen avec la preuve d'instabilité hémodynamique, peu réceptive au défi fluide avec aucuns autres signes d'hémorragie externe devrait être considéré avoir une blessure de l'organe plein (rate) jusqu' à prouvé autrement.

En matière de contusion de l'abdomen, deux grands syndromes peuvent être individualisés :

Lié à l'hémopéritoine avec douleurs abdominales, défense pariétale, et surtout des signes généraux faits d'une pâleur cutanéo-muqueuse, d'une dyspnée avec sensation de soif, une tension artérielle abaissée et pincée avec un pouls filant.

En rapport avec l'épanchement intra péritonéal de liquide digestif (gastrique ou intestinal) voire de selles. Il se caractérise par des douleurs abdominales avec défense et contracture suivies en quelques heures de signes généraux caractérisés par un choc septique entraînant fièvre, teint grisâtre et marbrures tégumentaires. Ce syndrome peut également apparaître quelques jours après le traumatisme, consécutif à une chute d'escarre.

La rate est l'organe le plus fréquemment intéressé dans les traumatismes abdominaux. Cliniquement il s'agit d'un syndrome hémorragique. Le diagnostic est fait par la clinique en fonction des circonstances du traumatisme (contusion de l'hypochondre gauche avec ou sans fractures costales homolatérales) et confirmé par l'échographie, éventuellement complétée par le scanner. A l'instar de ce qui est fait pour le foie, le traitement non chirurgical est possible sous certaines conditions (état hémodynamique stable, pas de lésions traumatiques associées, fracture n'intéressant pas le hile de la rate au scanner). Sinon une laparotomie s'impose avec dans ces cas la possibilité de conserver la rate en ayant recours soit à une hémostase par coagulation à gaz argon soit à la pose d'un filet péri splénique compressif, voire même à une splénectomie partielle. Ce n'est que dans les éclatements complets de la rate, intéressant le hile splénique, que la splénectomie s'impose.

C'est une contusion de la rate avec formation d'un hématome sans effraction de la capsule splénique. La conséquence (fig. 2) de cet hématome, sous tension, peut se rompre après quelques jours (un à dix) entraînant une hémorragie intra-abdominale retardée.

· Petite plaie superficielle ou décapsulation, par arrachement d'une frange épiploique ou d'une adhérence péritonéale.

· Plaie parenchymateuse, simple et linéaire ou au contraire complexe et étoilée, plus ou moins profonde (fig. 1).

· Plaie du hile de la rate avec lésion ou désinsertion d'une artère ou d'une veine et souvent une plaie du parenchyme associée.

Ces trois types de plaie peuvent entraîner une hémorragie intra-abdominale brutale ou au contraire former initialement un hématome périsplénique limité. Cet hématome peut aboutir à une hémostase spontanée ou bien continuer de saigner à bas bruit.

GRADE	LESIONS ANATOMIQUES
I	Plaie superficielle ou décapsulation
II	Plaie profonde n'atteignant pas le hile ou plaie étoilée
III	Plaie atteignant le hile Eclatement polaire ou d'une hémi-rate Hématome sous capsulaire
IV	Fracas de la rate ou lésion pédiculaire
V	Écrasement de la rate

L'échographie et la TDM ont modifié la conduite thérapeutique des les traumatismes de la rate. En effet, lors de contusions simples de la rate avec hématome sous-capsulaire, une surveillance par échographie ou TDM est parfois seule suffisante. Il existait ici un éclatement de la rate avec hémopéritoine justifiant l'intervention en urgence.

Cependant, l'écographie dans les urgences (FAST) ne montre pas véritablement les blessures spléniques, bien assez pour utiliser comme une modalité diagnostique pour l'imagerie de blessure des organes pleins.¹³ Pour identifier le fluide libre intrapéritonéale en raison d'une blessure hépatique ou splénique, aucune vue de l'examen échographie en urgence (FAST) ne pourrait assortir la sensibilité fournie par la technique 5-vue.¹² Donc l'écographie ne devrait pas être regardé comme un équivalent de scanner en ce qui concerne la détermination de site de blessure.

PLP peut être valable si il y a du temps et les autres blessures multiples sont présentes. Quant à PLP elle a pour but de rechercher un épanchement intra péritonéal mais sa place est actuellement reléguée au second plan eu égard au caractère très contributif du scanner. En revanche, en l'absence d'une imagerie fiable (échographie et scanner) et en présence d'un état de choc hémorragique avec distension de l'abdomen, la PLP peut rendre de réels services en mettant en évidence un hémopéritoine indiquant dès lors une laparotomie. ²⁴

Taux d'hémoglobine et l'hématocrite pour évaluer les pertes sanguines. La chute du taux d'hémoglobine et de l'hématocrite peut souvent être décalée de 6 à 8 heures par rapport à l'hémorragie, en raison du temps nécessaire au rééquilibrage.

