Les benzodiazépines chez les patients alcoolodépendants « état des lieux » analyse de 308 prescriptions de sortie au centre hospitalier spécialisé du Mans

7. LES BZD EN ALCOOLOGIE

7. 1. Les Recommandations de sevrage alcoolique

Le sevrage nécessite une prise en charge médicalisée avec concertation entre différents intervenants selon les situations : médecins généralistes, alcoologues, autres spécialistes, équipe hospitalière, infirmières libérales, travailleurs sociaux, mouvement d'entraide...³²

Sur le plan pharmacologique, les BZD sont considérées comme les

molécules de choix dans cette indication^1,2. Elles réduisent l'incidence et la sévérité du syndrome de sevrage, des crises comitiales et du delirium tremens (cf. annexe 3, 5)³².

Il n'y a pas de raison, sauf cas particulier, de poursuivre la prescription de BZD au-delà de 7 à 10 jours, et ceci, pour prévenir les différentes complications des BZD liés à l'usage prolongé³².

Les BZD à demi vie longue, comme le Diazépam, sont le plus souvent recommandées parce qu'elles permettent une bonne couverture même en cas d'oubli d'une prise³².

L'alcoolodépendant doit être considéré comme un sujet à risque de dépendance aux BZD : ceci souligne la nécessité d'une prescription aussi brève et limitée que possible pour le traitement de l'anxiété du syndrome de sevrage¹.

D'après une revue de la littérature1 ^,9,21,33, les personnes alcooliques avec une comorbidité psychiatrique : troubles anxieux, dépression, personnalité antisociale²¹, états limites¹, agoraphobie²¹, trouble panique, anxiété généralisée et phobie spécifique ⁹, sont à haut risque pour avoir une dépendance croisée ou consommation abusive de BZD¹. En effet, il est fortement recommandé, au cours du sevrage en alcool chez les patients avec l'une des comorbidités déjà citées, de bien limiter le traitement par BZD et de les éviter en dehors de tout sevrage³³.

7.2. Les Recommandations de sevrage des BZD

Dans le cas d'une double dépendance à l'alcool et aux BZD, le

sevrage doit viser l'alcool en premier, ensuite les BZD. Pour le sevrage en BZD, il peut être proposé 7,23,29 ,32 ,34 de :

· Établir une relation thérapeutique stable avec le patient.

· Réduire progressivement la dose de BZD. Un sevrage brusque ou trop rapide surtout pour les doses élevées peut provoquer des effets secondaires sévères (convulsions, réactions psychotiques, états d'anxiété aiguë, etc.) et peut augmenter le risque de symptômes de sevrage prolongés²⁹.

· Préférer une BZD à demi-vie longue telle que le diazépam⁷, plutôt que celle à demi-vie courte telle que l'Alprazolam (Xanax) et le lorazépam (Témesta) avec lesquelles l'apparition des signes de sevrage est rapide.

· Le recours au diazépam peut se faire d'un seul coup sous réserve de respecter leur équivalent de Diazépam (annexe 4). En cas de mauvaise tolérance, le changement peut être réalisé sur une ou deux semaines. Dans ce cas, l'introduction du diazépam se fait de façon progressive en même temps de la dégression progressive de l'autre BZD³⁴.

· La durée sera adaptée selon le terrain et l'apparition de signes de

sevrage.

· Prescrire les anxiolytiques non BZD si anxiété (Atarax, Buspar, Bétabloquants, Tégrétol, Dépakote, antidépresseurs) ⁷.

· Possibilité de proposer une thérapie cognitive et comportementale au cours et après le sevrage pour soulager les troubles anxieux chez les patients qui ont une comorbidité psychiatrique pour éviter une nouvelle prescription des BZD³⁵.

Plusieurs schémas de dégression sont décrits dans la littérature ^1,23. D'après la conférence de consensus en 1999¹, il est recommandé de diminuer la dose de 25 % par palier de 3 jours. Un autre schéma est proposé par Ashton ²³ (cf. programme 1 et 2 et annexe 6), il consiste à substituer la BZD en cours par du diazépam (Valium). Il est divisé en deux parties, la première partie est un `Switching' progressif par le diazépam, la deuxième partie où il ne reste que du diazépam qui va être arrêté progressivement.

Schéma de l'arrêt du BZD : BZD en cause => 1^éme étape ? Arrêt progressif du BZD + Introduction progressive du Diazépam « Switching » ? 2éme étape : Arrêt progressif du Diazépam ?.

