La gestion courante de l'hôpital est très
complexe, pour mieux la cerner, nous présenterons d'abord le mode de
gouvernance de l'hôpital, ensuite l'organisation du travail à
l'hôpital, enfin le système de la tarification
hospitalière.
1.2.2.1. Le mode de gouvernance de
l'hôpital
Le mode d'organisation de l'hôpital est inspiré
de la conception de type pyramidale du service public, visant à faire
appliquer la politique de l'Etat en matière de santé. A la
tête de chaque hôpital, on retrouve un directeur, en charge de sa
gestion, il est nommé par le Ministre de la Santé Publique. On
distingue au sein de l'hôpital trois circuits de décision : le
conseil d'administration, le directeur et les médecins.
Le conseil d'administration détient les
décisions politiques de l'hôpital, il en définit la
politique générale et ses stratégies de
déclinaison, il est souvent présidé par une
autorité de la ville, tel que le Délégué de la
Communauté Urbaine de Yaoundé qui est le président du
conseil d'administration de l'hôpital central de
Yaoundé.
Les décisions organisationnelles appartiennent au
directeur de l'hôpital, lequel en assure la gestion et la conduite
générale, mais sont action est souvent soumise à plusieurs
contraintes:
· Il n'intervient pas dans l'organisation des soins
médicaux et paramédicaux, domaine des médecins et
infirmiers;
· Le directeur se retrouve être très
souvent une simple courroie de transmission de décisions
ministérielles prises quelques fois sans réelle concertation avec
les responsables hospitaliers, alors qu'elles ont une incidence forte en
matière de gestion, notamment de ressources humaines;
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· Il est soumis à de nombreux contre-pouvoirs au
sein même de l'hôpital, par exemple, il ne peut affecter un
personnel aux soins infirmiers sans l'avis conforme du responsable des soins
infirmiers qu'il a lui-même nommé.
Les décisions techniques appartiennent aux
médecins, conformément au code déontologique de la
santé selon lequel tout médecin doit être autonome dans sa
décision thérapeutique. Les chefs de service ont un pouvoir
étendu aux horaires du personnel de leur unité.
Ainsi, face à cet enchevêtrement de pouvoirs, il
est difficile de distinguer qui est le véritable responsable du bon
fonctionnement d'un établissement de santé, qui doit en rendre
les comptes. De ce fait, une analyse sur le terrain pourrait nous permettre de
mieux comprendre le partage du pouvoir dans les hôpitaux publics du
Cameroun.
1.2.2.2. L'organisation du travail à
l'hôpital
L'hôpital, qu'il soit public ou privé, a des
missions de service public, et doit assurer l'accès aux soins à
toute la population, il doit être capable d'assurer à tout moment
l'accueil des personnes en souffrance. Toutefois, l'accomplissement de ces
missions est soumis à plusieurs contraintes de temps, d'espace, en
particulier pour le personnel médical et soignant en ce qui concerne le
travail de nuit, de weekend, ou la capacité de mobilisation à
toute heure.
Le travail au sein de l'hôpital est collectif, il
nécessite une forte collaboration entre les salariés, aussi, pour
faire face à des périodes de suractivité et aux
difficultés, l'entraide est particulièrement
développée, le personnel doit pouvoir compter sur les
collègues et même la hiérarchie, en cas de surcharge.
Lors de son enquête sur l'organisation du travail dans
le secteur hospitalier en France14, la DRESS montre que 52% des
salariés déclarent travailler fréquemment le samedi, 46%
le dimanche et 22% dans la nuit. Contrairement aux autres secteurs marchands,
le personnel du secteur hospitalier est à 70% astreint de manière
fréquente.
Il existe aussi au sein de l'hôpital des contraintes de
rythme de travail, en effet, le personnel travaille dans un contexte où
le temps de réponse est très court, en ce qui concerne
14Enquête sur les changements
organisationnels et l'informatisation dans le secteur hospitalier
réalisée par la Direction de la Recherche, des Etudes, de
l'Evaluation et des Statistiques (DREES) au sein des professionnels de la
santé du secteur public et privé en 2006.
