Memoire Online - Soins infirmiers et participations aux soins des immigrés sub-sahariens diabétiques de type -II- - Anne KALUBI M.-Rocio MENDOZA-DieudonnÃ© P. N?CHWEKI M.

«Diabètes Mellitus", selon [Kahn C. R., Weir G. C., King G. l. and al., 2005] est le nom donné par les Anciens à cette pathologie, ce qui signifie traverser [du grec : dia-basis] et doux comme le miel [du grec : melikhros, ou du latin : mellitus]. Cette étymologie s'explique par le fait que le sucre, en réalité le glucose, se retrouve dans l'urine qu'il rend sucrée. Aujourd'hui, le diabète est devenu un véritable problème de société.

Il est souvent lié à l'obésité, au manque d'exercices physiques, à un mode de vie de plus en plus sédentaire et à des erreurs alimentaires répétées. Toute forme de diabète doit être prise très au sérieux. Il n'y a pas de diabète inoffensif. Les risques sont nombreux et réels. Les traitements, destinés à équilibrer la glycémie sont faits avec les grands soins globaux.

Tout au long de leur trajet dans l'appareil digestif [transit], les aliments sont mélangés aux divers sucs digestifs, dont la plupart contiennent des enzymes. Les différentes étapes digestives transforment progressivement nos aliments en nutriments. La molécule responsable du diabète est le glucose. C'est aussi l'aliment énergétique par excellence de toutes nos cellules [particulièrement du cerveau] et c'est lui que l'on rencontre dans le sang.

Le diagnostic de diabète sucré repose sur deux critères : une hyperglycémie et son caractère permanent [Tab-5], en dehors de tout traitement de cette anomalie. Cette hyperglycémie peut être diagnostiqué à jeun [condition standardisée], à n'importe quel moment en postprandial [variable] ou encore lors d'un test de dépistage spécifique [HGPO].

Commentaires : La valeur de la glycémie à jeun est beaucoup plus fiable dans le cadre de la recherche du diabète chez le nouveau cas de diabétique.

	Valeurs de la glycémie [mg/dl]
	Normales	Limites	Diabète
A jeun	70-100	100-125	=126
Non à jeun	<150	150-199	=200
HGPO [2 heures]	<140	140-199	=200

Le diabète résulte d'un déficit absolu ou relatif d'insuline. L'insuline qui est sécrétée par les cellules-â des îlots de Langerhans du pancréas est la principale hormone qui règle le métabolisme du glucose. Elle exerce aussi de nombreuses actions sur les métabolismes des lipides et des protéines.

Le pancréas [Fig.-2] est un organe de 10 à 12 cm de long, situé à gauche entre la rate et le duodénum, à hauteur des vertèbres lombaires [L1 et L2]. Il sécrète le suc pancréatique qui contient plusieurs enzymes, dont notamment la trypsine, lipases et amylases. Outre cette fonction exocrine, le pancréas a une fonction endocrine ou hormonale.

Le rôle du pancréas est démontré quant à la régulation du glucose sanguin, mais aussi de glucagon, qui agit en antagoniste de l'insuline. Un premier bilan peut être établi [Fig-3-4-5].

Au niveau des cellules de l'organisme, la première action de l'insuline est donc de favoriser l'entrée des molécules de glucose dans les cellules [Fig.-4].

Le résultat est la baisse du taux de glucose sanguin. Lorsque la quantité de glucose diminue dans le sang, les cellules á-des "lots de Langerhans sont stimulées et produisent du glucagon. Le glucagon [Fig.-5] favorise la glycogénolyse, [catabolisme]. C'est une hormone hyperglycémiante qui a aussi une action lipolytique [hydrolyse des lipides mis en réserve dans les adipocytes des tissus adipeux].

En effet c'est l'action combinée de ces deux hormones, qui permet la régulation de la glycémie et le maintien d'un taux sanguin de glucose constant et voisin de 1 g/litre de sang.

Hypoglycémie	Hyperglycémie
- Fatigue,	- Fatigue,
- Tremblement des mains,	- Somnolence,
- Saut d'humeur,	- Amaigrissement,
- Polyphagie [faim],	- Polyurie [nycturie],
- Troubles de la vue,	- Polydipsie [soif],
- Pâleur,	- Sécheresse buccale,
- Céphalées,
- Transpiration,

Selon leur étiologie, il existe différentes formes [type-I et-II classiques] de diabète sucré. Dans le cadre de ce travail, nous nous intéressons particulièrement au diabète de type-II.

Le diabète de type-I est une maladie à vie provoquée par le manque d'insuline. Il est la conséquence d'une destruction auto-immune¹⁴ des cellules insulino-sécrétrices dites cellules-ß des îlots de Langerhans. L'hyperglycémie apparaît lorsqu'il ne reste plus que 10 à 20 % de cellules-â fonctionnelles. L'épuisement plus ou moins rapide de la sécrétion de l'insuline entraîne l'apparition du diabète de type-I. Néanmoins, la sensibilité de l'organisme à l'insuline est préservée.

