Memoire Online - Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie

Nous avons essayé au début de la partie relative à la gouvernance de recueillir les définitions et conceptions qu'ont les personnes questionnées de cette notion, en posant une question ouverte, laissant au répondant la liberté de s'exprimer.

Cependant nous avons constaté que souvent les personnes questionnées avaient des difficultés et des ambiguïtés à définir la notion. Nous avons aussi constaté que les répondants confondaient souvent la gouvernance avec le management en général.

Pour ce qui est des réponses obtenues, la notion de gouvernance a été définie de plusieurs manières selon les personnes interviewées :

Dans le secteur public, la majorité des définitions font référence au processus de prise de décision :

« L'art et la manière permettant à un décideur de prévoir, organiser, administrer et évaluer la

« Unicité du commandement avec la consultation des parties concernées par une prise de décision ».

L'accent mis par ces définitions sur la prise de décision, comme axe central de la gouvernance , nous renseigne sur la complexité de ce processus dans les hôpitaux publics, notamment à cause de la multitude des intervenants et des rapports de forces existant entre les acteurs hospitaliers notamment le corps médical et le dirigeant de l'établissement.

D'autres définitions associent le concept de développement durable (Sustained growth) :

« Gestion du présent et du futur à travers la constitution d'une vision pour l'organisation ».

« Le contrôle de la gestion et la planification de l'avenir de l'établissement ».

« La garantie d'une gestion saine ou s'assurer que l'entité est managée correctement ».

« Gérer les hommes, collaborer et rechercher le compromis pour réaliser la mission et les

Concernant les définitions énoncées par les enquêtés appartenant au secteur privé, la gouvernance est :

Ces définitions, confirment la théorie et montrent les acceptations multiples et le caractère dynamique de la notion de gouvernance. Par ailleurs, la majorité des définitions évoquent les concepts de pouvoir, d'autorité et d'intérêts en présence.

Définition	Système normatif	Pratique usuelle	Pratique envisagée
Le ralliement des intérêts des parties prenantes	29 ,8%	48,9%	21,3%
La surveillance et le contrôle de la gestion du dirigeant	27,7%	63,8%	8,5%
La participation des parties prenantes à la prise de décision	44,7%	40,4%	14,9%
La responsabilisation des professionnels envers l'amélioration continue de la qualité des prestations	38,3%	27,7%	34%

L'appréciation des définitions théoriques de la gouvernance a révélé que le ralliement des

intérêts en présence est une pratique usuelle dans les établissements de soins (48,9%), cependant nous remarquons que la majorité des personnes enquêtées associent le mot recherche au ralliement des intérêts. Ces personnes affirment qu'au sein du conseil d'administration, du comité médical et de toute instance de prise de décision, on recherche la résolution des problèmes et les conflits d'intérêts. De même, la gouvernance, comme mécanisme de surveillance et de contrôle du dirigeant, est une pratique vécue (63,8%).

Par ailleurs, la participation des parties prenantes à la prise de décision et la responsabilisation des professionnels envers l'amélioration continue de la qualité des prestations, qui n'est autre que la gouvernance clinique, ont été jugées de l'ordre du normatif.

Définition	Système normatif	Pratique usuelle	Pratique envisagée
Le ralliement des intérêts des parties prenantes	32%	36%	32%
La surveillance et le contrôle de la gestion du dirigeant	28%	56%	16%
La participation des parties prenantes à la prise de décision	32%	48%	20%
La responsabilisation envers l'amélioration continue de la qualité des prestations	36%	24%	40%

Le ralliement des intérêts des parties prenantes est une pratique usuelle dans les hôpitaux

publics (36%), de même pour la surveillance et le contrôle de la gestion du dirigeant (56%) et pour la participation des parties prenantes à la prise de décision (48%), cela peut être expliqué par le cadre juridique qui a précisé théoriquement la représentation des principaux stakeholders dans le conseil d'administration. Cependant, dans 2/3 des hôpitaux constituant l'échantillon, toutes les personnes interrogées mettent l'accent sur le désintéressement des membres, notamment les représentants des usagers qui n'assistent même pas aux sessions du conseil d'administration.

Pour ce qui concerne la gouvernance clinique, elle est une pratique envisagée. Ceci est dû à

la nouvelle situation de l'hôpital public. Privé des subventions de l'Etat, ce dernier devra se prendre en charge en responsabilisant les professionnels et les soignants à la maîtrise des coûts engagés et à l'amélioration de la qualité des prestations.

