Prise en charge de l'état confusionnel aigu (delirium) à l'hôpital général: recommandations pour la pratique clinique

3 METHODE

3.1 INTRODUCTION

La méthode suivante a été utilisée pour le développement de ces RPC (les parenthèses renvoient aux paragraphe décrivant le détail de la méthode).

1. Recherche de la littérature existante (paragraphe 3.5)

2. Evaluation de la qualité des RPC, revues systématiques et études recensées ; classification de cette littérature selon des niveaux de preuve, en fonction de la qualité méthodologique intrinsèque des différents travaux (paragraphe 3.6)

3. A partir de la connaissance existante identifiée, établissement de recommandations selon un processus défini, comportant une consultation formalisée des experts internes à l'hôpital et une revue du document par des experts externes (paragraphe 3.7)

Tin paragraphe sur l'historique du projet nous a paru utile pour expliquer et justifier la méthodologie employée. Nous avons ensuite choisi d'exposer d'abord les niveaux de preuve utilisés, puis de décrire notre recherche de littérature avant de détailler le processus d'élaboration des recommandations.

3.2 HISTORIQUE DU PROJET

Au moment de son initiation, la méthode proposée pour ce travail était sensiblement la même que celle adoptée pour le projet de RPC sur la dépression majeure mené précédemment par le Centre d'épidémiologie Clinique et le Service de Psychiatrie de Liaison (1;2), à savoir :

1. Recherche des RPC existantes sur le sujet

2. Evaluation de ces RPC au moyen d'un outil validé d'évaluation des RPC (AGREE :
http://www.agreecollaboration.org/)

3. A partir des RPC de bonne qualité, adaptation de nouvelles RPC pour l'hôpital général.

4. Durant ce processus, collaboration entre les concepteurs des nouvelles RPC et un groupe d'experts internes.

5. Tine fois achevée la première version du document, revue par un groupe d'experts externes.

6. Avant l'implantation, revue du document par les futurs utilisateurs.

Tine telle méthode ne peut cependant s'appliquer telle quelle pour l'ECA puisque le nombre de RPC existantes (17-20) est restreint et qu'elles sont de qualité inégale. Par ailleurs, ces RPC ne couvrent que très partiellement les domaines de la prévention, du dépistage et du diagnostic de l'ECA. La méthode a donc dû être modifiée dans le sens d'un développement de RPC plutôt que d'une adaptation à partir des RPC disponibles.

3.3 NIVEAUX DE PREUVE

Dans la pratique de la médecine factuelle (Evidence-Based Medicine), on établit une << hiérarchie >> des différents types d'études en fonction de leur qualité méthodologique intrinsèque ( http://www.cebm.net/levels of evidence.asp) . Il existe de nombreuses classifications des niveaux de preuve. Pour ce travail, nous avons choisi d'utiliser celle d'Oxford, disponible sur la toile ( http://www.cebm.net/levels of evidence.asp) détaille cinq niveaux de preuve (<< Levels of evidence >>)

par type d'études (traitement, pronostic, diagnostic, diagnostic différentiel, économique) et se résume grossièrement de la manière suivante :

Tableau 2 : Niveaux de preuve

Preuves de niveau I :

o essais cliniques randomisés contrôlés

o revues systématiques d'essais cliniques randomisés contrôlés (homogènes)

o revues systématiques

Preuves de niveau II : essais cliniques contrôlés mais non randomisés Preuves de niveau III : études de cohortes prospectives

Preuves de niveau IV : études rétrospectives de cohortes, études cas-témoins Preuves de niveau V : études de cas, opinions d'experts publiées

Dans notre travail, les preuves existantes de meilleur niveau ont été recherchées dans la littérature pour chaque sujet étudié. Nous avons considéré dans l'ordre :

1. Les preuves mentionnées dans les RPC existantes de bonne qualité

2. Les preuves existantes dans les Revues Systématiques de bonne qualité. 3. Les preuves existantes dans les études de différents types.

Pour illustrer cette démarche, on peut donner l'exemple des facteurs de risque de l'ECA : ce sujet n'est pas abordé dans les RPC disponibles de bonne qualité. Tine revue systématique dont la recherche de littérature s'arrête en décembre 1995 est parue en 1998. Nous avons donc examiné cette revue ainsi que les études parues depuis 1996 et traitant des facteurs de risque pour l'ECA. Il faut noter que les preuves existantes dans les RPC peuvent être d'un niveau variable, suivant la qualité de la recherche de littérature, la méthode de développement, etc. Le choix de considérer les RPC en premier lieu dans la recherche de littérature est donc discutable. Dans ce travail, chaque RPC a toutefois été évaluée au moyen de l'outil AGREE et les recommandations issues de RPC de moins bonne qualité n'ont ainsi été prises en compte qu'après vérification des sources et du niveau de preuve.

Dans notre travail, les niveaux de preuve apparaissent dans l'annexe 2, en référence à chacune des propositions de recommandations soumises aux experts durant la consultation formalisée (voir paragraphe 3.7.2).