Cette réaction auto-immune survient sur un terrain de susceptibilité génétique à la suite de facteurs déclenchants [environnement, virus...]. Elle peut être dépistée avant l'apparition de l'hyperglycémie par des dosages sanguins d'auto-anticorps [Charbonnel B., 2004]. Ce diabète touche surtout les sujets jeunes. Ils ont moins des facteurs de risque cardio-vasculaire et en l'absence de facteur d'insuffisance rénale, un bon pronostic coronarien.

C'est une maladie complexe. Le diabète non-insulinodépendant est une forme de diabète qui débute de façon silencieuse et progressive, souvent diagnostiqué après 40 ans. Le DNID représente la majorité des diabètes déclarés et résulte soit d'un affaiblissement de la fonction endocrine du pancréas qui sécrète de moins en moins d'insuline, soit d'une sensibilité décroissante des récepteurs à insuline, alors que cette hormone est sécrétée en quantité suffisante ou même supérieure à la normale.

14 Le processus auto-immun responsable d'une insulite pancréatique se déroule sur de nombreuses années.

La liaison insuline-récepteur ne se fait plus ou se fait mal, et le glucose ne rentre plus normalement dans les cellules pour y être utilisé et stocké.

Dans toutes les sociétés à forte consommation [André J. Scheen et Luc F. Van Gaal, 2007], cette forme de diabète augmente avec le surpoids et l'embonpoint [Tai-7], associé au manque d'exercices physiques.

Il n'existe pas de formule parfaite de calcul. Pour évaluer le facteur de risque, généralement,

Tableau-7 : Indice de masse corporelle [(IMC), Scheen A.J. et Van Gaal L.F., 2007]

Sexe	Maigreur	Sous poids	Normal	Surpoids	Obésité
Hommes	< 18	18 à 20	20 à 25	25 à 27	> 27
Femmes	< 17	17 à 19	19 à 24	24 à 26	> 26

En raison de la présence systématique d'une surcharge pondérale [d'une obésité ou au moins d'une adiposité abdominale et d'une insulino-résistance], le diabétique de type-II est plus exposé à d'autres facteurs de risque que l'hyperglycémie : l'hypertension artérielle et la dyslipidémie. Il est donc exposé aux accidents cardio-vasculaires, en particulier coronariens. La prise en charge de ce Patient ne se limite donc pas au simple contrôle de l'hyperglycémie, mais elle doit être plus large avec une approche multirisque.

Le médecin ou l'infirmier [ere] peut réaliser de façon occasionnelle une prise de sang pour mesurer la concentration de glucose dans le sang. La recherche de glucose dans les urines est actuellement remplacée par une légère piqüre au bout du doigt permettant d'obtenir une goutte de sang capillaire à analyser dans un petit appareil [glycomètre] et qui donne la valeur de la glycémie [ce qui simplifie l'auto-surveillance ou l'autocontrôle glycémique].

Il y a aussi le dosage de l'hémoglobine glyquée [ ]¹⁵. Il est le reflet fidèle de l'équilibre

augmentation de 0,3g/L de la glycémie, équivaut à une augmentation de 1% de l' Chez un sujet diabétique, le

est déséquilibré. L'idéal serait de ramener cette valeur de la l'hémoglobine glyquée [

moyen de la glycémie au cours de 6-8 semaines précédentes. Disons, c'est une boîte noire du Patient qui retrace l'histoire récente de son diabète. Le pourcentage de l'hémoglobine glyquée ou glycosyllée augmente proportionnellement à la valeur de la glycémie moyenne.

Les complications du diabète se classent en trois grandes catégories : Les complications métaboliques, les complications vasculaires et les complications neurologiques.

Le manque d'insuline entraîne la glycogénolyse hépatique [hyperglycémie] et une diminution de l'utilisation du glucose par les tissus périphériques. La premiere complication métabolique chez le Patient diabétique est l'hyperglycémie aiguë.

Dans le cas extrême, elle peut conduire à un coma, qui présente des caractéristiques quelque peu différentes dans le diabète de type-II [coma hyperosmolaire] et dans le diabète de type-I [coma acido-cétosique, plus une fuite rénale de Na⁺ et de K⁺ capable de conduire à une arythmie cardiaque maligne, qui peut être fatale]. Dans les deux cas, il s'agit d'une urgence thérapeutique qui exige une hospitalisation en soins intensifs.

L'hypoglycémie est aussi une autre complication métabolique du diabète. Le risque de traitement insulinique ou par des médicaments stimulant la sécrétion endogène de l'insuline est représenté par l'hypoglycémie. Celle-ci est vécu par l'organisme comme un stress et s'accompagne d'une riposte adrénergique [stimulation du système orthosympathique : voir aussi les symptômes d'hypoglycémie].

Sans résucrage, l'hypoglycémie peut s'aggraver et entraîner des signes neurologiques des fois sévères [vue floue, désorientation mentale] jusqu'au coma hypoglycémique et la mort.

