Géographie de l'offre de soins et aménagement du territoire en Aquitaine

Chapitre III : LA RESTRUCTURATION HOPSITALIÈRE

1. De l'aménagement du territoire dans le secteur hospitalier

F. HEGEL, en 1807 dans son traité la "Phénoménologie de l'esprit ", a fondé le concept de " l'universel concret " pour traduire la nécessité à travers toute action de faire coïncider l'universel (la théorie, le général) et le concret (la pratique, le cas particulier).

Dans le cas du SROS, l'universel correspond à l'approche théorique, technique, élaborée par les spécialistes et les acteurs du champ sanitaire ARH, DRASS, CRAM... Le concret s'entend comme le projet d'établissement dont l'élaboration est exigée par la loi hospitalière n° 91-748 du 31 juillet 1991 ou loi TEULADE, mais aussi par les rapports de force locaux.

La planification est ainsi définie à l'échelon régional et devient le noyau central de la politique hospitalière qui s'appuie :

- d'une part, sur la carte sanitaire, instituée en 1970, déterminant les limites des régions et des secteurs sanitaires, ainsi que la nature et l'importance des équipements à mettre en oeuvre pour répondre aux besoins de la population. La carte sanitaire définit des ratios concernant les capacités d'hébergement et les équipements lourds par rapport aux effectifs de population ; elle fixe également les normes d'utilisation des techniques médicales coûteuses ;

- d'autre part, sur le SROS organisant à l'intérieur de chaque région la répartition géographique des équipements ou des activités.

Toutefois, « une panoplie sophistiquée de critères uniquement sanitaires ne feront jamais un bon SROS. » (JAIN, 1993) En effet, la planification hospitalière ne peut en aucun cas se contenter de nos jours d'une somme d'indicateurs et de ratios extraits d'origine informatique que l'on élèverait au rang de " nouvelles tables de la Loi ", mais elle ne peut être non plus l'addition incohérente de volontés et de désirs particuliers souvent antagonistes et contradictoires.

La double articulation de l'universel - concret permet d'éviter d'élaborer uniquement un schéma théorique, un raisonnement purement intellectuel mais politiquement irrecevable, car sans liens concrets avec le " vécu " des hospitaliers ou des élus locaux.

Un des axes d'interventions pour concilier à la fois l'intérêt général et le particulier est indéniablement le domaine de l'aménagement du territoire. M. FOUILLAT (DRASS Rhône-Alpes) explique qu' « en basant l'approche sur la géographie humaine, il est possible d'intégrer les données d'aménagement du territoire, non comme une contrainte mais comme un élément parmi d'autres et dès le début de la démarche de la planification. »^17(*)

De fait, l'élaboration d'un SROS doit tenir compte de l'ensemble des travaux de toute nature qui permettent de disposer d'une masse non négligeable de données démographiques, économiques, sociologiques... Ces données sont de plus mises en perspectives et font partie d'analyses prospectives qui dessinent le visage futur de la région, dont doit faire partie, au même titre que les autres équipements (routiers, fluviaux, immobiliers...), l'équipement hospitalier. Ce sont ces données économiques et socio-démographiques plus larges qui rendent les acteurs locaux, hospitaliers et élus plus accessibles à une démarche plus spécifiquement sanitaire, car comme l'écrit M. FOUILLAT : « Le niveau stratégique (d'aménagement du territoire) qui fixe pour le long terme des orientations ou des buts est, un peu paradoxalement, un bon exercice pédagogique pour l'ensemble des acteurs. En effet, il ne pose pas la question directement en terme d'enjeux institutionnels pour les établissements mais au contraire les éclaire sur leur environnement, ce qui permettra de pondérer leur propre logique en terme de développement pour bâtir des projets équilibrés. »

Il est vrai que mettre en avant le concept d'aménagement du territoire peut servir de prétexte à un acharnement thérapeutique au bénéfice de structures obsolètes que ne justifie plus l'évolution démographique et économique d'un secteur et que condamnent les contraintes liées à la sécurité.

En ce sens la circulaire n°21 du 3 juin 1993 relative à l'adaptation de l'offre de soins hospitaliers en cohérence avec une politique équilibrée d'aménagement du territoire a levé toute ambiguïté quant à la position des pouvoirs publics en général, du ministère des affaires sociales, de la santé et de la ville en particulier. Cette circulaire vise à préciser les principaux objectifs et motifs de santé publique au coeur de la restructuration hospitalière rendant nécessaire la transformation du tissu hospitalier, tout en maintenant des établissements de proximité de qualité, notamment dans les zones rurales ou faiblement urbanisées.

Le principe général de la recomposition de l'offre hospitalière est de :

« regrouper sur des sites de moyenne proximité les plateaux techniques hospitaliers les plus conséquents afin de répondre à la fois à une meilleure qualité des soins et de sécurité pour les malades et de rationaliser l'allocation des ressources de l'assurance maladie affectée au secteur hospitalier.

maintenir, voire développer sur des sites de proximité immédiate, à savoir dans certaines localités desservant des zones rurales, des soins hospitaliers de premier recours ou de surveillance et de suite répondant aux besoins les plus courants et fréquents de la population environnante.