Définition	Système normatif	Pratique usuelle	Pratique envisagée
Le ralliement des intérêts des parties prenantes	27,3%	63,6%	9,1%
La surveillance et le contrôle du dirigeant	27,3%	72,7%	0%
La participation des parties prenantes à la prise de décision	59,1%	31,8%	9,1%
La responsabilisation envers l'amélioration continue de la qualité des prestations	40,9%	31,8%	27,3%

A l'instar de ce qui se passe dans le secteur public, Le ralliement des intérêts des parties

prenantes ainsi que La surveillance et le contrôle du dirigeant, relèvent du vécu des cliniques privées (63,6% et 72,7% respectivement). Cependant 59,1% des répondants ont jugé que la participation des parties prenantes à la prise de décision est un système normatif. Cela s'explique par le fait que la clinique privée se présente généralement, sous la forme d'une coopérative de médecins. Ces derniers sont à la fois praticiens et actionnaires. Par conséquent,

le pouvoir de prise de décision aussi bien médicale que managériale est centralisé entre les

mains des médecins propriétaires et il n'y a pas lieux de participation d'autres parties

Concernant la gouvernance clinique, 40,9% des personnes enquêtées considèrent que c'est

un système normatif. En effet, les médecins étant les clients de la clinique et témoignant d'une grande mobilité dans le choix des structures, rendent la mise en place d'une gouvernance clinique problématique.

Importance	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Partie prenante	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Actionnaire / Tutelle	66%	19,1%	14,9%
Dirigeant	59,6%	31,9%	8,5%
Corps médical	61,7%	38 ,3%	0%
Personnel paramédical et non médical	4,3%	55,3%	40,4%
Patients	40,4%	40 ,4%	19,1%
La collectivité	10,6%	25,5%	63,8%

De manière générale, les intérêts des financeurs, du dirigeant et du corps médical sont

prioritaires dans le système de gouvernance et le management de l'établissement de soins. Cette importance accordée à leurs intérêts s'explique par les positions de forces de ces stakeholders. En effet, les financeurs apportent des ressources indispensables au fonctionnement de l'établissement, d'où la priorité de leurs intérêts (66%). De leurs parts, les médecins ont des intérêts prioritaires (61,7%) car ils sont détenteurs de savoir faire spécifique

et exercent un métier symbolique, où la charge émotionnelle est assez élevée. En ce qui

concerne l'intérêt du dirigeant, il a été jugé prioritaire (59,6%), vu la position dominante de celui ci sur le management de l'organisation et sur le partage des ressources.

L'intérêt du personnel paramédical et non médical a été estimé secondaire (55,3%) malgré que c'est le stakeholder qui connaît le plus le processus de soins et qui assure une prise en charge globale du patient.

Concernant les patients, leur intérêt est variable, tiraillé entre prioritaire et secondaire

(40,49%). Enfin l'intérêt de la collectivité a été jugé aléatoire (63,8%), ce qui peut s'expliquer

par le rôle passif que joue la communauté, les ONG et les représentants de la commune dans

Importance	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Partie prenante	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Tutelle	76%	8%	16%
Dirigeant	72%	20%	8%
Corps médical	44%	56%	0%
Personnel paramédical et non médical	4%	52%	44%
Patients	28%	48%	24%
La collectivité	16%	32%	52%

L'intérêt de la tutelle est jugé prioritaire (76%) confirmant l'importance accordée à la

performance verticale comme il a été montré précédemment. De même pour le dirigeant

(72%), qui est en position de force, engendrée par l'influence qu'il exerce sur les autres

stakeholders à travers la répartition du budget et des moyens sur les centres de responsabilités.

Concernant les intérêts des professionnels et des soignants, ils sont estimés secondaires

(56% et 52% respectivement), malgré le fait qu'ils sont sureprésentés au conseil d'administration.

Les patients quant à eux ont des intérêts secondaires (48%), pouvant s'expliquer par le fait qu'ils sont généralement des indigents, ne revendiquant pas leurs intérêts et dépourvus d'organismes compétents et adéquats défendant leurs intérêts. Cependant l'intérêt de la collectivité est aléatoire (52%) témoignant du rôle minime de celle-ci dans la gouvernance et

Importance	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Partie prenante	Prioritaire	Secondaire	Aléatoire
Actionnaire	54,5%	31,8%	13,6%
Dirigeant	45,5%	45,5%	9,1%
Corps médical	81,8%	18,2%	0%
Personnel paramédical et non médical	4,5%	59,1%	36,4%
Patients	54,5%	31,8%	13,6%
La collectivité	4,5%	18,2%	77,3%

Les intérêts de l'actionnaire, du corps médical et des patients ont été jugés prioritaires

(respectivement 54,5%, 81,8% et 54,5%), ce qui confirme les définitions de la performance citées précédemment comme satisfaction des intérêts des médecins, des patients et des actionnaires.

