CHAPITRE 4 : EXPLOITATION DE
L'ENQUETE ET VALIDATION DU MODELE DE RECHERCHE
Introduction
Après avoir exposé les fondements
méthodologiques de notre recherche, nous allons, dans
un premier temps, tester les deux principaux axes de
notre modèle conceptuel à savoir la gouvernance et la
performance. Dans un deuxième temps, nous chercherons à valider
notre modèle de recherche en cherchant si la gouvernance
améliore la performance dans les établissements de soins
à travers la détermination de la nature de la relation existante
entre la gouvernance et la performance. Pour finir, nous allons sonder
les avis et opinions des personnes enquêtées sur la
gouvernance normative , son application dans le secteur hospitalier
en Tunisie et son impact sur la performance.
95
SECTION I : EXPLOITATION DE L'ENQUETE
I.1 LA PERFORMANCE DANS L'HOPITAL
I.1.1 Perceptions et conceptions de la performance
hospitalière
Nous avons essayé au début de la partie
relative à la performance de recueillir les définitions et
conceptions qu'ont les personnes questionnées de cette notion, en
posant une question ouverte, laissant au répondant la liberté de
s'exprimer.
En effet, cette notion a été définie
de plusieurs manières reflétant le background des
répondants et le secteur d'activité.
Dans les établissements publics, les définitions
les plus évoquées par les médec ins sont les suivantes
:
« Fournir des prestations de qualité ».
« Satisfaction des usagers quant à la qualité
des soins ».
« Assurer la qualité de la prise en charge ».
Ces définitions mettent en exergue la
qualité comme axe principal de la perfor mance hospitalière
et font toutes référence implicitement à tout le
processus de prise en charge : l'accueil, l'orientation,
l'hospitalisation et l'hébergement, aboutissant à la
satisfaction du patient. D'autres définitions font
particulièrement référence aux ressources et aux
coûts :
« L'adéquation entre les moyens techniques et
financiers et les hommes » ;
« Assurer une prise en charge au moindre coût »
;
« Faire mieux au moindre coût » ;
« Fournir les meilleures prestations, investigations et
prises en charge avec les moyens existants ».
« Améliorer l'état de santé du patient
au moindre coût et dans les plus brefs délais ».
« Minimiser le gaspillage de temps et de ressources et
satisfaire le maximum de besoins ».
L'accent mis sur les ressources et sur les coûts dans ces
définitions renseigne sur la réalité
de l'hôpital public, confronté à une demande
importante de soins et limité par la rareté des
96
ressources et la multitude des intervenants dans le
processus de la prise en charge, d'où
l'obligation de moyens et non de résultats.
D'autres définitions font allusion aux objectifs et
renvoient ainsi aux notions d'efficience et
de pertinence.
« Réalisation des objectifs fixés en utilisant
de façon optimale les ressources disponibles » ;
« La capacité de fixer et de réaliser les
objectifs ».
Enfin, la performance a été définie
par un répondant comme « La gestion du binôme
(justification et délais) : justifier toute
décision, tout traitement et toute allocation de ressources que ce
soit dans la sphère médicale ou la sphère
managériale en prenant la décision adéquate au moment
opportun, c'est à dire, ni avant ni après pour
éviter des coûts additionnels ».
Dans les cliniques privées, des définitions
de la performance ont été avancées mettant
l'accent sur la notion de satisfaction :
« Satisfaire le maximum de patients à travers des
prestations de qualité ».
« Satisfaire les médecins par de bonnes conditions de
travail ».
« La satisfaction des malades et la satisfaction
des intermédiaires (corps médical, prescripteurs et
médecins correspondants) pour satisfaire les actionnaires ».
Ces définitions se mettent d'accord sur la satisfaction du
médecin qui est la principal client
de la clinique. En effet l'établissement privé
est l'outil de travail du médecin qui est à la fois client de
la structure privée et prescripteur, à travers
l'orientation des patients. D'autres définitions évoquent des
notions de coûts et de qualité :
« L'obtention de ratios satisfaisants quant à la
rentabilité, la qualité, le taux d'occupation et le
taux de mortalité ».
« Atteindre les objectifs au moindre coût ».
« Habilité à fournir un service à un
bon rapport qualité / prix ».
« Gestion du binôme rentabilité et
notoriété ».
