B. Les principaux zonages
« Concrètement, le travail d'observation
basé sur les indicateurs sanitaires, repose encore beaucoup sur des
territoires institutionnels (région ou
départements dans la plupart des cas, rarement en
infra-départemental) qui correspondent aux zones de pouvoir des
institutions mais également aux échelons auxquels sont produites
la plupart des données sanitaires. Or ces découpages sont
relativement arbitraires (établis sur la base de considérations
historiques ou des limites indiquées par la géographie
physique : toponymie) et ne sont pas nécessairement les plus
pertinents pour étudier les phénomènes de santé.
De plus en plus de travaux reposent maintenant sur des
découpages de nature statistique, l'idée
étant d'analyser des populations homogènes sur le plan de
critères fondamentaux tels que la densité de population et le
type de commune, le partage et l'accès aux équipements, les
phénomènes d'attraction économique entre zones
mesurés par les navettes domicile - travail ...
Bien que la plupart de ces "zonages de savoir" soient
construits en fonction de critères socio-démographiques, et la
pertinence des découpages qui en résultent, est souvent meilleure
que celle des zonages institutionnels, arbitraires et donnés a priori.
Même si les conditions concrètes
d'élaboration d'une étude (territoire de compétence du
commanditaire, données disponibles à une échelle fine ...)
ne laissent souvent pas le choix, il est important de connaître les
caractéristiques des principaux zonages "statistiques", les mieux
à même de mettre en évidence les phénomènes
de santé avec le minimum de distorsions.
Ces zonages ont pour la plupart été
établis par l'INSEE, mais parallèlement le CREDES a engagé
un travail de définition de zones spécifiquement destinées
à l'observation sanitaire (les bassins de santé). On peut
regrouper ces différentes délimitations selon le critère
retenu pour leur élaboration : démographie,
emploi et équipements sociaux, et enfin
attraction des équipements sanitaires pour les bassins
de santé et secteurs sanitaires.
Par ailleurs, la politique de
décentralisation et d'aménagement du territoire
qui ambitionne de réduire les inégalités territoriales par
un développement concerté et équilibré des
territoires a donné naissance à de nombreux et nouveaux
découpages (pays, agglomérations, ...) basés
essentiellement sur des critères économiques mais où le
social principalement, mais aussi la santé, vont jouer un rôle
croissant.
(...)
· Les découpages fondés sur la
santé :
- Les bassins de santé : ce type
de découpage, initié par le CREDES et les géographes de la
santé de l'Université Paul Valéry de Montpellier, est
encore relativement récent et a été
expérimenté seulement dans quelques régions. Par
opposition à d'autres découpages de l'espace sanitaire qui
privilégient une approche par les structures (comme la carte sanitaire),
le bassin de santé propose une approche par les
comportements.
Un bassin de santé est une partie de territoire
drainée par des flux de population vers les établissements de
santé, hiérarchisés et orientés principalement vers
un centre. Une commune, par exemple, fait partie d'un bassin de santé
parce que ses habitants s'adressent prioritairement aux établissements
de ce bassin et secondairement aux établissements des autres bassins.
Les patients appartenant au même bassin de santé ont des
caractéristiques et des comportements homogènes. Les limites
d'un bassin de santé sont déterminées par les
démarcations entre les aires d'influence respectives de
pôles sanitaires voisins. La définition d'un bassin de
santé repose sur une homogénéité de comportements
des populations et non pas directement sur une disposition des structures de
l'offre.
(...) La délimitation des bassins de santé
repose sur l'analyse des flux de patients de leur domicile à leur lieu
de soins. Cette information est aujourd'hui disponible au travers des analyses
de trajectoire réalisées avec les informations du PMSI des
établissements hospitaliers.
(...) La pratique spatiale des personnes hospitalisées
est analysée à l'aide de méthodes d'analyse de
données. A partir de tableaux décrivant la fréquentation
de chaque pôle hospitalier pour chaque secteur d'habitat, l'analyse des
correspondances permet de déterminer les pôles hospitaliers, et la
classification hiérarchique ascendante de déterminer la
hiérarchisation du dispositif et de ses emboîtements
successifs.
- Les secteurs sanitaires : la carte
sanitaire est élaborée par l'Agence Régionale de
l'Hospitalisation en concertation avec les services déconcentrées
de l'Etat (DRASS, DDASS), l'Assurance maladie et l'ensemble des acteurs
concernés (médecins, gestionnaires). Elle définit les
limites géographiques de la planification, les secteurs sanitaires,
ainsi que la nature et l'importance des installations telles que lits, places,
équipements pour les trois disciplines de court séjour :
Médecine, Chirurgie, Obstétrique (M.C.O.). La carte sanitaire est
corollaire du SROS par la loi hospitalière du 31 juillet 1991, dont
l'objectif est de prévoir et de susciter les évolutions
nécessaires de l'offre de soins hospitaliers, en vue de satisfaire de
manière optimale la demande de santé.
Les secteurs sanitaires représentent un
découpage à mi-chemin entre le zonage prescriptif et le zonage
statistique. Comme il s'agit d'améliorer l'organisation spatiale de
l'offre de soins, le critère principal de cette sectorisation est la
distance d'accès séparant la population des équipements
sanitaires destinés à répondre à ses besoins. A ce
critère s'ajoute une contrainte de population minimale (suffisante pour
assurer une activité générale capable de justifier
l'existence d'un ensemble cohérent d'équipements sanitaires)
fixée par décret à 200 000 habitants, et enfin les flux de
populations. D'autre part, la coïncidence avec les limites administratives
est également recherchée dans la mesure du possible, les
activités sanitaires étant étroitement liées aux
organisations administratives et économiques de la région.
Le résultat est un découpage tenant compte
à la fois des zonages institutionnels, de la réalité
démographique et des comportements de la population. (...) Ce compromis
donne une sectorisation parfois plus intéressante pour l'observation
sanitaire que le découpage départemental. »
- A ces découpages, il convient d'ajouter en
Midi-Pyrénées celui élaboré en 2002 par
l'URCAM : les bassins de soins dans le cadre d'une
étude portant sur la "démographie des professions de
santé" sur le thème de la médecine générale.
Niveau géographique infra-départemental, les bassins de soins
sont très proches des bassins de santé. Ce découpage
repose sur l'analyse des comportements des ressortissants des trois principaux
régimes d'assurance maladie (régime général,
mutualité sociale agricole, travailleurs non salariés) en
matière d'accès aux soins, sur la base des flux et de l'origine
des patients dont les déplacement sont induits par la répartition
des professionnels et de la population.
La construction méthodologique de ces bassins
reposent : d'une part sur 23 indicateurs relevant de trois grands
domaines : caractéristiques environnementales,
caractéristiques de l'offre, caractéristiques de
l'activité professionnelle récapitulant les
éléments les plus utiles au diagnostic ; d'autre part, sur
sept indicateurs plus particulièrement aptes à rendre compte
localement de l'adéquation de l'offre de soins à la
demande : densité (nombre de médecins
généralistes pour 1 000 habitants), temps moyen d'accès au
généraliste le plus proche, nombre moyen d'actes par
médecin APE, évolution estimée de l'activité
moyenne à l'horizon 2007, part des visites, part des 75 ans et plus,
temps moyen d'accès au service d'urgence le plus proche.
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