Memoire Online - Les traumatismes de la rate

Le but principal de cette étude est de soulever l'importance du soin requis en manipulant des traumatismes spléniques. C'est une étude rétrospective des cas traumatiques avec des blessures spléniques, pendant 7 ans, de juillet 1998 à juillet 2005. Les cas ont été choisis avec précision pour s'assurer que les résultats sont uniquement liés aux blessures traumatiques de la rate. Cependant les cas du trauma sur une rate qui est déjà affectée par les maladies systémiques étaient inclus. Tous les cas qui ne sont pas liées au trauma du tout dans aucun aspect ont été exclus.

Tous les cas des blessures traumatiques de la rate, à partir de juillet 1998 à juillet 2005, ont été choisis de la liste d'archives.

Après avoir clairement lu les dossiers de cas des patients, qui ont été choisis d'archives, la recueil des données a été faite en filtrant et en choisissant ces cas avec des blessures traumatiques de la rate.

Les cas ont été choisis uniquement par le fait d'une présence d'une blessure de la rate. La présence ou l'absence des blessures associées, des autres viscères, n'ont pas été prises en considération.

Toutefois les cas des blessures spléniques traumatiques sur une rate déjà affectée, par une maladie systémique ont été également inclus.

· La classification du sexe et l'age ont été pris en compte dans tous les cas. La classification de l'age est réalisée par une différentiation du groupe en adolescents (14 ans - 19 ans) et adultes (>19 ans).

Comme cette étude est concentrée sur les cas d'AVP et d'iatrogéniques, toutes les circonstances autres que l'AVP et l'iatrogéniques ont été pris en une seule groupe (C). Donc la répartition des cas par rapport aux circonstances étudiées est suivante :

1. La stabilité hémodynamique, à l'arrivé aux urgences, sur des cas A et C sont décidé en première temps, par le tension et la pouls. Cette information joue un rôle très important dans détermination de traitement.

SEXE AGE	MASCULINE	FEMININE	TOTAL
ADOLESCENTS (14 -19 ans)	4	2	6
ADULTES (> 19 ans)	19	10	29
TOTAL	23	12	35 (n)

SEXE AGE	MASCULINE	FEMININE	TOTAL
ADOLESCENTS (14 -19 ans)	11%	6%	17%
ADULTES (> 19 ans)	55%	28%	83%
TOTAL	66%	34%	100% (n)

· Les hommes sont, par prédominance, des victimes du traumatisme de la rate, presque deux fois que des femmes.

· La prédominance des hommes s'occupe dans toutes les tranches de l'age et c'est pareil que, c'est deux fois que des femmes.

· Plupart des victimes du traumatisme de la rate sont des adultes qui s'occupent presque cinq fois que des victimes adolescents.

TYPE AGE	ACC. VOIE PUBLIQUE	IATROGENIQUES	AUTRES	TOTAL
ADOLESCENTS (14-19 ans)	5	0	1	6
ADULTES (> 19 ans)	9	14	6	29
TOTAL	14	14	7	35 (n)

TYPE AGE	ACC. VOIE PUBLIQUE	IATROGENIQUES	AUTRES	TOTAL
ADOLESCENTS (14-19 ans)	14%	0	3%	17%
ADULTES (> 19 ans)	26%	40%	17%	83%
TOTAL	40%	40%	20%	100% (n)

· Dans l'étude, les cas iatrogénique et les cas d'AVP sont égaux en volume de 40%.

· Tous les cas iatrogénique sont des adultes et il forme presque la moitié (48%) des cas dans la population d'adultes.

· Les cas d'AVP tient également une haute population d'adulte de 64% de la nombre total de l'AVP.

TABLEAU - C: Stabilité hémodynamique à l'arrivé aux urgences : (sans compter les patients du traumatisme iatrogénique)

STABILITE HEMODYNAMIQUE	STABLE	INSTABLE
N1 = 21	10	11

TABLEAU - D1: Stratégie thérapeutique du point de vue de la stabilité hémodynamique à l'arrivé aux urgences :(sans compter les patients du traumatisme iatrogénique)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
STABLE	5	5	0	10
INSTABLE	0	10	1	11
TOTAL	5	15	1	21 (N1)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
STABLE	24%	24%	0%	48%
INSTABLE	0%	48%	4%	52%
TOTAL	24%	72%	4%	100% (N1)

· Dans la catégorie N1, traitement conservatif a été effectué pour 5 patients et traitement chirurgicale pour 16 patients, dont lequel, 15 patients ont bénéficie d'une splénectomie.

· Tous les patients instables ont étaient pris en charge immédiate et ils ont étaient conduits par un traitement chirurgical avec une splénectomie sauf un qui était traité sans splénectomie, par mise en place d'un champ de tissue sur la rate.

· Moitié des patients qui se présentait stable ont eu une évolution favorable, mais, malheureusement, l'autre moitie des patients stables ont eu une dégradation de l'état hémodynamique et une déglobulisation qui a conduit à un traitement chirurgicale.