97
En conclusion, la performance dans la pratique est une
notion multidimensionnelle qui
varie selon le secteur d'activité, les objectifs
poursuivis, la temporalité, le background et la culture des
personnes qui évaluent la performance. Le classement des
définitions de la performance hospitalière en
général est le suivant :
4- La réalisation de la mission et des objectifs
3- La capacité à acquérir et à
utiliser de façon optimale les ressources
1- La capacité à satisfaire les parties
prenantes
2- La capacité à fournir une meilleure prise en
charge au moindre coût
Toutefois l'étude par secteur est plus riche en
enseignements. Pour le secteur public, nous avons obtenu le classement suivant
:
2- La réalisation de la mission et des objectifs
3- La capacité à acquérir et à
utiliser de façon optimale les ressources
4- La capacité à satisfaire les parties
prenantes
1- La capacité à fournir une meilleure prise en
charge au moindre coût
Ce classement met en relief, la
préoccupation du coût dans le secteur public. La
performance peut aussi être définie comme la minimisation
des coûts afin de satisfaire le maximum des besoins lorsque les
moyens sont limités. Pour le secteur privé, les
définitions ont été classées selon l'ordre suivant
:
4- La réalisation de la mission et des objectifs
3- La capacité à acquérir et à
utiliser de façon optimale les ressources
1- La capacité à satisfaire les parties
prenantes
2- La capacité à fournir une meilleure prise en
charge au moindre coût
Le classement suivant met en évidence la
satisfaction des parties prenantes. En effet, les personnes
interviewées dans le secteur privé insistent sur le fait
que la prise en charge du patient est un processus complexe où
interviennent plusieurs parties :
Médecin satisfait des conditions
de travail orientant les patients vers la clinique
Personnel paramédical
satisfait faisant bien son travail
Etablissement viable et vivable
Patient satisfait et fidèle
continue à investir
Created by
AectiDonnoairecsaPtisfaritient
quti er
PDF Pro!! 98
I.1.2 Dimensions de la performance
hospitalière
I.1.2.1 L'analyse globale
|
Dimensions de la performance
|
Primordiale
|
Secondaire
|
Aléatoire
|
|
Performance verticale
|
48,9%
|
40,4%
|
10,6%
|
|
Performance latérale
|
53,2%
|
36,2%
|
10,6%
|
|
Performance horizontale
|
8,5%
|
21,3%
|
70 ,2%
|
Selon 48,9% des personnes enquêtées, la
performance verticale traduisa nt la capacité de
l'établissement à inscrire sa performance
locale dans la performance globale du système de santé, est
primordiale. La performance latérale, traduisant la
capacité de l'établissement à répondre aux
attentes des patients, professionnels, financeurs et citoyens est
primordiale à raison de 53,2% du total des réponses. En effet,
toutes les personnes interrogées affirment que
la satisfaction du patient et des professionnels est la
raison d'être de tout établissement de
soins.
La performance horizontale, traduisant la
capacité de l'établissement à combiner sa
performance locale avec d'autres dans le cadre d'une activité
réticulaire est aléatoire (70,2%). Cette appréciation
s'explique par la culture et l'esprit autarcique et par l'absence
d'une marché concurrentiel de soins et d'assurances, ayant pour effet
d'encourager les relations de partenariat, d'alliance et de
coopétition.
I.1.2.2 L'analyse sectorielle
a. Le secteur public
|
Dimensions de la performance
|
Primordiale
|
Secondaire
|
Aléatoire
|
|
Performance verticale
|
60%
|
36%
|
4%
|
|
Performance latérale
|
32%
|
48%
|
20%
|
|
Performance horizontale
|
12%
|
16%
|
72%
|
La performance verticale est estimée primordiale à
60% des réponses, cette fréquence peut
s'expliquer par la main mise de la tutelle, définissant
les objectifs du système de soins, sur le fonctionnement des EPS.
Cette dimension de la performance est primordiale pour l'hôpital
public car il puise du système de soins sa légitimité et
la plupart des ressources et des moyens indispensables à son
fonctionnement.
Concernant la performance latérale, 48% des
répondants estiment qu'elle est secondaire. Ce taux peut être
expliqué par la rareté des ressources et l'importance de la
demande de soins qui
99
contraignent l'hôpital à définir des
priorités en terme de réponses aux attentes des
stakeholders et à opter pour la politique des moyens.
Enfin, pour ce qui est de la performance horizontale, la
majorité des enquêtés jugent cette dimension
aléatoire (72%). Ceci traduit le manque de coopération
inter - établissement hospitalier et l'esprit autarcique des
hôpitaux publics. Cet état de fait peut avoir un impact
négatif sur la prise en charge globale du patient.
b. Le secteur privé
|
Dimensions de la performance
|
Primordiale
|
Secondaire
|
Aléatoire
|
|
Performance verticale
|
36,4%
|
45,5%
|
18,2%
|
|
Performance latérale
|
77,3%
|
22,7%
|
0%
|
|
Performance horizontale
|
4,5%
|
27,3%
|
68,2%
|
Selon 45,5% des enquêtés, la performance verticale
est secondaire pour la clinique privée.
Il est vrai que la tutelle exerce un contrôle sur
l'activité des entités privées, cependant les
objectifs de profits et de rentabilité de ces dernières
peuvent ne pas converger avec les objectifs globaux du système
de soins, d'où l'importance secondaire attribuée à
cette dimension.
