INTRODUCTION
Contexte
Dans les années 80, la situation sanitaire
était précaire dans la plupart des pays africains et
l'offre de soins était de mauvaise
qualité. En dehors des facteurs géographiques et
économiques, cette situation trouvait sa source dans une
mauvaise politique de santé mise en
oeuvre par les gouvernements :
1
- environ 80% des dépenses de santé
étaient affectées aux infrastructures, équipements et
salaires du personnel ; les ressources consacrées
aux actions concrètes de prévention et de
soins étaient très limitées ;
- le système de soins était très
hiérarchisé et les organes de gestion, centralisés avec
comme
conséquence l'inégale répartition des
prestations entre les milieux ruraux et urbains ;
- la gratuité des soins, inscrite comme droit
fondamental dans la constitution de nombreux
pays africains lors de leur accession à
l'indépendance, n'a guère amélioré la
situation des
structures sanitaires.
Cette situation se traduisait par :
- une dégradation des infrastructures et
équipements ;
- un manque de médicaments ;
- une résurgence des épidémies ;
- un manque de personnel qualifié ;
- une mauvaise image du système sanitaire au sein des
communautés.
Dans ce contexte, la réalisation de l'objectif « la
santé pour tous en l'an 2000 » retenu par les
représentants des Etats réunis à la
Conférence sur les soins de santé primaires tenue à Alma-
Ata (Kazakhstan) en 1978 devenait hypothétique,
faute de ressources ; les buts primordiaux
de ce mouvement à savoir l'équité en
matière d'accès aux soins et l'efficacité de la prestation
des services étaient tout aussi compromis. La
question du financement des soins de santé
primaires était devenue une préoccupation. Pour y
répondre, les ministres de la santé, réunis à
Bamako (Mali) en 1987 lors de la 37 session du
Comité régional de l'Organisation
Mondiale de la Santé (OMS), engagent le processus de
participation communautaire dans le
secteur de la santé à travers le recouvrement des
coûts des soins de santé primaires ; ainsi, la
communauté participe aux coûts engendrés pour
assurer la survie du système à long terme et
exerce un contrôle sur la gestion des services de
santé.
Cette approche des responsables sanitaires des pays africains,
appelée "Initiative de Bamako",
vise à régler les problèmes de
viabilité financière, d'équité dans le financement
et l'accès aux
soins, d'efficience dans l'allocation des ressources et
d'efficience technique.
ème
1 D'alma-Ata à Bamako,
http://www.bioltrop.fr/00-entete/ib.htm, (consulté le 30 septembre 2008)
2
S'inscrivant dans la logique des décisions
d'Alma-Ata puis de Bamako, la République du
Bénin organise une table ronde sur le secteur santé
en janvier 1995 et décide de réorganiser la
base de la pyramide sanitaire, donc de décentraliser la
gestion des services de santé.
Désormais le système sanitaire est organisé
en trois niveaux :
- le niveau central chargé de définir la politique
et la stratégie nationales ;
- le niveau intermédiaire qui joue un rôle de
tutelle vis-à-vis du niveau opérationnel ;
- le niveau opérationnel, chargé de mettre
en oeuvre au plan matériel les activités adéquates
découlant de la politique nationale.
Au plan administratif, les entités qui existaient
auparavant ont été regroupées en 33 zones
sanitaires (l'équivalent du district de
santé). La zone sanitaire est devenue l'entité
opérationnelle la plus décentralisée de la
pyramide sanitaire. Elle est dotée de l'autonomie et
d'organes de gestion, à savoir l'Equipe d'encadrement de
Zone (qui regroupe les principaux
responsables administratifs et techniques de la zone sanitaire)
et le Comité de Santé, sorte de
Conseil d'Administration (avec une forte participation des
communautés et de divers acteurs
intéressés par les questions de santé de
l'aire de santé concernée).
Au plan technique, la zone sanitaire est organisée en
réseau de centres de santé autour d'un
hôpital de référence appelé
hôpital de zone. Le circuit est le suivant : les centres de
santé
réfèrent au niveau de l'hôpital de
zone, les cas graves et ceux ne relevant pas de leur
compétence. L'hôpital de zone a donc pour mission de
traiter les cas graves ou compliqués de
maladie et de s'occuper des problèmes de
santé dépassant les compétences des centres de
santé de 1 échelon.
Comme corollaire à cette réforme, la gestion des
crédits destinés a été décentralisée
au niveau
opérationnel.