Programme 1 Sevrage simp1e d'une dose qu otidienne (40 mg) de diazépam (Va1ium).

	Matin	Nuit		Dose qu otidienne t ota1e	Dose au départ
Diazépam 20mg	diazépam 20mg	40 mg		Étape 1 (1-2 semaines)
Diazépam 18mg	diazépam 20mg	38 mg		Étape 2 (1-2 semaines)
Diazépam 18mg	diazépam 18mg	36 mg		Étape 3 (1-2 semaines)
Diazépam 16mg	diazépam 18mg	34 mg		Étape 4 (1-2 semaines)
diazépam 16mg	diazépam 16mg	32 mg		Étape 5 (1-2 semaines)
diazépam 14mg	diazépam 16mg	30 mg		Étape 6 (1-2 semaines)
diazépam 14mg	diazépam 14mg	28 mg		Étape 7 (1-2 semaines)
diazépam 12mg	diazépam 14mg	26 mg		Étape 8 (1-2 semaines)
diazépam 12mg	diazépam 12mg	24 mg		Étape 9 (1-2 semaines)
diazépam 10mg	diazépam 12mg	22 mg		Étape 10 (1-2 semaines)
diazépam 10mg	diazépam 10mg	20 mg		Étape 11 (1-2 semaines)
Diazépam 8mg	diazépam 10mg	18 mg		Etape 12 (1-2 semaines)
Diazépam 8mg	Diazépam 8mg	16 mg		Étape 13 (1-2 semaines)
Diazépam 6mg	Diazépam 8mg	14 mg		Étape 14 (1-2 semaines)
Diazépam 5mg	Diazépam 8mg	13 mg		Étape 15 (1-2 semaines)
Diazépam 4mg	Diazépam 8mg	12 mg		Étape 16 (1-2 semaines)
Diazépam 3mg	Diazépam 8mg	11 mg		Étape 17 (1-2 semaines)
Diazépam 2mg	Diazépam 8mg	10 mg		Étape 18 (1-2 semaines)
Diazépam 1mg	Diazépam 8mg	9 mg		Étape 19 (1-2 semaines)
--	Diazépam 8mg	8 mg		Étape 20 (1-2 semaines)
--	Diazépam 7mg	7 mg		Étape 21 (1-2 semaines)
--	Diazépam 6mg	6 mg		Étape 22 (1-2 semaines)
--	Diazépam 5mg	5 mg		Étape 23 (1-2 semaines)
--	Diazépam 4mg	4 mg		Étape 24 (1-2 semaines)
--	Diazépam 3mg	3 mg		Étape 25 (1-2 semaines)
--	Diazépam 2mg	2 mg		Étape 26 (1-2 semaines)
--	Diazépam 1mg	1 mg

Programme 2. Sevrage d'une dose de 20 mg prise trois fois par jour d'oxazépam (Séresta) avec une substitution au diazépam (Valium) (20 mg d'oxazépam représente approximativement l'équivalent de 10 mg de diazépam)

	Matin	Midi	S oir/Nuit		D ose équiva1ente de diazépam	Dose au début
Oxazépam 20mg	Oxazépam 20 mg	oxazépam 20 mg	30 mg		Étape 1 (1 semaine)
oxazépam 20mg	Oxazépam 20 mg	oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	30 mg		Étape 2 (1 semaine)
oxazépam 10mg diazépam 5 mg	Oxazépam20 mg	^od^xi^aaz^zépép^aa^m m 15 0 mmgg	30 mg		Étape 3 (1 semaine)
oxazépam 10mg diazépam 5 mg	Oxazépam 10mg diazépam 5 mg	oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	30 mg		Étape 4 (1-2 semaines)
Oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	Oxazépam 10mg diazépam 5 mg	Arrêt oxazépam diazépam 8 mg	28 mg		Étape 5 (1-2 semaines)
Cessez oxazépam diazépam 8 mg	Oxazépam 10 mg diazépam 5 mg	Diazépam 8 mg	26 mg		Étape 6 (1-2 semaines)
diazépam 8 mg	Arrêt oxazépam diazépam 8 mg	Diazépam 8 mg	24 mg		Étape 7 (1-2 semaines)
Diazépam 10 mg	Diazépam 2 mg	diazépam 10 mg	22 mg		Étape 8 (1-2 semaines)
Diazépam 10 mg	Cessez diazépam	diazépam 10 mg	20 mg		Étape 9 (1-2 semaines)
diazépam 8 mg	--	diazépam 10 mg	18 mg		Idem que l'étape 12 du programme 1