26
2.1.2. Généralités sur les IPO et leur
prévention
v Chaine épidémiologiques des
infections hospitalières
Les souches de contamination dans l'enceinte d'un
hôpital sont diverses et variées. Les réservoirs de germes
sont l'homme lui-même et son environnement. Les germes quittent le
réservoir par une porte de sortie et grâce à plusieurs
voies de transmissions ils rejoignent une porte d'entrée chez un nouvel
hôte. Ce qui forme ainsi un cercle vicieux. [22]
PORTE D'ENTREE
NOUVEL HOTE
RESERVOIR
Figure 1 : Cycle de transmission des infections
hospitalières
27
v facteurs de risques causals des infections des
plaies
opératoires
Ø facteursliés à la chirurgie
ü Type de la pathologie chirurgicale
En tenant compte du risque infectieux, il existe plusieurs
catégories des plaies opératoires. DARA. D dans
son étude, a révélé qu'actuellement, les
critères diagnostiques retenus pour définir une infection
nosocomiale de plaie chirurgicale sont ceux établis par le Center for
Diseases Control(CDC) [10]. Ainsi, les plaies
opératoires sont regroupées en quatre classes:
Classe I : Plaies propres (clean):
Ce sont des plaies non infectées, sans signe
inflammatoire, sans ouverture de l'appareil digestif, respiratoire,
génito-urinaire et des cavités oro-pharyngées et sans
faute d'asepsie.
Classe II : Plaies propres contaminées (clean
contaminated)
Ce sont des plaies opératoires avec ouverture du
tractus respiratoire, digestif ou génito-urinaire, mais dont la
dissémination du contenu est contrôlée sans rupture
importante d'asepsie. Dans cette catégorie, on classe
spécifiquement les opérations des voies biliaires et de
l'appendice, les interventions oro-pharyngées et vaginales, à
condition qu'elles ne soient pas accompagnées d'infection
préalable.
Classe III : Plaies contaminées
(contaminated)
C'est une chirurgie où il existe une plaie traumatique
récente de moins de 04heures ou présence d'inflammation aigue non
purulente au site de la chirurgie ou contamination massive par le contenu du
tube digestif ou rupture d'asepsie.
Classe IV : Plaies sales (dirty infect).
C'est une chirurgie sur plaie traumatique ancienne de plus de
04heures avec présence de tissus dévitalisés ou
présence clinique d'infection au site chirurgical ou perforation d'un
organe creux.
ü L'hygiène du bloc
opératoire
Les différents locaux composants le bloc
opératoire interviennent dans la transmission manu portée par
leurs constituants (sols, murs et plafond) par le personnel qui est
impliquée dans le nettoyage et l'entretien. Le bloc peut être
une
source d'infection s'il n'est pas nettoyé après
chaque intervention. Un jour dans la semaine doit être
dégagé pour la stérilisation du bloc.
El Le mouvement du personnel
Il doit être le plus discret possible. Les
micro-organismes rencontrés dans l'air ou sur les surfaces de la salle
d'opération sont issus de la flore buccale, naso-pharyngée,
intestinale et génito-urinaire.
El La préparation cutanée de
l'opéré
Une mauvaise préparation cutanée de
l'opéré expose au risque d'infection. Un accent particulier doit
être apporté sur la préparation du patient.
El La durée de l'intervention
Les raisons avancées pour expliquer ce facteur dans la
survenue des infections postopératoires sont les suivantes:
- Une baisse de défense du fait de
l'anesthésie;
- Le site opératoire souffre d'avantage de
dessèchement, et d'écartement prolongé des
différentes manipulations;
- Un plus grand nombre de germes risque de coloniser le site
opératoire. Le risque est augmenté lorsque la durée de
l'intervention est supérieure à 3 heures.
Ø Les facteurs liés à
l'hospitalisation
El La durée d'hospitalisation
La durée de séjour du malade avant
l'intervention est un facteur très important, car plus le séjour
est long, plus le risque d'infection post opératoire est
élevé ; ce phénomène s'expliquerait parles faits
suivants:
- Une modification de la flore bactérienne
cutanée en 3 ou 4 jours, donnant une flore multi résistante;
- Un allongement du séjour pourrait engendrer des
complications de décubitus ou d'autres infections sévères.