Problématique
Le succès du système sanitaire
béninois dépend désormais de l'efficacité
des actions
entreprises à la base de la pyramide sanitaire ;
les responsables du niveau opérationnel sont
désormais astreints à une gestion axée sur
les résultats ; suivant les stratégies de la politique
nationale et ses axes stratégiques d'intervention,
les entités opérationnelles définissent les
activités susceptibles d'atteindre les résultats
attendus ; la quête de la performance est ainsi au
coeur des préoccupations du système sanitaire. Mais
ce dernier souffre des insuffisances liées
aux mécanismes de suivi mis en place.
En effet, des activités de supervision, de
contrôle sont organisées à tous les niveaux de la
pyramide ; le niveau opérationnel organise en
outre des actions semestrielles d'auto-
évaluation de la performance des centres de
santés périphériques. Le suivi en cours
d'exécution n'est pas systématique et les
résultats sont constatés en fin d'exercice budgétaire.
Une évaluation annuelle de la performance est
réalisée aux niveaux intermédiaire et central à
partir de la compilation des données statistiques du
niveau opérationnel. A l'hôpital de zone,
3
er
le passage à la réforme du
budget-programme n'est pas réalisé ; le budget
classique
ressources-charges constitue la base de la gestion. Il
apparaît donc que les responsables au
niveau opérationnel de la pyramide sanitaire ne disposent
pas d'outils tournés vers le pilotage
de la performance à laquelle ils doivent conduire
les structures sanitaires dont ils ont la
charge.
Or, dans le contexte de la participation communautaire au
recouvrement des coûts et de la
décentralisation de la gestion des crédits
alloués par l'Etat, la responsabilité et l'obligation de
rendre compte de l'atteinte de la mission de service
public confiée aux structures sanitaires
devient une exigence pour ces responsables. Sans
instrument de mesure de la performance,
sans instrument de pilotage de cette performance, les
responsables ne peuvent guère satisfaire
à cette exigence. Il est donc nécessaire de mettre
en place un système de contrôle de gestion
au profit du système sanitaire béninois pour un
pilotage de la performance.
Le contrôle de gestion est, en effet, «
l'activité visant la maîtrise de la conduite d'une
organisation en prévoyant les
événements et en s'adaptant à l'évolution, en
définissant les
objectifs, en mettant en place les moyens, en comparant les
performances et les objectifs, en
2
corrigeant les objectifs et les moyens » . Le
contrôle de gestion permet de contrôler, de
mesurer et d'analyser l'activité d'une organisation ; il
« s'agit d'un contrôle non seulement au
sens de vérification, mais aussi au sens de
pilotage » . Dans ce sens, la mise en oeuvre du
4
tableau de bord prospectif de l'Hôpital de Zone de
Comé, situé dans la Zone sanitaire de
Comé (Département du Mono, République
du Bénin). Le thème du présent travail est donc
intitulé « Elaboration d'un tableau de bord
prospectif dans le cadre du pilotage de la
performance à l'Hôpital de Zone de
Comé ».
L'objectif principal est d'élaborer un tableau de
bord prospectif pour l'Hôpital de zone de
Comé
Les objectifs spécifiques du présent travail sont :
- réaliser le diagnostic stratégique de
l'Hôpital de Zone de Comé ;
- construire un tableau de bord prospectif de l'Hôpital de
Zone de Comé.
3
contrôle de gestion reste une arme primordiale
pour la gestion efficiente des entités
opérationnelles.
Objectif
Dans le cadre de cette étude, l'objectif n'est pas
de parcourir tout le cycle de mise en place
d'un système de contrôle de gestion ; il
s'agit de contribuer à élaborer un de ses outils , le
2 Wikipédia, L'encyclopédie
libre, citant le Plan Général Comptable (partie III, 69),
http://fr.wikipedia.org/wiki/Contr%C3%B4le_de_gestion,
(consulté le 10 septembre 2008)
3 Ibid.
4 Outre le tableau de bord, il existe d'autres outils
du contrôle de gestion comme le plan, le budget et le contrôle
budgétaire.
