1.2.3. L'affaiblissement des malades
Il joue un rôle considérable, puisque le
personnel hospitalier, à quelques exceptions près (comme pour
l'hépatite B) ne contracte guère d'infections nosocomiales,
même si, par négligence, il manipule à mains nues un
pansement souillé contenant des milliards de germes virulents. Sans
faire une allusion aux
55
Théo. MITIMA K., Mémoire de Maitrise en
santé publique, 2e promotion SACO
infections opportunistes, on remarque que les conditions
pathologiques favorisantes, loin de se limiter aux déficits immunitaires
proprement dits, sont en réalité très nombreuses. Un
état de dénutrition, une insuffisance hépatique ou
rénale, une solution de continuité du revêtement
cutanéo-muqueux, un emphysème pulmonaire, la mise en place d'une
prothèse osseuse sont des exemples qui illustre cette
réalité. Globalement, plus la maladie qui a entraîné
l'hospitalisation est sévère, plus le risque d'infection est
élevé (2).
1.2.4. Des nombreux actes médicaux
Plusieurs actes médicaux multiplient
considérablement les infections hospitalières et invitent
à une véritable prise de conscience de ce point de vue (1,2).
? L'intervention chirurgicale est
le prototype des gestes thérapeutiques générateurs
d'infections. Approximativement 3% des opérés ont des suites
compliquées d'infections (en France), mais cette fréquence
globale varie beaucoup selon les cas. Parmi les facteurs de risques importants
on peut citer :
o Le type de l'intervention : les actes qui requièrent
l'ouverture d'un organe massivement colonisé sont évidemment,
plus dangereux ; le taux d'infections en France passe de 0.05% pour les
cataractes, à près de 20% pour la chirurgie abdominale majeure
avec ouverture du colon.
o La durée de l'intervention
o L'âge et la condition générale de
l'opéré
o La nature de la pathologie sous - jacente
o La qualité de l'hémostase et le degré
d'attrition tissulaire
o La mise en place éventuelle de corps
étrangers.
Cliniquement, la localisation la plus fréquente touche
la plaie et les tissus sous - cutanés, mais des suppurations abdominales
des pneumonies, des septicémies sont aussi à craindre. Les
bactéries responsables d'infections de plaies chirurgicales sont les
Staphylococcus aureus qui restent les plus fréquemment
impliqués, (du tiers à la moitié des cas), mais des germes
entérocoliques sont aussi identifiés de plus en plus souvent.
Ainsi,
55
Théo. MITIMA K., Mémoire de Maitrise en
santé publique, 2e promotion SACO
55
Théo. MITIMA K., Mémoire de Maitrise en
santé publique, 2e promotion SACO
Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus,
Bacteroïdes, Clostridium difficile, ou Streptococcus faecalis
s'observent aujourd'hui dans près de la moitié des isolats
bactériens. L'origine de ces germes est généralement
endogène, mais il existe des épidémies d'infections
postopératoires à Staphylocoque dans lesquelles la source
exogène doit être découverte si on veut la
contrôler.
V' Les cathétérisations
vésicales et différentes procédures instrumentales
urologiques occasionnent un nombre considérable d'infections
urinaires : environ 3% des personnes hospitalisées en sont victimes.
Ainsi la pose d'une sonde à demeure est suivie d'une infection chez la
majorité des malades pour peu qu'on laisse la sonde au delà de 4
jours.
Des pneumonies surviennent chez environ 2 personnes
hospitalisées sur 100 et les gestes médicaux qui les favorisent
se reconnaissent facilement. Les appareils d'aérosols,
malaisément désinfectés, peuvent héberger des
espèces microbiennes qui atteindront sans difficulté les fines
ramifications de l'arbre bronchique et s'implanteront d'autant plus
aisément que le parenchyme pulmonaire est altéré
(bronchiectasies, bronchite chronique, obstruction bronchique de nature
néoplasique, asthme, etc).
V' L'oxygénothérapie
utilise un gaz saturé d'eau par passage dans un humidificateur
et expose aux mêmes dangers. Le remplacement ou la stérilisation
journalière de ces instruments est recommandé. Par les
altérations de l'épithélium des voies aériennes
supérieures qu'elle détermine, l'intubation doit
être prolongée le moins possible car les nécroses de la
muqueuse constituent un bon site d'implantation microbienne (1).
V' Les cathéters intra -
veineuses génèrent beaucoup plus souvent
d'infections que les aiguilles. Le risque d'infection du cathéter
augmente dans des proportions considérables si ce dernier n'est pas
changé toutes les 72 heures. Cette consigne est trop rarement suivie
dans les centres hospitaliers et un nombre élevé d'états
septicémiques résulte de cette omission. L'infection
disparaît souvent lors du retrait du cathéter, sauf si une
thrombophlébite ou des métastases septiques ont eu le temps de se
constituer. Les germes impliqués comprennent Staphylococcus aureus,
des entérobactéries et Candida albicans.
Les candidémies sont, en outre, souvent
favorisées par la perfusion de solutions utilisées pour les
alimentations parentérales (2).
? Les antibiotiques ont souvent
été dénoncés mais la réalité de leur
rôle favorisant dans le développement des infections reste
insuffisamment évaluée. Certes, le lien entre l'usage d'un
antimicrobien et l'apparition des souches qui lui résistent est bien
établi et on interprète de la sorte la sélection
progressive des germes multirésistants en milieu hospitalier. Le risque
infectieux croît-il pour autant chez les personnes traitées aux
antibiotiques ? La relation est moins évidente, même si on accuse
l'antibiothérapie de provoquer le déséquilibre de la flore
de l'hôte et de faciliter ainsi l'implantation de souches exogènes
et d'entraîner le relâchement des règles d'asepsie en
créant une impression fallacieuse de sécurité (2).
| 