Pour minimiser ce risque, le séjour du malade doit être le plus
bref possible.
28
El Les conditions d'hospitalisation
29
Ce sont entre autres:
- La literie et les locaux non nettoyés et
décontaminés à la sortie de chaque
patient;
- La non séparation des salles d'hospitalisation des
plaies septiques et
aseptiques;
- L'exiguïté et la mauvaise aération des
salles d'hospitalisation ;
- La pléthore de patient dans une même salle.
El La qualité des soins post
opératoires
Selon l'ONG Médecins Sans Frontière
(MSF) [23], une qualité rigoureuse des soins
facilite le respect des règles d'hygiène et diminue le risque de
contamination accidentelle d'une plaie ou la transmission de germes d'une
personne à une autre. Elle va consister par exemple à :
- Réserver pour les patients valides une salle
spéciale propre pour les pansements. La table de soins doit être
désinfectée entre 2 patients;
- Réaliser le pansement au lit du malade si son
état ou son degré de mobilité l'exige. Utiliser de
préférence un chariot de soin propre ou sera disposé le
matériel de pansement;
- Toujours procéder de plus propre au plus sale :
commencer par les soins aux patients dont les plaies ne sont pas
infectées. Lorsqu'il y a plusieurs pansements chez un même
patient, commencer par celui qui est le plus propre.
El Les facteurs liés aux agents
pathogènes
La virulence des micro-organismes est également un
facteur de risque de l'infection du site opératoire.
El La contamination des locaux
La propagation des germes à l'hôpital peut
être due au personnel soignant, aux visiteurs ou aux malades.
El Les facteurs défavorables aux
malades
ü La résistance de l'hôte
Face au risque d'infection des plaies opératoires au
postopératoire, les patients en chirurgie peuvent être
classés suivant leur état général. Cette
classification tient compte des pathologies associées autre que le motif
chirurgical. Ainsi, le score actuellement utilisé est celui
développé par l'American Society of Anesthésiolgists
(ASA), et qui a été adopté par le
CDC. Ce score classe les patients en 05 catégories [24]
:
Classe I : Patients sains : Ce sont des
malades avec un bon état général Classe II :
Patients avec atteinte systémique légère :
exemple : patients avec hypertension légère,
anémie, bronchite chronique légère.
Classe III : Patients avec atteinte systémique
sévère mais pas très invalidante : exemple :
l'angine de poitrine modérée, le diabète
équilibré, l'hypertension grave, la décompensation
cardiaque.
Classe IV : Patients avec atteinte systémique
invalidante représentant une menace constante pour leur vie ;
On retrouve ici l'angine de poitrine au repos, l'insuffisance
systémique prononcée qu'elle soit pulmonaire, rénale,
hépatique ou cardiaque.
Classe V : Patients moribond: Ce sont des
patients dont la survie au-delà de 24heures est improbable avec ou sans
intervention.
ü Infection à distance : Une
infection à distance doit être traitée avant l'intervention
chirurgicale. Elle doit faire l'objet de reculer l'intervention chirurgicale
ü Selon le terrain du patient: C'est un
ensemble de facteurs entrainant une augmentation du nombre de patients sensible
à l'infection. Nous avons:
ü L'Age, sexe: les nouveau-nés,
les prématurés et les personnes âgées sont
vulnérables (âge 1an et âge 70 ans) à l'infection.
- Les états nutritionnels : la
dénutrition est un facteur favorisant important pour tous les sites
d'infection de plaie opératoire et l'obésité favorise les
infections postopératoires.
- Certaines tares comme : le diabète,
la drépanocytose, l'hypertension.
- Les personnes porteuses de prothèses ou
d'implants : elles sont sensibles à l'infection. Aussi, les
grands brulés, le polytraumatisé etc. sont sensibles.