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le problème du patient ou celui du collègue, de
plus, le travail d'un praticien dépend souvent de celui de son
collègue.
En période de surcharge d'activité, la
qualité du travail et les délais deviennent de plus en plus
courts, ces pics d'activité se rencontrent plus dans les services
d'urgence et de réanimation.
1.2.2.3. La tarification hospitalière
Elle concerne la tarification des prestations sanitaires, et
peut être appréhendée comme l'ensemble des méthodes
de fixation, de construction ou d'édification des prix à payer
par les usagers de l'hôpital, en échange des divers services qui
leur sont rendus. La tarification concerne d'une part les différentes
prestations et actes hospitaliers, et d'autre part, les prestations
hospitalières.
a. Les prestations et actes hospitaliers
· La consultation: elle regroupe
l'ensemble des prestations fournies à un malade pour diagnostiquer les
maux dont il souffre et adopter la démarche la mieux adaptée pour
son traitement. Le prix de la consultation est souvent fonction de la
catégorie de l'hôpital, ainsi, il varie de 2000 à 5000 FCFA
pour les grands hôpitaux, il est de 676 FCFA en moyenne pour les HD, 700
FCFA pour les CMA, 396 FCFA pour les CSI15. Ce prix est forfaitaire,
pour ce qui concerne les consultations générales, et plus
élevé pour les consultations spécialisées
(gynécologie, ophtalmologie...).
· Les prestations médicales et
paramédicales: les prix de ces prestations viennent en
contrepartie des actes posés sur le malade par le praticien pendant son
séjour dans l'hôpital. Ces prix dépendent de la nature
(actes de laboratoire, acte de radiologie...) et de la nomenclature
générale des actes, ils sont établis en principe par le
Ministère de tutelle, toutefois, sur le terrain, ils peuvent changer de
manière sensible d'un hôpital à un autre;
· Les produits hospitaliers: ils
concernent en général la vente de médicaments et des
consommables médicaux (séringues, thermomètre...), et leur
vente se fait au sein de la pharmacie de l'hôpital à des prix
censés plus bas que ceux des pharmacies extérieures.
15 Données de l'Institut National de la
Statistique
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b. Le prix de la journée
Le prix- journée désigne la somme
réclamée au malade ou à son tiers payant pour chaque
journée d'hospitalisation dans un service déterminé
(médecine, chirurgie générale, chirurgie
spécialisée&).
Il découle des prévisions de dépenses
nécessaires à l'hôpital pour s'occuper d'un patient pendant
un jour entier. Il peut être global, sans distinction entre les services,
ou alors dépendre de chaque service.
Il n'existe pas de méthode unique
préétablie pour l'élaboration du
prix-journée, elle dépend de chaque formation sanitaire
et peut se faire selon plusieurs méthodes, nous en retiendront les plus
récurrentes:
· Le prix-journée éclaté
: il se calcule à travers quatre niveaux de tarification
à savoir
- Le forfait d'admission;
- Le prix-journée d'hébergement et
d'administration générale;
- Le prix de journée des soins établis par
service;
- Le montant des prestations individualisées.
Ce mode permet une grande précision en ce qui concerne
la formation des coûts, il permet
également au patient de relever les éventuelles
anomalies qui peuvent se glisser dans la
facture finale, toute fois, sa mise en place demande une
logistique et des coûts importants, de
plus, cette méthode ne favorise pas une
généralisation de la tarification des hôpitaux.
· Le budget global par service: il
établit plutôt un financement par centres de
responsabilités et une dépense centralisée:
· Le paiement à l'acte: il se
caractérise par l'individualisation de chaque acte médical
reçu par le patient et qui lui est facturé de façon
séparée et en temps réel.
Chaque hôpital peut adopter son propre mode de
tarification mais de manière générale, c'est le mode de
prix-journée éclaté qui est le plus
répandu.
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