Un débit urinaire faible ou nul (<30 CC/heure) signe une hypovolémie observée en cas de choc, d'hémorragie et de déshydratation et il peut révéler une insuffisance rénale.

Si le débit, d'abord faible, augmente progressivement, c'est que l'état général de la patiente s'améliore sous l'effet de la perfusion.

Le malade stable, après avoir eu une traumatisme, est défini comme un malade avec la tension systolique plus que 100 mm Hg, avec un pouls moins de 100 / min. Dans cette catégorie de malades le scanner est le plus idéal pour évaluer la rate. Scanner hélicoïdal ou en spirale peuvent fournir même plus d'information et peuvent clarifier le degré de blessure.

Tableau N°2 : Classification scannographique des lésions spléniques (classification de BUTAIN) :¹⁶

STADE	LESIONS SPLENIQUES
1	lésions capsulaires isolées ou hématome sous capsulaire sans atteinte parenchymateuse
2	fracture du parenchyme sans atteinte du hile, hématome intra parenchymateux
3	fracture profonde unique ou multiple, avec atteinte du hile ou des gros vaisseaux
4 4A 4B 4B1 4B2 4C	rate éclatée ou rupture pédicule. sans autres lésions abdominal associations d'autres lésions abdominales viscères pleins viscères creux association lésions extra abdominal

L'angiographie est rarement le premier choix pour l'évaluation du patient présentant avec des blessures spléniques.

L'angiographie est habituellement exécutée après que des images de scanner soient obtenues.

L'angiographie est moins utilisée comme une modalité diagnostique. C'est plus d'une préparation pour l'angioembolization thérapeutique des sites actifs de saignement.

Les résultats histologiques peuvent aider à expliquer pourquoi un traumatisme mineur a eu la conséquence d'une blessure splénique importante.

La rupture splénique peut suivre après un transfert apparemment mineur d'énergie cinétique en raison de l'expansion d'organe avec une capsule mince ou une architecture interne anormale avec l'élasticité réduite du parenchyme.

Tels événements peuvent se produire avec le splénomégalie dû aux anomalies hématologiques (par exemple, spherocytosis héréditaire), aux maladies infectieuses (par exemple, malaria), et à l'affection hépatique (par exemple, hypertension portique et splénique).

· la nature du trauma, le point d'impact, le délai écoulé depuis l'accident;

Il faut tout de suite commencer la réanimation de ce patient dont l'état de choc plus ou moins franc peut être dû à d'autres lésions. Il faut s'assurer d'une respiration efficace, mettre en route une perfusion (sérum salé isotonique, Plasmion, sang isogroupe si possible et si les signes cliniques d'hémorragie sont marqués), immobiliser les fractures (traction, atelle).

Dans ce moment les chiffres de pouls, tension, respiration, diurèse, seront notés heure par heure sur une feuille de surveillance. En effet, la conduite à tenir va dépendre de l'évolution après ces premières mesures.

La tendance dans le traitement des blessures spléniques continue à favoriser la méthode inopérante ou conservatrice. Ceci change de l'établissement à l'établissement mais inclut habituellement des patients présentant :

Pour les exemples dans lesquels les patients ont des blessures significatifs d'autres systèmes, l'interposition chirurgicale peut être considérée même en présence des résultats précédemment remarquables.

· les facilités disponibles a l'hôpital, y compris l'unité de soin intensive et la disponibilité de services d'opération et anesthésie.

Les facteurs déterminant l'intervention opérative dans le malade stable avec une blessure de splénique incluent :

Les signes du saignement persistant ou de l'instabilité hémodynamique sont des indications claires pour la chirurgie. Lorsqu'elle est rendue nécessaire par l'hémorragie intra-abdominale, l'opération a deux objectifs:

La médiane est l'incision qui permettra de s'adapter à toutes les lésions. Après évacuation de l'hémopéritoine, on se porte sur la rate dont on apprécie les lésions par l'inspection et en palpant la face diaphragmatique de la rate avec la main pour repérer les déchirures. Dans les cas favorables (une fois sur quatre), les plaies sont peu importantes, la rate se laisse mobiliser et suturer sans difficulté, au besoin en utilisant les divers procédés d'hémostase locale dont on peut disposer (treillis de vicryl, colle, etc.). L'hémostase devra être parfaite.