L'intérêt du dirigeant contrairement au secteur public est tiraillé entre le prioritaire et le

secondaire, vu que ce dernier peut être salarié de l'établissement ou actionnaire ou médecin

L'intérêt du personnel paramédical et non médical est secondaire (59,1%). Selon une personne enquêtée, cette importance secondaire est due à leur position sur le marché de travail, où il existe une offre importante et supérieure à la demande des cliniques. Concernant l'intérêt de la collectivité, à l'instar du secteur public, il est considéré comme aléatoire

	Concertation	Négociation	Entente	Conflit
Hôpital - financeurs	25,5%	31,9%	34%	8,5%
Dirigeant - financeurs	21,3%	27,7%	46,8%	4,3%
Corps médical- dirigeant	17%	27,7%	10,6%	44,7%
Corps médical - patients	23,4%	6,4%	61,7%	8,5%

En général, les rapports entre établissement de soins et financeurs sont des rapports

d'entente (34%) même si les rapports de négociation sont assez importants (31,9%). De même pour ce qui concerne les rapports entre le dirigeant et les financeurs (46,8%) et pour les rapports entre les patients et le corps médical (61,7%).

Cependant les rapports entre le corps médical et le dirigeant sont conflictuels (44,7%) ce qui confirme les idées avancées dans la partie théorique.

	Concertation	Négociation	Entente	Conflit
Hôpital - Tutelle	20%	40%	32%	8%
Dirigeant - Tutelle	28%	16%	52%	4%
Corps médical- dirigeant	16%	24%	12%	48%
Corps médical - patients	24%	8%	64%	4%

Les rapports existants entre la tutelle et l'hôpital sont de négociation (40%). Toutefois la

majorité des répondants notent la position de faiblesse de l'établissement face à la tutelle. Cette dernière intervient dans la détermination du budget, dans le recrutement en imposant des recrues pour des postes donnés et dans la création de services, des fois même contre l'avis

du conseil d'administration. En ce sens les négociations portent essentiellement sur

Concernant les rapports du dirigeant avec la tutelle, c'est l'entente (52%), cependant la majorité des personnes enquêtées associent le mot soumission avec celui d'entente. Selon eux,

le dirigeant est en position de faiblesse par rapport à la tutelle et en plus, il puise sa légitimité

Pour ce qui est des rapports entre le dirigeant et le corps médical, il s'agit de conflit (48%), qui s'expliquent par la question de partage des ressources d'une part et par la divergence d'expertise, de culture et des perceptions de coûts et de qualité. L'entente domine les rapports existants entre le corps médical et les patients (64%). Comme nous l'avons mentionné précédemment, ces derniers, sont en position de faiblesse devant les producteurs de soins et

	Concertation	Négociation	Entente	Conflit
Hôpital - Actionnaire	31,8%	22,7%	36,4%	9,1%
Dirigeant - Actionnaires	13,6%	40,6%	40,9%	4,5%
Corps médical- dirigeant	18,2%	31,8%	9,1%	40,9%
Corps médical - patients	22,7%	4,5%	59,1%	13,6%

Si la majorité des répondants affirment qu'ils existent des rapports d'entente entre la

clinique et les actionnaires (36,4%), les rapports de concertation sont assez importants

(31,8%). En effet, les concertations portent souvent sur le montant des dividendes distribués

et les objectifs de croissance de l'entité. Des rapports d'entente dominent les relations

dirigeant - actionnaires (40,9%) expliqués par le fait que souvent le dirigeant est un médecin

A l'instar, de ce qui se passe dans le secteur public, les rapports entre le dirigeant et le

corps médical sont conflictuels (40,9%). Ces conflits concernent généralement les échéances

Concernant les rapports entre le corps médical et les patients, il existe une entente (59,1%),

Ethique	Toujours	Parfois	Rarement
l'éthique des compétences	59,6%	27,7%	12,8%
l'éthique de la répartition des ressources	29,8%	44,7%	25 ,5%
l'éthique des responsabilités	40,4%	46,8%	12,8%
l'éthique des pratiques médicales	27 ,7%	59,6%	12,8%
L'éthique de communication	17%	31,9%	51,1%

Les acteurs hospitaliers ne recourent toujours qu'à l'éthique des compétences (59 ,6%). En

effet, c'est au comité médical que le souci de crédibilité professionnelle est le plus pondérant. Concernant l'éthique de la répartition des ressources, des responsabilités et des pratiques médicales, le recours se justifie parfois dans certains cas (44,7%, 46,8% et 59,6% respectivement) , reflétant la sous préoccupation des professionnels de la maîtrise des coûts et

de l'allocation optimale des ressources ainsi que l'absence de procédures d'évaluation des

Le rare recours à l'éthique de communication (51,1%) confirme les idées avancées dans la partie théoriques au sujet de l'asymétrie d'informations existante entre les stakeholders de l'hôpital, notamment : le corps médical et les patients, le corps médical et le dirigeant, et l'hôpital et la tutelle.