· Les patients traités sans splénectomie sont des patients, pour qui le prise en charge initiale a été décidé d'un traitement chirurgicale et qui ont, dans la circonstance intra - opératoire, a donnés un bon résultat d'hémostase avec le Surgicel (la cellulose oxydée, largement utilisé pour le hémostase intra opératoire) ou mise en place d'un champ de tissue.

· Un patient a été traité sans splénectomie, par mise en place sur la rate, d'un champ du tissue et 2 patients ont été traités par Surgicel.

TABLEAU - E1: Stratégie thérapeutique du point de vue de la circonstance du traumatisme :(pour toutes les patients)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
ACC. VOIE PUB.	4	9	1	14
IATROGENIQUE	0	12	2	14
AUTRES	1	6	0	7
TOTAL	5	27	3	35 (n)

STRATEGIE THERAPEUTIQUE	CONSERVATIF (Evolution favorable)	CHIRURGICAL		TOTAL
		Avec Splénectomie	Sans Splénectomie
ACC. VOIE PUB.	11%	26%	3%	40%
IATROGENIQUE	0%	34%	6%	40%
AUTRES	3%	17%	0%	20%
TOTAL	14%	77%	9%	100% (n)

· Dans tous les types de l'accident étudié, le traitement chirurgical est en prédominance.

· En total, 86% de patients ont bénéficie par un traitement chirurgical, dont lequel, 77% avec splénectomie et 9% sans splénectomie.

· Parmi les cas iatrogéniques, 2 patients ont été traités sans splénectomie, par mise en place sur la rate de Surgicel.

Etant donnée que les cas iatrogéniques sont réalisés en cours ou après une intervention chirurgicale le plan de traitement est base sur la conservation de la rate ou la nécessité d'une splénectomie.

	NOMBRE DES CAS	NOMBRE DE SPLENECTOMIE
ACC. VOIE PUBLIQUE	14	9
IATROGENIQUE	14	12
AUTRES	7	6
TOTAL	35 (n)	27 (N2)

L'état dégénératif s'explique les pathologies sous jacente de la rate qui peut présenter, à l'histologie, une hypoplasie de la rate avec une capsule mince ou une métaplasie à cause d'une rate hématologique. L'absence des signes pathologiques sous jacente signifie un traumatisme typique.

Dans le cas de l'AVP, presque tous les patients se présentaient aux urgences avec une blessure ou rupture de la rate associées avec les blessures des autres organes intra-thoraciques et/ou intra-abdominales.

Certaines des traumatismes de la rate ont eu lieu en cours des opérations chirurgicales, en raison des maladies non lié à la rate. Ce sont des cas intra-opératoires renommés sous des cas «Iatrogéniques». Plusieurs traumatismes intra opératoires, de la rate, ont eu lieu dans des situations très différents et difficiles comme suivantes :

· En cours de mobilisation de l'angle colique gauche pour une hémi-colectomie gauche

· En cours de mobilisation de l'estomac ou l'anastomose, pendant une résection à cause du cancer de l'estomac,

· Irritation de la rate, causée par le Redon, dans la période postopératoire, qui était mis en place intra opératoires etc.

Cependant toutes les manipulations chirurgicales dans l'hypochondre gauche peuvent donner lieu d'un traumatisme de la rate, qui dépend également aux facteurs suivants :

· Les conditions médicales du patient qui affecte la rate, (maladies hématologiques, patient sous anticoagulant etc.)

· L'obésité du patient qui présente une difficulté technique sur l'opération.

Les accidents par arme à feu, accidents à domicile, accidents à centre d'éducation (école, lycée etc.) et les accidents à centre de sport et loisirs sont unies par le titre « Autres », en raison de la idée de cette étude, qui est concentrée sur les cas d'AVP et d'iatrogéniques.

Tous les patients instables ont étaient pris en charge immédiate et ils ont étaient conduits dans le bloc opératoire après une réanimation courte. Tous les patients instables ont bénéficié d'une splénectomie totale, sauf un seul patient qui était traité par une approche sans splénectomie, mise en place d'un champ de tissue sur la rate, et la hémostase adéquate a été atteinte.

Les patients avec une stabilité hémodynamique ont étaient mis en observation dans la réanimation chirurgicale. Moitié des patients ont eu une évolution favorable, sans aucune complication et donc suivi un traitement conservatif. L'autre moitié des patients stable ont eu de signes de dégradation de l'état hémodynamique avec déglobulisation qui a conduit d'une prise en charge immédiat dans le bloc opératoire.

Etant donnée que les cas iatrogéniques sont réalisée en cours ou après d'une intervention chirurgicale le plan de traitement est base sur le conservation de la rate ou la nécessité d'une splénectomie. La nécessité d'une splénectomie est soulevée par les facteurs suivants :

· Les conditions médicales du patient, (maladies hématologiques, patient sous anticoagulant etc.)

Les patients traités sans splénectomie sont des patients, pour qui le pris en charge initiale a été décide d'un traitement chirurgicale et qui ont, dans la circonstance intra - opératoire, a donnés un bon résultat d'hémostase avec le Surgicel ou mise en place d'une champ de tissue.

Surgicel - La cellulose oxydée, largement utilisé pour l'hémostase intra opératoire. Une fois saturé avec le sang, Surgicel gonfle rapidement dans une masse gélatineuse.