4
Intérêts de l'étude
Le tableau de bord prospectif est un système de mesure et
de pilotage de la performance qui
favorise la prise de décision ; il est un
outil de management approprié à une gestion
stratégique. La réalisation d'une telle
étude présente plusieurs centres d'intérêt :
- pour le Centre Africain d'Etudes Supérieures en
Gestion (CESAG) de Dakar et l'Institut
d'Administration des Entreprises (IAE) de Poitiers, cette
étude vient en complément de celles
déjà menées dans le domaine du
contrôle de gestion ; elle pourra servir également de point de
départ à d'autres réflexions sur le
même sujet en vue d'un approfondissement ; enfin, elle peut
servir d'étude de cas aux formateurs ;
- pour l'Hôpital de Zone de Comé, elle
présente un intérêt certain ; l'élaboration du
tableau de
bord prospectif lui permet de disposer d'une base
importante pour finaliser le processus
d'élaboration de son plan stratégique, la
mise en oeuvre du dernier s'étant achevée depuis
2005 ; en outre, la mise en oeuvre du tableau de bord
prospectif élaboré lui permettra de
diffuser la culture stratégique au sein de tout
l'établissement hospitalier et de mobiliser tous
les acteurs autour d'un objectif commun, ce qui améliorera
son management ;
- pour la Coopération belge, le présent
travail représente une contribution pour renforcer
l'efficacité de son intervention dans la Zone Sanitaire de
Comé ; dans le cadre de la nouvelle
intervention qu'elle développe par l'entremise
du PAZS-Comé II, cet outil de gestion
contribuera à une meilleure gestion du changement à
l'Hôpital de Zone de Comé ;
- pour nous-mêmes, le présent travail est l'occasion
d'apporter une contribution à la réflexion
sur les voies à emprunter pour rendre le
système de santé béninois performant ; il est aussi
l'occasion de mettre en pratique les connaissances
théoriques acquises dans le cadre du
programme du DESAG/MAE conjointement initié par
l'IAE de Poitiers et le CESAG de
Dakar.
Méthodologie de l'étude
La présente étude a été
réalisée en quatre grandes phases :
- la revue de littérature a permis de circonscrire le
sujet et de préciser les principaux concepts ;
- la phase de la sensibilisation s'est d'abord
déroulée avec le Directeur de l'Hôpital de Zone ;
à cette séance, le projet de l'étude a
été présenté ainsi que les enjeux qui y sont
liés en termes
d'amélioration du management et du pilotage de
la performance de l'Hôpital ; la
sensibilisation a ensuite été faite à
l'endroit des principaux responsables de l'Hôpital ; lors de
cette séance, le tableau de bord prospectif ainsi
que ses fonctions ont été présentés aux
participants ; la méthodologie d'élaboration a
été communiquée également ainsi que le
rôle
attendu de chacun dans la conception. Enfin, pour le
démarrage de l'étude, le Directeur a
adressé une correspondance à l'ensemble du
personnel pour l'inviter à se rendre disponible.
- le diagnostic stratégique de l'Hôpital de
Zone de Comé a été réalisé à
travers l'analyse
documentaire, l'observation, les interviews avec les
chefs de service de l'Hôpital, le
5
Directeur, le personnel et le Président du Conseil de
Gestion ; le Médecin-Coordonnateur de
la Zone Sanitaire et l'Assistant technique de la
Coopération Belge ont été également
interviewés. Après la réalisation du
diagnostic, sa restitution a été faite à
l'Administration ;
cette séance a regroupé, outre le Directeur, le
Chef du Service des Affaires Administratives et
Economiques, le Chef du Service des Affaires
Financières et le Responsable de la Division
des Statistiques de l'Hôpital ; cette séance a
été aussi l'occasion de valider le problème
principal identifié et son analyse causale ; ce qui a
permis de définir les principaux éléments
du cadre stratégique de l'Hôpital de Zone de
Comé afin de construire sa carte stratégique.
- la construction des indicateurs a été faite
à partir de la déclinaison des objectifs stratégiques
en actions concrètes ; cette activité a
été réalisée de concert avec le Responsable
de la
Division des Statistiques de l'Hôpital de Zone de
Comé ; les travaux ont été ensuite restitués
au Comité de Direction qui a pris l'initiative du
déploiement du tableau de bord prospectif au
sein de l'Hôpital.
Plan de l'étude
Les résultats de l'étude présentés
ci-après ont été organisés en deux parties :
- Première partie : Tableau de bord et pilotage de la
performance ;
- Deuxième partie : Le tableau de bord prospectif de
l'Hôpital de Zone de Comé ;
La première partie qui comprend deux chapitres est
consacrée à la notion de tableau de bord
et à la présentation du Balanced Scorecard
(tableau de bord prospectif) comme outil de
pilotage de la performance à travers ses enjeux et la
méthodologie de son élaboration. Quant à
la deuxième partie, qui comporte
également deux chapitres, elle restitue le diagnostic
stratégique ainsi que la conception du tableau de
bord prospectif de l'Hôpital de Zone de
Comé.
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