Dans les autres cas (trois sur quatre), on devra réaliser une splénectomie. Facile et rapide lorsque le pédicule splénique est long et la rate assez mobile pour se laisser extérioriser (cf. manuels de technique), la splénectomie peut être plus délicate lorsque la rate est volumineuse ou adhérente au diaphragme. Après cette splénectomie, il faudra vérifier systématiquement les autres viscères et traiter des lésions associées dont la méconnaissance serait très grave.

Il faut ensuite parfaire l'hémostase de la loge splénique et placer un drain (tubulaire, n° 30) dans la loge splénique. Cette intervention peut être difficile, voire même dangereuse pour celui qui n'est pas familier de la chirurgie, surtout si les conditions matérielles sont précaires (anesthésie, aide, aspirateur, sang, lumière). C'est à cause de ces cas difficiles toujours imprévisibles, qu'il faut savoir être très prudent et rigoureux dans la décision d'opérer.

Dans moins de situations émergent, splénorrhaphie est la méthode préférée de soin chirurgical. Les techniques multiples sont décrites dans la littérature, mais ils tentent à tamponnade le saignement actif ou par la résection partielle et la ligation de vaisseau sélective ou en mettant de la pression sur la rate par un sac de maille absorbable ou les sutures. Dans les malades avec la blessure de la capsule, le électrocautérisation ou coagulation par rayon d'argon peut fournir hémostase suffisant et tient le compte de la préservation de la rate.

Comme la plupart des opérations pour la blessure de la rate sont réalisées en raison d'instabilité de patiente, les protocoles d'urgence standard sont institués, y compris obtenir 2 cannulae IV pour l'accès veineuse, 4-6 unités de sang pour la chirurgie, les tubes de nasogastrique ou orogastrique pour la décompression, et un cathéter de Foley pour contrôler de la production d'urine. Le travail vastes de sang ou les profils de coagulation sont rarement serviables dans le cadre émergent.

La bonne communication avec l'anesthésiologiste minimise les hasards iatrogéniques. L'ouverture du fascia médiane sur l'entrée dans le ventre, diminue la pression sur la rate endommagée et le saignement s'augmente avec l'hypotension. Garder l'anesthésiologiste informé de progrès et les actions chirurgicales peut minimiser des complications potentielles de cette nature. Dans la plupart de situations de traumatisme, tous les 4 quadrants de l'abdomen sont emballés avec les coussins de laparotomie, qui sont enlevé comme la recherche pour le site de saignement commence. La présence d'une blessure splénique sur le scanner n'exclut pas le saignement d'une déchirure mésentérique, par conséquent, tous les patients doivent avoir un examen complet de l'abdomen, même si les études préopératoires montrent une blessure splénique isolée.

Le cours postopératoire est habituellement de 5-14 jours, selon des blessures associé. Le saignement récurrent dans le cas du splénorrhaphie ou le nouveau saignement des structures vasculaires manquées ou insuffisamment ligaturées devrait être considéré dans les 24-48 premières heures. Maintenance d'un tube nasogastrique avec une aspiration basse et intermittente pendant 48 heures pour réduire au minimum le risque d'un échec de ligature avec un estomac dilaté.

Des patients devraient également être évalués pour des immunisations contre Pneumococcus, Haemophilus, et Meningococcus. Des patients devraient être avertis au sujet du plus grand risque de sepsis post-splénectomie et devraient considérer la prophylaxie antibiotique perpétuelle pour les procédures médicales et le travail dentaire.

· Les complications de splénorrhaphie incluent reprise de l'hémorragie et la thrombose de la rate.

· Les complications de splénectomie incluent du saignement des vaisseaux gastrique ou des vaisseaux splénique et la complication infectieuse par les organismes encapsulé tels que Pneumococcus.

· La blessure pancréatique, pancréatite, la distension gastrique, et la nécrose gastrique focale ont été aussi rapportées après splénectomie.

Les études récentes de la chirurgie des traumatismes démontrent que la mortalité des blessures spléniques s'arrive toujours. De façon générale, les résultats des blessures spléniques de la catégorie 1-2 demeurent excellents mais ne pas se perfectionner, et les résultats empirent à mesure que la catégorie de blessures augmente. Le pronostic est habituellement excellent, mais ces patients asplenique par leurs blessures ou chirurgie, le risque d'infection mortelle et débilitante augmente pour le reste de leurs vies.

Les traumatismes de la rate

PARTIE - I

INTRODUCTION :