Ethique	Toujours	Parfois	Rarement
l'éthique des compétences	56%	20%	24%
l'éthique de la répartition des ressources	20%	52%	28%
l'éthique des responsabilités	40%	40%	20%
l'éthique des pratiques médicales	16%	72%	12%
L'éthique de communication	8%	48%	44%

Ethique	Toujours	Parfois	Rarement
l'éthique des compétences	63,6%	36,4%	0%
l'éthique de la répartition des ressources	40,9%	36,4%	22,7%
l'éthique des responsabilités	40,9%	54,5%	4,5%
l'éthique des pratiques médicales	40,9%	45,5%	13,6%
L'éthique de communication	27,3%	13,6%	59,1%

Les résultats de l'analyse sectorielle convergent vers ceux de l'analyse globale, notons que

dans le secteur privé l'éthique de la répartition des ressources est importante (40,9%), ceci

s'explique par la recherche de la compression des coûts tout en sauvegardant le niveau de la

qualité, afin de dégager une rente bénéficiaire. Par ailleurs l'éthique de communication reste

Dimensions de la création de valeur	Importante	Importance Secondaire	Limitée
Valeur économique	46,8%	44,7%	8,5%
Valeur sociale	40,4%	46,8%	12,8%
Valeur institutionnelle	29,8%	12,8%	57,4%

La création de la valeur économique est importante dans les établissements de soins

(46,8%), elle se traduit par une capacité d'accueil et par un niveau de qualité satisfaisant permettant à l'établissement de satisfaire la demande et d'obtenir un retour sur les moyens engagés.

La valeur sociale revêt une importance secondaire (46,8%) et la valeur institutionnelle est

assez limitée dans l'ensemble (57,4%). Cela s'explique par le fait que l'aspect économique de

la valeur n'est pas encore satisfait et aussi par le fait qu'il n'y a pas d'associations d'usagers et

de bénéficiaires compétentes et revendiquant la création davantage de valeur sociale et institutionnelle.

Dimensions de la création de valeur	Important	Importance Secondaire	Limité
Valeur économique	44%	44%	12%
Valeur sociale	44%	44%	12%
Valeur institutionnelle	32%	12%	56%

Le tiraillement entre le niveau importance accordée à la valeur économique et sociale

(44%) nous renseigne sur la transition que vie l'hôpital public, écartelé entre sa mission de service social et la logique lucrative, après la suppression des subventions de l'Etat. Ce dernier doit se prendre en charge et assurer son équilibre financier.

Pour ce qui est de la valeur institutionnelle, elle reste assez limitée (56%) reflétant l'actuelle absence de considérations pour la valeur de l'institution ainsi que l'inexistence d'une culture organisationnelle.

Dimensions de la création de valeur	Important	Importance Secondaire	Limité
Valeur économique	50%	45,5%	4,5%
Valeur sociale	36,4%	50%	13,6%
Valeur institutionnelle	27,3%	13,6%	59,1%

A l'instar de l'importance accordée à la création des différents types de valeur dans

l'hôpital public, la valeur économique est importante dans la clinique privée (50%), la valeur

sociale bénéficie d'une importance secondaire alors que la valeur institutionnelle est limitée

(59,1%). Cette importance s'explique par le caractère marchand de l'activité et l'esprit lucratif

Dimensions de la valeur	Répartition Egalitaire	Répartition suivant l'effort fourni	Répartition suivant le mérite	Répartition Equitable
Valeur économique	25,5%	21,3%	31,9%	21,3%
Valeur sociale	21,3%	25,5%	23,4%	29,8%
Valeur institutionnelle	29,8%	21,3%	25,5%	23,4%

La répartition de la valeur créée ou le revenu, est un axe important de la gouvernance. C'est

dans cette perspective que nous avons essayé d'étudier la répartition de la valeur créée :

§ La valeur économique est répartie suivant le mérite (31,9%), c'est à dire la capacité d'obtenir des résultats, pour certains répondants, le mérite peut être aussi assimilé à l'existence d'intérêts commun entre les répartiteurs et les bénéficiaires. Pour eux la valeur économique est répartie en fonction des intérêts et des positions de forces.