30
- La résistance des bactéries aux
antibiotiques:
31
La résistance des bactéries est accrue du fait
de l'emploi abusif et prolongé des antibiotiques. Ainsi, le rapport de
l'OPEPS en juin 2006 fait par VASSELLE. A,
note que la France détient en Europe, le record du taux de
résistance aux antibiotiques soit 50% pour la pénicilline et 28%
pour la méticilline. [7]
32
El L'hygiène des malades
El Mesures générales de
prévention des infections
La réussite des interventions chirurgicales commence
avant tout par la prévention de l'infection. Elle est donc primordiale
et comprend les trois périodes pré, per et
post-opératoire.
El AVANT L'INTERVENTION
Elle passe par:
El La préparation psychologique du
malade:
Elle est très capitale et permet de mettre en
confiance le patient devant subir l'intervention. Elle lutte contre
l'anxiété, et rassure la famille du malade.
El Le programmeopératoire des
malades
Le but est de parvenirà une prise de décision
opératoire avec le malade et sa famille. La date, l'heure, et les
conditions opératoires lui seront données avec son accord. S'il y
aura plusieurs malades à programmer pour l'intervention chirurgicale
dans le même bloc, les plaies propres viendront avant les plaies dites
contaminées. Mais, il faut s'assurer que le bloc opératoire est
opérationnel.
El Avant le lavage chirurgical des mains
Les opérateurs doivent se vêtir d'une tenue de
travail conforme au bloc opératoire. La tenue doit être propre et
enfilée chaque matin et ne sort jamais de ce secteur. Les autres moyens
de protection obligatoire sont : les bottes, des sabots individualisés
lavables, un bonnet à usage unique est impérative, un tablier en
toile ciré, des lunettes et une bavette. Ils doivent se
débarrasser de toutes parures, les ongles coupés à ras
sans verni, s'assurer que l'eau stérile dont le système
automatique est disponible, un antiseptique, une brosse.
El Le lavage des mains
L'hygiène des mains est la première mesure pour
la maîtrise des infections nosocomiales. L'infection des patients
hospitalisés ne constitue plus un phénomène isolé,
mais un problème non seulement endémique mais aussi
épidémique dans de
33
nombreux établissements de soins. Les facteurs de
risques liés à l'infection des hospitalisés est la
transmission croisée des micro-organismes par les mains du personnel
soignant, étant la première cause des IN. Selon
les nouveaux cahiers de l'infirmière 2ème
édition sur l'hygiène [25], les IN sont
manu-portées, et c'est la conséquence d'une absence ou d'une
mauvaise pratique du lavage des mains. Trois techniques de lavage des mains ont
été proposées:
· Le lavage simple des mains
· Le lavage antiseptique des mains
· Lavage chirurgical des mains:
Le lavage chirurgical des mains est le plus important. Il permet
d'éliminer la
totalité de la flore transitoire et de réduire
la flore résident. Il s'effectue au bloc opératoire et avant tout
acte chirurgical. Il est alors recommandé une robinetterie qui doit
être dégagée et l'eau doit être filtrée.
Ainsi, le lavage chirurgical se pratique en trois temps:
Le premier temps est un prélavage: il
faut se savonner les mains et avant-bras jusqu'aux coudes, et rincer
abondamment, les mains au-dessus du niveau des coudes. Ce premier temps ou
temps de savonnage dure une minute minimum.
Le deuxième temps est celui du brossage :
on utilise une brosse stérile préalablement
mouillée sur laquelle on dépose une dose de savon antiseptique.
On se brosse alors minutieusement les ongles soit 30 secondes pour chaque main
au minimum.
Le troisième temps : permet de se
laver minutieusement les mains en massant bien. Ce 3è me temps doit
durer trois (3) minutes minimum.
34
Tableau I: récapitulatif indiquant
lestrois techniques de lavage des mains
Type
|
Simple
|
Antiseptique
|
Chirurgical
|
Durée
|
30secondes
|
1 mn
|
5 à 6 mn
|
Avec quoi
|
Savon doux liquide
|
Savon antiseptique
|
Savon antiseptique
|
?
|
|
|
|
Indication
|
Prise et fin de service;
|
Avant tout geste
|
Avant tout acte
|
|
Avant et après repas;
|
aseptique; Après
|
chirurgical ; Avant
|
|
Après une cigarette;
|
tout geste
|
tout acte à haut
|
|
Après être coiffé ; Après
|
aseptique
|
risque infectieux dans
|
|
être allé au WC
Objectifs Prévenir la transmission
manu portée en éliminant les souillures et
réduire la flore transitoire
|
Eliminerla flore
transitoire et
diminuer la
flore
commensale
|
un service
Eliminer la flore transitoire et diminuer la flore
résidente
|
|
Au cours de ces trois temps de lavage chirurgical des mains,
le rinçage entre chaque phase doit être abondant et minutieux.
