Prise en charge de l'état confusionnel aigu (delirium) à l'hôpital général: recommandations pour la pratique clinique

5.3.2.2 Etude rétrospective

En 1997, une étude intéressante a extrait de 12000 patients de 60 EMS dans le New Jersey ceux qui ont été traités par halopéridol, rispéridone ou thioridazine pour des comportements dangereux pour euxmêmes ou pour autrui (300), soit 186 patients, respectivement 83, 60 et 43 pour les différents médicaments. Elle a montré que les symptômes cibles étaient diminués chez respectivement 94%, 65% et 67% des patients traités par ces trois médicaments (p<0.001), et que les interruptions de traitement étaient significativement plus fréquentes chez les patients sous halopéridol (34%) et thioridazine (35%) que sous rispéridone (5%). Les symptômes extra-pyramidaux étaient également significativement moins fréquents sous rispéridone (7%) que sous halopéridol (22%) et thioridazine (18%). Ces résultats sont bien sûr à considérer avec prudence puisque toutes les mesures sont effectuées à partir des dossiers et sans instruments standardisés. Il faut noter également que le halopéridol et la thioridazine étaient souvent sousdosés ce qui doit expliquer une partie des différences en tout cas.

5.3.2.3 Essais Contrôlés Randomisés (ECR) avec la rispéridone

Depuis la parution des revues mentionnées ci-dessus, deux essais contrôlés randomisés multicentriques ont été conduits. Le premier comparait la rispéridone au placebo pour le traitement des troubles psychotiques et comportementaux chez les patients atteints de démence (301).Il s'agit d'un large essai contrôlé randomisé en double aveugle qui compare des patients traités par placebo, 0.5, 1 et 2 mg par jour de rispéridone, avec 119, 117, 103 et 96 patients arrivant au bout de l'étude. Le second comparait dans une population similaire l'efficacité de la rispéridone (68 patients), d'un placebo (74 patients) et du halopéridol (81 patients) dans le traitement des mêmes symptômes (302). Tin article postérieur des deux premiers auteurs résume ces deux ECR et présente les résultats d'analyses secondaires (303). Les deux études sont de bonne qualité méthodologique : tant les diagnostics que le suivi des symptômes sont effectués avec des instruments standardisés et validés, la randomisation et le fait que l'étude se déroule dans plusieurs centres évitent bon nombre de biais. Globalement, ces deux études montrent une efficacité supérieure de la

rispéridone par rapport au placebo sur les symptômes comportementaux et d'agressivité, l'efficacité du halopéridol étant équivalente à celle de la rispéridone. Par rapport aux effets secondaires, la rispéridone présente un profil plus favorable que le halopéridol, en particulier sur les effets extra-pyramidaux. La dose de 1 mg de rispéridone est celle qui présente le meilleur rapport entre l'efficacité et les effets secondaires (qui ne sont pas significativement différents de ceux du placebo).

Chez des patients chinois atteints de démence, un essai contrôlé randomisé en double aveugle a comparé la risperidone et le halopéridol dans le traitement des symptômes comportementaux et psychologiques (304). Là aussi, des instruments standardisés (mais non validés en cantonais) sont utilisés pour évaluer les effets secondaires (en particulier extra-pyramidaux) et l'efficacité du traitement. Vingt-neuf patients sont inclus dans chacun des deux groupes. La risperidone et le halopéridol montrent une même efficacité thérapeutique mais les effets extra-pyramidaux sont moins importants dans le groupe rispéridone.

Risques

Tine analyse de quatre essais contrôlés portant sur plus de 1200 patients au total a été conduite et a montré une incidence plus élevée des Accidents Vasculaires Cérébraux (4% vs 2%) et des morts induites par des AVC (297). Cette information a conduit l'Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé à déclarer que la rispéridone « n'est pas indiqué[e] dans le traitement des troubles du comportement des patients âgés souffrant de démence. » ( http://agmed.sante.gouv.fr/htm/1 0/filltrpsc/indlp3.htm).