La performance latérale est primordiale dans les
cliniques privées (77,3%). En effet, comme l'ont indiqué
plusieurs personnes interviewées, la performance passe par
la satisfaction du patient qui recherche une amélioration de son
état de santé, la satisfaction du médecin, aussi client
et prescripteur, en lui offrant de bonnes conditions de travail et
un personnel paramédical compétent, afin d'aboutir à
la rentabilité et à la satisfaction des actionnaires. A
l'instar du secteur public, la dimension horizontale de la performance
hospitalière est aléatoire (68,2%). Ceci peut s'expliquer
par l'absence de relations entre le secteur public et le secteur
privé ainsi que par l'inexistence de coopération entre
cliniques.
I.1.3 Dimensions de la performance
I.1.3.1 L'analyse globale
|
Dimensions de la performance
|
Déterminant
|
Secondaire
|
Aléatoire (ambigu)
|
|
Economique et Financière
|
48,9%
|
40,4%
|
10,6%
|
|
Organisationnelle
|
44,7%
|
48,9%
|
6,4%
|
|
Sociale et Sociètale
|
36,2%
|
53,2%
|
10,6%
|
|
Managériale
|
40,4%
|
36,2%
|
23,4%
|
|
Technologique
|
23,4%
|
44,7%
|
31,9%
|
100
La performance économique et financière est
déterminante pour la pérennité de l'hôpital
(48,9%). En effet, elle est importante pour l'hôpital
public, notamment avec le désengagement progressif de l'Etat en
matière de subventions et le fait que 49.1% du financement des
hôpitaux provient des ménages et des assurances
complémentaires.
Le tableau révèle aussi que les dimensions
organisationnelles, sociales, sociètales et technologiques ont une
importance secondaire suivant leurs contribution à la
performance globale de l'organisation.
La performance managériale est reconnue
déterminante pour l'atteinte de la performance globale à
cause de la turbulence et la complexité croissante de
l'environnement, nécessitant des habilités de direction et la
capacité à élaborer des stratégies afin piloter
l'établissement de soins.
I.1.3.2 L'analyse sectorielle
Cette appréciation est la même pour le secteur
public et privé :
a. Le secteur public
|
Dimensions de la performance
|
Déterminant
|
Secondaire
|
Aléatoire (ambigu)
|
|
Economique et Financière
|
48%
|
40%
|
12%
|
|
Organisationnelle
|
40%
|
48%
|
12%
|
|
Sociale et Sociètale
|
40%
|
52%
|
8%
|
|
Managériale
|
40%
|
32%
|
28%
|
|
Technologique
|
16%
|
48%
|
36%
|
b. Le secteur privé
|
Dimensions de la performance
|
Déterminant
|
Secondaire
|
Aléatoire (ambigu)
|
|
Economique et Financière
|
50%
|
40,9%
|
9,1%
|
|
Organisationnelle
|
50%
|
50%
|
0%
|
|
Sociale et Sociètale
|
31,8%
|
54,5%
|
13,6%
|
|
Managériale
|
40,9%
|
40,9%
|
18,2%
|
|
Technologique
|
31,8%
|
40,9%
|
27,3%
|
101
I.1.4 Appréciation des axes de la
performance
I.1.4.1 Analyse globale
|
Essentiellement
|
Dans certains cas
|
Rarement
|
|
Les résultats
|
59,6%
|
10,6%
|
29,8%
|
|
L'effort
|
17%
|
46,8%
|
36,2%
|
|
Le comportement
|
23,4%
|
40,4%
|
36,2%
|
L'appréciation de la performance passe exclusivement par
les résultats. Pour les médecins
et les professionnels, ils correspondent à une
amélioration dans l'état de santé du malade, alors
que pour les gestionnaires, ils sont principalement
appréhendés en terme de ratios, fonctions des objectifs
poursuivis.
Pour ce qui est de l'effort et du comportement, ils sont
secondaires dans l'évaluation de la
performance.
I.1.4.2 Analyse sectorielle
a. Le secteur public
|
Essentiellement
|
Dans certains cas
|
Rarement
|
|
Les résultats
|
44%
|
20%
|
36%
|
|
L'effort
|
24%
|
40%
|
36%
|
|
Le comportement
|
32%
|
40%
|
28%
|
Même s'il est connu que l'hôpital public a une
obligation de moyens plutôt que de résultats,
ces derniers ont été mis en évidence
comme principal axe d'évaluation de la performance. Pour les
médecins, les résultats sont importants et correspondent à
un changement positif dans son état de santé du patient,
justifiant les moyens mis en oeuvre et les efforts déployés pour
le soigner. Pour d'autres, notamment les gestionnaires, les résultats
correspondent au nombre de patients soignés, à la durée
moyenne de séjour... Ceci montre un changement dans la logique
hospitalière publique, qui doit aujourd'hui acquérir les
ressources indispensables à son fonctionnement en obtenant des
résultats satisfaisants par rapport aux objectifs poursuivis.
