5 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX SYMPTOMATIQUE
5.1 INDICATIONS
Pour les RPC de l'APA (18), le choix de l'intervention
somatique dépend des caractéristiques cliniques
spécifiques du patient, de la cause sous-jacente de l'ECA et des
co-morbidités (I). Le traitement de base des symptômes d'ECA est
largement pharmacologique. Ces RPC ne mentionnent pas d'indications
précises au traitement pharmacologique. Pour mémoire, nous
reproduisons à nouveau ici les catégories de recommandations (I
à III) définies par l'APA pour les différentes
interventions
· I Recommandé sur la base de preuves cliniques
substantielle
· II Recommandé sur la base de preuves cliniques
modérées
· III Peut être recommandé dans certaines
situations
Il faut donc noter que ces catégories ne
reflètent pas directement le niveau de preuve des études sur
lesquelles elles sont basées, mais plutôt un niveau de confiance
clinique. En ce sens, elles ne peuvent
pas être comparées à nos catégories de
recommandations telles que définies au paragraphe 3.4 de la
première partie. Dans ces recommandations, les classes
médicamenteuses sont détaillées comme suit :
1. Antipsychotiques : ils sont souvent le
traitement pharmacologique de choix (I). L'ECG des patients traités par
antipsychotiques devrait être documenté (I)
2. Benzodiazépines : les
benzodiazépines en monothérapie devraient être
réservées aux ECA sur sevrage alcoolique ou sevrage des
sédatifs-hypnotiques (I). Les patients qui ne peuvent tolérer que
des petites doses d'antipsychotiques pourraient bénéficier d'une
combinaison entre benzodiazépines et antipsychotiques (III).
3. Cholinergiques : ces médicaments, par
exemple la physostigmine, peuvent être utiles dans les ECA causés
spécifiquement par des médicaments anti-cholinergiques (II).
4. Vitamines : une substitution vitaminique
devrait être instaurée chez les patients pour qui il existe la
possibilité de déficit en vitamine B (alcooliques et/ou
dénutris (II)
5. Morphine et paralysie : des traitements
palliatifs avec opioïdes peuvent être nécessaires chez les
patients pour qui la douleur est un facteur aggravant (II). Tine
sédation peut être requise pour les patients agités ou
souffrant d'une affection hypercatabolique.(III)
6. Electro-convulsivo-thérapie
Dans leur introduction au traitement pharmacologique de l'ECA,
les RPC de la British geriatrics society (20) mentionnent que tous les
sédatifs, en particulier ceux avec activité anticholinergique
(thioridazine, chlorpromazine etc. (285)) peuvent induire un ECA et qu'à
ce titre, l'usage de sédatifs et de tranquillisants devrait être
limité au maximum (grade III). Par ailleurs, beaucoup de patients
atteints d'ECA présentent une forme hypoactive et ne nécessitent
pas de sédation (119). Finalement, l'identification précoce de
l'ECA et le traitement rapide des causes sous-jacentes peut réduire sa
sévérité et sa durée. (172-174). Selon ces
recommandations, la sédation médicamenteuse peut être
nécessaire pour avoir la possibilité d'effectuer des
investigations essentielles ou de prodiguer un traitement, pour empêcher
les patients de se mettre en danger eux-mêmes ou de mettre en danger
autrui ou pour diminuer l'anxiété chez un patient très
agité ou souffrant d'hallucinations (Grade III). Il est par ailleurs
préférable d'utiliser un seul médicament en
commençant à faible posologie et en augmentant par palier si cela
s'avère nécessaire après un intervalle de 30 minutes
(Grade III). Le haloperidol peut être utilisé, en doses de 0.5mg
à 3mg, oralement en comprimés ou liquide jusqu'à quatre
fois par jour ou 2.5 - 5 mg par injection intramusculaire (grade III) (NB les
doses orales et IM de haloperidol ne sont pas équivalentes) ; le
droperidol en doses de 5 à 10mg oralement ou 5mg par injection
intramusculaire jusqu'à quatre fois par jour. Si des sédatifs
sont prescrits, la prescription devrait être revue
régulièrement et interrompue aussi vite que possible. Pour l'ECA
sur sevrage alcoolique (delirium tremens), une benzodiazépine comme le
diazepam ou le chlordiazepoxide est préférable.
D'autres auteurs estiment que le choix d'utiliser un
médicament peut se faire en fonction du type d'ECA. Les types
hyperactifs devraient être traités d'emblée par
médicament tandis que la prise en charge des types hypoactifs devrait
être essentiellement environnementale (286;287).
5.2 CHOIX DU MEDICAMENT
Pour les RPC de l'APA (18), les antipsychotiques sont souvent
le traitement pharmacologique de choix (I). Parmi les antipsychotiques, le
halopéridol est le médicament de premier choix. Bien qu'il ait
été le médicament le mieux étudié, peu
d'études ont utilisé une définition standard de l'ECA (par
ex. basée sur le DSM-IV). De même, peu de travaux ont
utilisé des instruments fiables et valides pour évaluer la
sévérité des symptômes avant et après
traitement. Les références sur lesquelles s'appuient ces RPC sont
plusieurs essais cliniques dont certains randomisés, datant tous des
années 1970 et ne portant pas spécifiquement sur les patients
atteints d'ECA ainsi que l'essai clinique contrôlé
randomisé en double aveugle sur des patients HIV positifs souffrant
d'ECA (288) (cf paragraphe sur le halopéridol). Le dropéridol
peut également être considéré comme un
médicament de premier choix pour les patients chez qui une
réponse rapide est désirée. Ce médicament a lui
aussi été étudié surtout chez des patients ne
souffrant pas spécifiquement d'ECA mais plutôt dans le cadre de la
prise en charge de l'agitation aiguë. Deux essais contrôlés
randomisés et une étude de cohorte prospective sont
mentionnés par les RPC de l'APA comme références.
Pour les RPC de la British geriatrics society (20), les
médicaments de choix sont le halopéridol et le
dropéridol.
Les RPC de l' << Expert consensus guidelines >>
(26) indiquent le traitement à instaurer chez un patient avec ECA sur
insuffisance cardiaque congestive, infection, BPCO ou pneumonie,
diabète, déshydratation ou troubles électrolytiques. Dans
tous les cas ce sont les antipsychotiques conventionnels << high potency
>> qui sont préférés. Les viennent ensuite qui sont
tous plutôt côtés deuxième choix, sont dans l'ordre
la rispéridone, l'olanzapine, la trazodone ou les benzodiazépines
(sauf pour BPCO ou les benzodiazépines viennent en avant-dernier)
Tin article (289) rend compte des résultats d'une
enquête par questionnaire sur les pratiques liées à l'ECA,
12 questions envoyées à 100 centres avec 28 réponses. Le
halopéridol est prescrit dans 67% des cas au Japon en 2001. Nonante-sept
pour-cent des centres considèrent qu'il s'agit du médicament de
choix pour l'ECA. Tin travail de la même équipe (290) comprend
l'envoi de 1436 questionnaires (retour 696) à des cliniciens en
oncologie et soins palliatifs pour étudier la sédation
terminale.
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