Cette technique de lavage chirurgical des mains y compris le rinçage
exige un temps total de six (6) minutes.
ü Le rasage du patient prêt à
l'intervention
Le rasage le jour précédent l'opération,
est une pratique provoquant des microlésions qui sont autant de porte
d'entrée pour la flore résidente aussi bien que pour des
bactéries exogènes. Pour ce faire, on procédera au rasage
si besoin et / ou au mieux le jour de l'intervention. L'idéal est de
pratiquer la dépilation de la région à opérer le
plus près possible du temps opératoire (au mieux dans les 02
heures avant l'opération) ; elle peut se pratiquer à l'aide d'une
crème dépilatoire, ou d'un épilateur électrique ou
une tondeuse, plus maniable et plus efficace que le rasage, aujourd'hui
prohibé. Cependant beaucoup de malades sont rasés au bloc
opératoire vue l'urgence de l'intervention (césariennes, hernies,
appendicectomies...).
35
Ø Le lavage de la peau
La peau ne peut pas être stérile, mais une bonne
préparation avec des solutions antiseptiques permet de diminuer le
nombre de micro-organismes sur la peau qui pourraient contaminerla plaie
chirurgicale et entrainerune infection.
La technique est la suivante:
- Nettoyer soigneusement la peau du client avec des
compresses imbibées de polyvidone iodée ou d'autres
antiseptiques;
- Ensuite, appliquer l'alcool sur la peau pour la rincer.
L'alcool agit sur certaines bactéries telles que les
germes gram positif, la plupart des germes gram négatif, les virus et
les champignons. Cependant, il n'a aucun effet sur les endospores et sa vitesse
d'action est rapide [26]
Ø PENDANT L'INTERVENTION
Elle prouve que le patient est en salle d'opération
pour subir l'intervention. Il sera confortablement installé sur la table
d'opération. Afin de lutter contre les facteurs de risques favorisant la
survenue de l'infection de la plaie opératoire, la préparation du
patient par l'équipe chirurgicale comporte les étapes
suivantes:
ü Le champ opératoire
La préparation du champ opératoire doit
être effectuée avec de la rigueur. Il faut s'assurer de
l'hygiène du malade et que le rasage a été fait juste
avant l'intervention. Afin de minimiser le risque infectieux, la
préparation du champ opératoire pourrait s'effectuer de la
façon suivante : d'abord, laver le champ opératoire avec un savon
antiseptique moussant au moins deux fois ; ensuite, rincer le champ
opératoire à l'aide du sérum salé isotonique.
ü Le port de la blouse, gants et masque
stériles
Après le lavage chirurgical des mains, les
opérateurs vont enfiler les moyens de protections stériles
(blouse, gants, bavette) en se faisant aider. Les blouses doivent être
longues avec des manches longues en textile ou des blouses à usage
unique. Trois précautions essentielles réduisent le risque
infectieux pour le malade et l'opérateur [25] :
L'état dermique du chirurgien doit
être : peau saine, non blessée et non traumatisée,
36
Une bonne qualité des gants en latex
ne présente pas de microtron, non irritant et non allergisant,
Le change de gants : au-delà de 35
à 45 minutes, un gant ne présente plus son
étanchéité initiale. Avant de renfiler une nouvelle paire
de gant, il faut se laver les mains, de manière scrupuleuse.
ü La préparation de l'assistant muet:
il sera préparé par les opérateurs. Cette table
sera couverte d'un champ stérile, au besoin doublée. Les
instruments y sont servis et déposés de façon
adéquate.