b. Le secteur privé
|
Essentiellement
|
Dans certains cas
|
Rarement
|
|
Les résultats
|
77,3%
|
0%
|
22,7%
|
|
L'effort
|
9,1%
|
54,5%
|
36,4%
|
|
Le comportement
|
13,6%
|
40,9%
|
45,5%
|
102
« il n'y a que le résultat qui compte ! »,
phrase citée par plusieurs enquêtés lorsque nous
leurs avons posé cette question. En effet les cliniques
privées ont une obligation de résultats, qu'ils soient
tangibles (rentabilité par service, par médecin,
chiffre d'affaires, taux d'occupation) ou intangibles (qualité,
rayonnement). L'effort vient en seconde position lors de l'évaluation
de la performance et constitue avec les résultats les bases du
système de récompenses et de gratifications, alors que le
comportement n'est que rarement adopté pour évaluer la
performance dans une clinique privée.
I.1.5 Appréciation des composantes des axes de la
performance
I.1.5.1 Analyse globale
|
Primordial
|
Valorisable
|
Supplétif
|
|
Résultats
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Tangibles
|
23,4%
|
63,8%
|
12,8%
|
|
Intangibles
|
63,8%
|
25,5%
|
10,6%
|
|
Effort
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Perçu
|
44,7%
|
51,1%
|
4,3%
|
|
Latent
|
25,5%
|
42,6%
|
31 ;9%
|
|
Comportement
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Actif
|
51,1%
|
36,2%
|
12,8%
|
|
Passif
|
44,7%
|
42,6%
|
12,8%
|
|
Autres à préciser
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
.......................................
|
|
|
|
L'étude de l'importance relative des
éléments composants les axes d'évaluation de la
performance a débouché sur les résultats
suivants :
Concernant les résultats, la composante
tangible (la croissance, la productivité, la
rentabilité...) est valorisable (63,8%) ; en effet, elle commence
à prendre de l'importance avec l'accroissement de la concurrence
pour les cliniques privées et l'avènement prochain des cliniques
offshore, ainsi que pour l'hôpital public avec la suppression de
la subvention de l'Etat.
Pour 68,3% des répondants, la qualité des
prestations, la satisfaction des besoins des demandeurs de soins et le
rayonnement, constituant les résultats intangibles, sont primordials
dans une activité caractérisée par la forte charge
émotionnelle et le caractère symbolique.
Les deux aspects de l'effort perçu et latent sont
valorisables, cette appréciation est due au
fait que l'effort est difficilement mesurable.
103
Dans l'évaluation de la performance, les deux aspects,
actifs et passifs du comportement,
sont primordials. On effet on exige de l'initiative et
de la créativité dans l'orientat ion des malades et dans
le processus de la prise en charge, tout en respectant les normes
et les procédures régissant l'exercice du métier.
I.1.5.2 Analyse sectorielle
a. Le secteur public
|
Primordial
|
Valorisable
|
Supplétif
|
|
Résultats
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Tangibles
|
16%
|
64%
|
20%
|
|
Intangibles
|
64%
|
20%
|
16%
|
|
Effort
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Perçu
|
36%
|
56%
|
8%
|
|
Latent
|
36%
|
36%
|
28%
|
|
Comportement
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Actif
|
32%
|
48%
|
20%
|
|
Passif
|
60%
|
32%
|
8%
|
|
Autres à préciser
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
.......................................
|
|
|
|
Dans les EPS, le comportement actif est valorisable
(48%), par contre le comportement
passif est primordial et consacré (60%), cela
s'explique par la nature du secteur et par la
bannière publique du respect des procédures.
b. Le secteur privé
|
Primordial
|
Valorisable
|
Supplétif
|
|
Résultats
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Tangibles
|
31,8%
|
63,6%
|
4,5%
|
|
Intangibles
|
63,6%
|
31,8%
|
4,5%
|
|
Effort
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Perçu
|
54,5%
|
45,5%
|
0%
|
|
Latent
|
13,6%
|
50%
|
36,4%
|
|
Comportement
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
Actif
|
72,7%
|
22,7%
|
4,5%
|
|
Passif
|
27,3%
|
54,5%
|
18,2%
|
|
Autres à préciser
|
---------------------------
|
--------------------------------------------
|
-------------
|
|
.......................................
|
|
|
|
L'évaluation de l'effort dans les cliniques
privées est basée essentiellement sur l `aspect
perçu de celui ci (54,5%) et contrairement au
secteur public, le comportement actif est consacré (72,7%).
104
| 