- La micro-angiopathie dans le cas de diabète est définie par l'atteinte des petits vaisseaux artériels. Elle est directement liée à l'hyperglycémie. Plus l'hyperglycémie chronique est sévère et plus elle dure longtemps. Dans ce cas, le risque de microangiopathie est grand.

L'HTA aggrave le risque de micro-angiopathie. D'où l'importance d'un contrôle régulier de la pression artérielle chez tous les diabétiques. Ce contrôle est intense chez les diabétiques avec des lésions vasculaires débutantes. La rétinopathie et la néphropathie sont des complications les plus fréquentes chez les diabétiques. La rétinopathie en est une des complications les plus fréquentes.

Elle résulte d'une atteinte des petits vaisseaux de la rétine. Elle est une complication particulièrement redoutée chez le diabétique, non seulement parce qu'elle peut conduire à la dialyse [ou à la greffe rénale], mais aussi parce que sa seule présence aggrave le risque de complication cardio-vasculaire et de décès.

- La macro-angiopathie est l'atteinte des gros vaisseaux artériels et correspond, en fait à une athérosclérose accélérée. Liée à l'athérosclérose en plus d'une hyperglycémie, dans le cas de diabète de type-II, ces signes font exploser les complications macroangiopathiques. Le tabagisme en est l'un des facteurs favorisants.

Ces atteintes peuvent se situer au niveau des artères coronaires [coeur diabétique], cérébrales [AVC] et des artères des membres inférieurs¹⁶ Les crampes dans les mollets à la marche [claudication intermittente], justifient bien un rétrécissement significatif sur un des gros troncs artériels qui drainent les membres inferieurs.

- La poly-neuropathie diabétique est de loin la forme la plus fréquente. Les nerfs les plus longs [qui innervent les pieds] sont les plus vulnérables. Cette atteinte joue un rôle majeur, souvent initiateur dans la problématique du pied diabétique, si abolition de la sensibilité. La polynévrite avec l'artériopathie et l'infection, en triade, mènent aux complications les plus sévères, qui peuvent aboutir à des amputations.

- La neuropathie autonome [végétative] est associée à une polynévrite périphérique.

Elle peut atteindre tous les systèmes [digestif, uro-génital, cardio-vasculaire...].

Dans le cas du diabète de type-II, nous pouvons proposer deux grands types d'approches [Fig.-6] non exclusives de traitement préventif. Elles sont fondées sur des modifications du style de vie et des interventions pharmacologiques.

¹⁶ [L'athérosclérose est une maladie diffuse. Sur le plan de diagnostic, il s'agit ici, d'un message fondamental que tout diabétique, avec une symptomatologie évocatrice d'artériopathie périphérique, devrait être exploré sur le plan cardiaque pour exclure la présence d'une coronaropathie significative].

Predisposition

Obesité

génétique abdomi nal e - Alimentation

Environnement :- Séclentarité

- Metformine - A rcdaose - Rinondaant

- I nhibiteurs
angiotensine

Medicaments I nsuli norési stance Style de vie

Deficit insulinosécrétoi re

- Rime hypocalorique - Restriction en I ipides

- GI itazones Diminution de la

tolerance au glucose

- °distal - Stop tdaagisme

Diabite de type-II - Exerdce phydque

Figure -6 : Prise en charge du diabète de type-II [Scheen A.J. et Van Gaal L.F., opcit

Pour les diabétologues, il existe cinq classes des médicaments qui abaissent le taux du sucre dans le sang [hypoglycémiants], qui sont souvent associées au traitement hypotenseur.

La diminution surpoids et de l'obésité est donc impérative. Associées à l'exercice physique, les mesures hygiéno-diététiques sont [le cas échéant] complétées par des traitements médicaux, [surtout] chez les diabétiques plus exposés aux risques de nombreuses complications.

- - Les biguanides, telle la metformine [Glucophage® ou Glumetza®], qui diminuent la résistance à l'insuline, ce qui aide l'organisme à utiliser plus efficacement le glucose; ils favorisent aussi la perte de poids.

- - Les sécrétagogues d'insuline, qui comprennent les sulfonylurées [Diabinèse®, Diamicron®, Diabeta®] et les méglitinides [Starlix®, GlucoNorm®]; ils stimulent la production d'insuline par le pancréas par différents mécanismes, mais peuvent causer des hypoglycémies.

- Les thiazolidinédiones, [Avandia®] et la pioglitazone [Actos®], améliorent la glycémie en diminuant la résistance à l'insuline [Ces médicaments sont contre-indiqués aux personnes souffrant d'insuffisance cardiaque].

prolonger l'absorption des glucides; ils doivent être pris au moment d'un repas pour

être efficaces. Ces produits peuvent entraîner des ballonnements et des flatulences en cause des sucres non-absorbés.

- Les incrétines, une nouvelle famille de médicaments dont fait partie le Januvia® [la sitagliptine], agissent en augmentant la sécrétion d'insuline apr~s un repas, sans causer

Diabète de type-II - Exercice physique d'hypoglycémies; ils ont un effet neutre sur le poids.

Soins infirmiers et participations aux soins des immigrés sub-sahariens diabétiques de type -II-

3.3.1. Diabète sucré