§ La valeur sociale est répartie de manière équitable (29,8%), c'est à dire en fonction de la

§ La valeur institutionnelle est répartie d'une façon égalitaire (29,8%), pour que tout un chacun soit fier d'appartenir à l'établissement de soins et de traiter avec lui.

Dimensions de la valeur	Répartition Egalitaire	Répartition suivant l'effort fourni	Répartition suivant le mérite	Répartition Equitable
Valeur économique	44%	12%	20%	24%
Valeur sociale	24%	28%	28%	20%
Valeur institutionnelle	36%	12%	32%	20%

Dans le secteur public, la valeur économique est répartie d'une manière égalitaire. La

valeur économique été assimilée par plusieurs répondants à la répartition du budget entre les différents centres de responsabilités. Ils expliquent la répartition égalitaire par l'interdépendance existante entre les centres de responsabilité dans le processus de prise en charge du patient.

La répartition de la valeur sociale est tiraillée entre l'effort et le mér ite (28%), elle concerne

les rapports avec les autres établissements de soins, avec les fournisseurs, avec la commune...

La valeur institutionnelle est répartie d'une manière égalitaire (36%) comme c'est le cas pour l'analyse globale.

Dimensions de la valeur	Répartition Egalitaire	Répartition suivant l'effort fourni	Répartition suivant le mérite	Répartition Equitable
Valeur économique	4,5%	31,8%	45,5%	18,2%
Valeur sociale	18,2%	22,7%	18,2%	40,9%
Valeur institutionnelle	22,7%	31,8%	18,2%	27,3%

L'intéressement des stakeholders à travers la répartition de la valeur économique s'opère

sur la base du mérite (45,5%), c'est à dire en fonction des résultats obtenus, ce qui confirme l'importance accordée aux résultats dans le secteur privé pour évaluer la performance. Concernant la valeur sociale, elle est répartie de façon équitable (40,9%). Comme l'ont expliqué plusieurs personnes enquêtées, cette répartition concerne la qualité des rapports de la clinique avec les organismes de sécurité sociale et d'assurance maladie ainsi que les sociétés avec les quelles ils existent des conventions de service. Pour ce qui est de la valeur institutionnelle, elle est répartie selon l'effort (31,8%).

En conclusion, les critères de répartition nous renseignent sur l'existence de systèmes d'incitations, de récompenses et de gratification dans les cliniques privées contrairement aux hôpitaux publics, où l'intéressement ne dépasse pas 7% du revenu.

	Essentiellement	Dans certains cas	Rarement
Le pouvoir	42%	31,9%	25,5%
L'éthique	29,8%	40,4%	29,8%
Le revenu	27,7%	27,7%	44,7%

L'analyse globale montre que la gouvernance s'articule essentiellement autour de la notion

de pouvoir (42%), c'est à dire la répartition du pouvoir de décision et de contrôle.

L'éthique, présentée comme la prise en compte des intérêts en présence ainsi que la participation à la prise de décision, est secondaire (40,4%). Enfin le revenu, qui est le processus de création et de répartition de la valeur créée, a été jugé comme un aspect rare de

	Essentiellement	Dans certains cas	Rarement
Le pouvoir	56%	28%	16%
L'éthique	28%	44%	28%
Le revenu	16%	28%	56%

La gouvernance dans les hôpitaux publics correspond essentiellement au pouvoir (56%),

l'éthique y est secondaire (44%) et l'aspect revenu est rarement présent (56%). Ceci s'explique par la lutte pour le pouvoir existante entre les différents centres de décisions

(compétition inter - services et inter-médecins) et entre la sphère médicale et managériale pour le partage des ressources. Le niveau d'importance accordé au revenu s'explique par l'indépendance de la rémunération monétaire des acteurs de leurs performances, par la suite c'est le pouvoir qui domine pour satisfaire la partie non monétaire des fonctions d'utilités du corps médical et du dirigeant, confirmant par conséquent la théorie.

	Essentiellement	Dans certains cas	Rarement
Le pouvoir	27,3%	36,4%	36,4%
L'éthique	31,8%	36,4%	31,8%
Le revenu	40,9%	27,3%	31,8%

Pour la clinique privée, la gouvernance est essentiellement appréhendée comme le

processus de création de valeur et de la répartition des fruits de l'activité sur les bénéficiaires

de continuité (40,9%). Cependant la gouvernance est rarement appréhendée comme la répartition du pouvoir de décision et de contrôle (36,4%).

L'éthique est secondaire et intervient dans certains cas (36,4%), ce qui converge avec les résultats obtenus pour le secteur public.

Gouvernance et performance dans les établissements de soins en Tunisie

I.2 LA GOUVERNANCE DANS L'HOPITAL