La population totale prise pour l'étude avait 66% des hommes et 34% des femmes. Parmi eux 83% étaient des adultes et le reste de 17% étaient des adolescents. Ceci prouve clairement que, en principe, c'est des hommes - adultes sont plus affecté dans la population.

Parmi les trois groupes des circonstances analysées, la catégorie A, et la catégorie B, sont égal avec une note de 40% chacun. Dans la catégorie A - AVP (40%), les adultes et les adolescents sont de 26% et de 14% respectivement. Dans le contingent Iatrogénique, catégorie B, le 40%, en entier, se compose d'adultes. Dans la catégorie C, la combinaison de la catégorie d'âge est, des adultes de 17% et des adolescents de 3%.

Le tableau B2 montre une incidence élevée d'AVP dans les adolescents et une incidence iatrogénique élevée dans les adultes. Dans la population en entier les adultes sont plus affectées et c'est presque 5 fois que des adolescents.

Il n'y avait aucun cas adolescents, enregistré pour une circonstance iatrogénique. Donc, la comparaison a été fait seulement pour le contingent d'adultes. Dans le contingent d'adultes au peu près la moitie (48%) des cas, est touchée par une circonstance iatrogénique et un tiers des cas (31%), par l'AVP. Le taux des cas iatrogénique, dans toute la population, est haut et égal à l'AVP.

Mais il faut toujours se rappeler que la condition médicale du patient et l'état anatomopathologique de la rate joue un rôle crucial en facilitant le traumatisme de la rate de toute la sorte. En raison de ça, l'histologie de la pièce de la splénectomie est considérée. Dans cette étude, l'histologie est discutée en détail des cas iatrogéniques, où la splénectomie a été exécutée (1.7).

La groupe N1 a été crée pour analyser la stabilité hémodynamique des patients à l'arrive aux urgences.

En entier, dans la catégorie N1, 48% était stable et le reste de 52% était instable et dans la même catégorie, 24% a bénéficie par un traitement conservatif et 76% par un traitement chirurgical.

Tous les patients stables ont été mis en observation dans la réanimation chirurgicale, dans lequel 50% des patients a développé des signes de la dégradation de l'état hémodynamique et plus tard ont été transféré au bloc. L'autre 50% de patients était stable avec l'évolution favorable et ainsi continué avec le traitement conservatif.

Tous les patients instables ont été traités au bloc qui montre la nécessité de l'intervention chirurgicale dans les patients instables.

Dans toute la population, 86% à bénéficié d'un traitement chirurgical et 14% à bénéficie d'un traitement conservatif. Par rapport à la circonstance :

· L'AVP - 71% par un traitement chirurgical et 29% par les méthodes conservatif.

· Autres - 86% par un traitement chirurgical et 14% par un traitement conservatif.

Iatrogénique - Etant donnée, les cas iatrogéniques sont réalisés en cours ou après une intervention chirurgicale le plan de traitement est base sur la conservation de la rate ou la nécessité d'une splénectomie.

Plus de trois quart (77%) des patients, dans toute la population (27/35), ont bénéficie d'une splénectomie.

Parmi eux, 33% de cas AVP (A), 45% de cas Iatrogénique (B) et 22% d'autres (C).

L'histologie des splénectomies, dans les cas iatrogéniques, a été étudiée. L'histologie a été spécifiquement étudiée pour évaluer le taux d'influence des facteurs anatomopathologique de la rate, dans des traumatismes iatrogéniques.

Il y avait 12 cas iatrogéniques, dont la splénectomie a été effectuée. Parmi eux 5 cas ou 42 % avait montré une présence de l'état dégénératif de la rate. Cette évaluation nous explique l'influence importante de l'état anatomopathologique de la rate dans des traumatismes iatrogéniques.

En générale dans la population, la catégorie des « hommes adultes » est le plus affectée par des traumatismes spléniques. Il y a une incidence élevée d'AVP dans les adolescents et une incidence iatrogénique élevée dans les adultes. Pourtant, le taux des cas iatrogénique, dans toute la population, est égal au taux des cas d'AVP.

L'état hémodynamique du patient joue un rôle important. L'instabilité de l'état hémodynamique dans un patient pourrait exiger une intervention chirurgicale immédiate. Cependant la stabilité de cet état n'assure pas une évolution tout favorable de qu'il y a 50% de chances, de la dégradation de l'état hémodynamique et de la nécessité d'une intervention chirurgicale.

Plupart des patients (86%), quelque soit la circonstance, ont bénéficié d'un traitement chirurgical et 77% dans toute la population ont bénéficié d'une splénectomie. Ces données dénotent que, dans une situation traumatique splénique, une intervention chirurgicale devrait être toujours prévue.

L'état anatomopathologique de la rate et la condition médicale du patient ont une influence très importante dans des traumatismes iatrogéniques. Il doit être pris en compte dans tous les cas qui nécessite d'une laparotomie et particulièrement des opérations qui empêtrent le hypochondre gauche.

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Les traumatismes de la rate

PARTIE - II

INTRODUCTION :