ü Le badigeonnage et champage
Le champ opératoire sera abondamment badigeonné
par un opérateur muni de compresses imbibées d'antiseptique en
commençant par la zone d'incision sur laquelle il insistera avant de
déborder largement. Afin de limiter au maximum les fautes d'asepsie, le
principe de badigeonnage consiste de badigeonner le champ opératoire de
l'intérieur vers l'extérieur en faisant des mouvements
centrifuges. Alors, le patient sera couvert de champs stériles de
façon à libérer la zone d'incision.
Ø APRES L'INTERVENTION
Afin de prévenir la transmission des IPO
par le matériel, le traitement des instruments
médico-chirurgicaux passe par les étapes suivantes: Le tri du
matériel, la pré-décontamination, la
décontamination et le brossage, le lavage et le rinçage, le
séchage, le conditionnement, la stérilisation, le stockage, la
gestion des déchets et le lavage du bloc opératoire.
ü Le tri du matériel
Le tri du matériel se fait en salle d'opération
juste après l'intervention chirurgicale. Le tri des instruments consiste
à éliminer les objets piquants, les coupants ou les tranchants
spécifiquement dans des boites à tranchant et jamais dans les
poubelles. Le tri consiste aussi à éliminer le matériel
plastique à usage unique du matériel réutilisable qui doit
être sérieusement décontaminé.
37
ü La pré décontamination
Elle consiste à éliminer, tuer ou inhiber les
micro-organismes par immersion du matériel juste après
l'intervention et en salle d'opération dans un back contenant une
solution désinfectante : soit de l'eau de javel à 0,5% pendant
une durée de 10 minutes, ou à l'examnios pendant 15 à 20
minutes. Cette étape vise à protéger le personnel lors de
la manipulation du matériel.
ü La décontamination et le
brossage
La décontamination du matériel s'effectue en
salle de décontamination encore appelé «la zone sale».
Le matériel est ensuite immergé de nouveau dans un liquide
désinfectant : à l'eau de javel préparée à
0,5% et pendant 10 minutes. Quant au brossage, les instruments seront
brossés minutieusement instrument par instrument dans un back contenant
de l'eau savonneuse.
§ Préparation d'une solution
chlorée à 0,5% : Une solution trop faible (0,5% de
chlore actif) risque de ne pas adéquatement tuer les micro-organismes
pendant la durée du trempage recommandée. Une solution trop
concentre (+ 0,5% de chlore actif) peut augmenter le cout des fournitures parce
que on utilise plus de chlore qu'il n'en faut ; une telle solution pourrait
abimer les instruments et aussi les surfaces environnantes. La solution
chlorée peut être préparé à partir de
l'hypochlorite de sodium (eau de javel), à partir du chlore en poudre
(hypochlorure de calcium ou chlorure de chaux) ou à partir du chlore en
comprime (DICHLOROXYANURATE DE SODIUM). Dans les pays ou les produits
français sont disponibles, la quantité de chlore actif est
habituellement exprime en degré chlorométrique
1o chlorométrique = 0,3 %
L'eau de javel est le compose chlore le plus utilise dans nos
hôpitaux. Elle existe en plusieurs concentration et on peut
préparer une solution clore a 0,5% avec n'importe quelle solution
concentrée en utilisant la formule suivante:
% de chlore actif- 1 = nombre de mesure d'eau pour une
mesure de chlore actif 0.5%
Exemple: 12% - 1=23 ce qui implique qu'une part de
mesure de chlore pour 23 parts d'eau 0.5% [22]
38
ü Le lavage et rinçage
Après le brossage, les instruments seront
transvasés dans un back contenant de l'eau propre. Le lavage consiste
à éliminer les salissures et rincer au besoin plusieurs fois.
ü Le séchage
Les instruments seront séchés en les
étalant sur un linge bien propre, puis les nettoyer et lubrifier avant
tout conditionnement.
ü Le conditionnement des instruments
Après la lubrification du matériel, ceci doit
être conditionné dans les boites. Le matériel à
stériliser doit être propre, sec, et en bon état. On ne
stérilise bien que ce qui est propre. Le conditionnement du
matériel va obéir au tri du matériel afin de composer les
boîtes en fonction des spécialités. Aussi, le linge propre
décontaminé tels que les casaques, champs et autres articles
médico-chirurgicaux seront conditionnés dans des tambours, ou des
emballages. Les éclipses des tambours seront ouvertes. Les dates, les
témoins internes et externes seront marqués sur les boites,
tambours et emballages qui serviront de repère pour évaluer une
bonne stérilisation.