L'objectif principal (...) est de constituer une mise en réseau graduée et coordonnée des divers hôpitaux, cliniques et professionnels de santé implantés sur une même zone sanitaire, afin de doter chacun de missions non plus concurrentes mais complémentaires. »

Cette mise en réseau a pour but de favoriser la création de filières de soins plus adaptées aux besoins des patients, évitant ainsi redondances, double emploi et parcours inutiles, tout en renforçant la qualité et la sécurité des prestations répondant à l'exigence croissante exprimée par les usagers.

Le Ministre délégué à la santé poursuit dans la circulaire en expliquant les motifs de santé publique répondant à ces objectifs.

« Une politique pertinente d'aménagement du territoire implique certes le maintien de petits établissements de proximité mais à la condition expresse qu'un tel maintien conduise à une meilleure adaptation des services qu'ils rendent à la population.

En effet, la sécurité des malades ne saurait être sacrifiée à la survivance de services souvent médiocres, voire véritablement dangereux pour la santé publique et dont les effets médicaux et leur volume d'activité resteront toujours insuffisants, notamment en matière d'urgences, de réanimation, de chirurgie, de maternité et pour certaines disciplines de médecine spécialisée.

Il convient en revanche de conserver et de promouvoir les hôpitaux de proximité qui non seulement demeurent nécessaires pour répondre à des demandes actuellement non satisfaites, en garantissant le maintien des emplois existants, redéfinis à cet effet.

C'est pourquoi certains petits centres hospitaliers ou cliniques privés constituent des maillons essentiels de coordination et d'organisation des soins entre le domicile, la médecine ambulatoire libérale, les structures et les services alternatifs à l'hospitalisation et les établissements de santé publics et privés disposant de plateaux techniques plus importants et spécialisés. »

Cette circulaire a le mérite de bien définir et délimiter le cadre des interventions opérationnelles concernant la recomposition de l'offre de soins hospitalière : « aménagement du territoire, oui ; assistance respiratoire pour hôpital ou service sans avenir ou obsolète, non. »

Cependant, la réussite d'une telle politique d'aménagement du territoire plus cohérente en matière hospitalière implique de respecter quatre conditions essentielles :

- le développement de différentes formes de partenariat entre le secteur hospitalier et l'ensemble des professionnels et acteurs de santé libéraux ambulatoires, notamment en matière d'urgences, de prise en charge des personnes âgées, d'hospitalisation à domicile et de télémédecine ;

- la mise en oeuvre effective des outils de coopération entre établissements de santé, tels que prévu par la loi hospitalière de 1991 (fusions, regroupements, reconversions de lits...).

- une organisation adaptée d'un réseau de transports médicalisés tant publics que privés garantissant un maillage du territoire rendant effectif les complémentarités entre les divers établissements concernés et favorisant le désenclavement des structures de santé de proximité et des zones rurales qu'ils desservent ;

- l'utilisation d'expériences nationales préalablement menées en matière d'organisation des soins et le recours à des références régionales issues de consensus avec les organismes et experts médicaux concernés, notamment dans le cadre des commissions régionales d'évaluation médicale des établissements.

La fermeture des services hospitaliers, notamment en milieu rural, rend difficile l'obtention d'un équilibre satisfaisant : si l'accès géographique est compromis, on sacrifie la disponibilité des soins, surtout pour des personnes ne disposant pas de moyens d'accès aux services éloignés. Inversement, les soins délivrés par les grands centres, ne correspondent pas toujours ni aux attentes des patients, ni à un environnement convenable. Une restructuration défavorisant les petites structures n'est donc pas synonyme d'avant ages en terme d'accessibilité. Aux Etats-Unis, la fermeture des petites maternités au cours des années 80 commencent à montrer de mauvais résultats. (MICK, NAIDITCH & BOURGUEIL, 1997)

En ce qui concerne la qualité des soins, la notion de " masse critique " (CHARPAK et alii, 1997) est invoquée pour justifier certaines fermetures. Les recherches ont montré que lorsque ce type de seuil existait, il concernait surtout des procédures rarement réalisées aux sein de petits hôpitaux. Quant au chiffre de 300 accouchements par an, il n'existe aucune étude permettant de l'étayer scientifiquement. (MICK et alii, 1997) A l'inverse, de nombreux travaux montrent qu'un suivi de grossesse permettant le repérage des femmes à haut risque et leur transfert anténatal vers les centres bien équipés, permet d'assurer aux femmes accouchant dans les petites structures, une qualité des soins au moins égale à celle des grandes structures.

En définitive, il apparaît qu'il serait dommageable d'ignorer l'aménagement du territoire, tout en s'accrochant uniquement aux indicateurs sanitaires traditionnels ou plus récents, mais dont le degré de sophistication peu parfois laisser parfois perplexe.

Se placer dans une perspective d'aménagement du territoire bien comprise, sans la démagogie qui peut quelque fois l'accompagner quand elle est exprimée pour freiner toute évolution, revient à assurer, à correctement baliser le terrain et à se situer dans une démarche planificatrice souple, accompagnant les évolutions et les mutations régionales sans les anticiper, ni les retarder.

En outre, l'aménagement du territoire permet d'adopter un point de vue prospectif d'autant plus important que très souvent les études et les projets s'inscrivent dans la durée d'un plan, comme le propose la récente publication du Commissariat général du Plan " Santé 2010 " (groupe " Prospective du système de santé ", La Documentation Française).

* ¹⁷ M. FOUILLAT, article : " Planification sanitaire : théorie et pratique ", dans la revue LASS.