ü La stérilisation des
instruments
Selon le « guide clinique et
thérapeutique » [27], la stérilisation consiste
à éliminer tous les germes (virus, bactéries...). La
stérilisation à l'autoclave est la seule méthode
recommandée, quel que soit le type de structure de soin.
Elle constitue la deuxième salle encore appelée «
zone propre » ou les moyens de procédés usuels s'y trouvent.
Il en existe plusieurs dont les plus utilisés sont:
· La stérilisation à l'autoclave (par
vapeur d'eau)
Ce procédé permet aux services de soins et aux
blocs opératoires d'obtenir du matériel stérile dans des
conditions fiables. Il permet de stériliser les instruments chirurgicaux
en acier inoxydable, le linge, le caoutchouc. Les paramètres d'un cycle
de stérilisation à l'autoclave comprennent: la pression,
le temps et la température.
39
Tableau II: Exemples de différents
paramètres de stérilisation à l'autoclave
Pression en Temps Température en
bar ou kg/cm d'exposit degré
°c
ion
vapeur
Instruments et textiles 2 kg 5 à 10mn
134 degré °c
Verre, caoutchouc, plastique 1kg 15 à 20
125°c ou 121 °c
mn
· La stérilisation au poupinel par la
chaleur sèche
La stérilisation au poupinel se fait la plupart du temps
dans des boîtes hermétiquement fermées. Il s'agit d'une
stérilisation à la chaleur sèche. Un poupinel trop
chargé ne stérilise pas, la charge ne doit pas dépasser
70% de sa capacité.
L'OMS propose le cycle de stérilisation au poupinel
suivant en fonction de la température et le temps:
Tableau III: Exemples de
différents cycles de stérilisation au poupinel en fonction de la
température et du temps
Températures en degré °c
|
150°c 160°c 170°c 180°c
|
|
Temps en
minute
|
150 mn 120 mn 60 mn 30 mn
|
|
La durée du cycle de stérilisation comprend les
temps de chauffage sus cité et la durée de refroidissement qui
est variable
· 40
La stérilisation chimique:
Elle est utilisée pour le cordon du bistouri
électrique et sa pointe, les drains, les tuyaux d'aspiration, les
moteurs. Elle consiste à tremper dans une solution de
glutaraldéhyde à 2% (le Cidex*) pendant au moins 8 à 10
heures ou dans du formaldéhyde à 8% pendant au moins 24
heures.
· La désinfection à haut niveau
(DHN)
C'est une méthode de stérilisation acceptable
en l'absence des autres procédés. Elle peut se faire par
ébullition du matériel pendant 20mn, ou par immersion dans une
solution désinfectante pendant une durée plus longue que celle de
la décontamination. On peut utiliser les solutions chlorées
à 0,5%.
· Autres méthodes de
stérilisation:
La stérilisation au gaz et celle aux rayons
ultra-violets sont possibles mais ne sont pas de pratique courante.
ü Le stockage et distribution du
matériel
Il constitue la troisième zone propre. Le
matériel stérile retiré y est stocké dans des
placards pour être distribué dans les différentes
spécialités en cas de besoin.
ü Gestion des déchets
Afin de minimiser le risque infectieux en milieux
hospitalier, les déchets doivent être évacués et
détruits. Il existe des déchets solides
(représentés par les objets coupants, tranchants, piquants, les
pièces d'organes) et des déchets liquides
(représentés par les liquides biologiques, qui sont
collectés dans des bocaux d'aspiration, puis évacués dans
des vidoirs munis de chasse d'eau et sont reliés à des fosses
septiques). Autres déchets responsables des infections
hospitalières sont : les poubelles des malades, les emballages, les
résidus des repas, les déchets contaminés, les solvants et
toxiques utilisés dans les laboratoires. Tous ces objets doivent
être jetés et brulés dans les incinérateurs.
| 
