Contribution du contrôle de gestion à la performance des hôpitaux publics au Cameroun

CHAPITRE II : LE SYSTEME HOSPITALIER AU CAMEROUN

L'hôpital est un lieu destiné à prendre en charge des personnes atteintes de pathologies et de traumatismes trop complexes pour pouvoir être traités à domicile ou dans un cabinet privé¹¹. Son rôle consiste à fournir des soins de qualité aux malades présents en son sein. Au Cameroun, le système hospitalier a été progressivement mis en place. A l'époque de la colonisation, l'hôpital était réservé aux colons et accessoirement à certains indigènes, puis progressivement, son accession a été élargie à toute la population. Toutefois son champ d'action restait limité. De nos jours, la carte sanitaire du pays est assez fournie quantitativement, et d'une certaine mesure en terme de qualité des soins dispensés, le problème actuel porte sur l'adaptation de l'hôpital public à sa mission d'administration des soins coûteux avec des ressources limitées. Ne perdant pas de vue notre objectif principal, ce chapitre a pour vocation de présenter, de manière détaillée, le système hospitalier au Cameroun, à travers son mode de fonctionnement et la récente reforme dont il fait l'objet. Pour ce faire, nous présenterons dans une première section le cadre général qui régit l'hôpital public au Cameroun, et dans la seconde, la reforme en cours du système qui sous-tend notre recherche.

SECTION 1. LE CADRE GENERAL DE L'HOPITAL AU CAMEROUN

Dans cette section, nous présenterons d'abord le fonctionnement du système hospitalier au Cameroun, à travers ses organes structurants et la récente reforme dont il a fait l'objet, puis nous décrirons le mode d'organisation d'un hôpital public par l'exercice de ses missions et sa gestion courante.

1.1. LE FONCTIONNEMENT DU SYSTEME HOSPITALIER AU CAMEROUN

Le Cameroun, bien qu'ayant hérité du système sanitaire laissé par la colonisation, a su depuis ses jeunes années d'indépendance jusqu'à ce jour, reconstruire un véritable système de

¹¹ Selon la définition de l'organisation mondiale de la santé (OMS).

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santé indépendant et opérationnel. Dans cette partie nous présenterons la structure du système de santé au Cameroun ainsi que l'organisation de l'hôpital public.

1.1.1. LA STRUCTURE DU SYSTEME DE SANTE AU CAMEROUN

Le système de santé au Cameroun a une organisation très structurée. Nous présenterons ce système, ainsi que les différents organes qui y interviennent.

1.1.1.1. Organisation générale du système de sante au Cameroun

Nous présenterons de manière brève, le système de santé du Cameroun ainsi que les acteurs qui y interviennent.

a. Présentation du système de santé

L'organe chargé de garantir la santé des populations au Cameroun est le Ministère de la Santé Publique. Il est chargé de la conception et de la mise en oeuvre de la politique de santé. Pour ce faire, il élabore des stratégies de mise en oeuvre de la politique de santé; assure l'organisation, le développement et le contrôle technique de ses services et formations sanitaires publics et privés; contrôle l'exercice des professions de médecin, chirurgien dentiste, pharmacien, d'infirmier, et autres professions support; assure la tutelle des organismes de santé publique, veille au respect de la carte sanitaire et de sa mise à jour.

Le Ministère est aussi responsable de la gestion des services et formations sanitaires publics; de l'amélioration du système national de santé à travers le développement des soins promotionnels préventifs, curatifs, de la protection et de l'amélioration des infrastructures et équipements de santé.

Ce Ministère qui a la charge de tout le système de santé du pays, dispose pour accomplir ses missions d'un ensemble de structures¹² :

¹² Selon l'organigramme du Ministère de la santé publique au Cameroun.

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· Une administration centrale

Elle est constituée des services internes au Ministère, et communs à tous les Ministères du gouvernement.

· Des services extérieurs Ils comprennent:

- Les délégations régionales de la santé publique, qui couvrent les limites territoriales de la région, et sont chargées de l'information, de la coordination technique, de la synthèse et de gestion administrative de l'ensemble du personnel et des structures de ladite région;

- Le district de santé assure des prestations accessibles à tous avec la pleine participation des bénéficiaires, son action peut s'étendre aux unités administratives limitrophes à sa zone.

· Des formations sanitaires

Les formations sanitaires publiques sont classées en plusieurs catégories :

- Les hôpitaux de 1^ère catégorie ou de 4^ème référence (HG) : ce sont les hôpitaux généraux, établissements publics administratifs dotés de la personnalité juridique et jouissant de l'autonomie financière;

- Les hôpitaux de 2^ème catégorie ou de 3^ème référence: appelés hôpitaux centraux (HC), ils ne relèvent pas de l'autorité directe du ministère de la santé publique, et comme les précédents, sont régis par les textes particuliers;

Ensuite, viennent les autres formations sanitaires publiques qui sont placées sous l'autorité directe du Ministère de la Santé Publique, elles sont reparties ainsi :

- Les hôpitaux régionaux et assimilés (HR/HRA) qui sont de la 3^ème catégorie et de 2ème

référence;

- Les hôpitaux de district (HD), hôpitaux de 4^ème catégorie ou de 1^ère référence;

- Les centres médicaux d'arrondissement (CMA) qui sont de la 5^ème catégorie;

- Les centres de santé intégrés (CSI) ;

- Les centres de soins ambulatoires (CSA).

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s Des comités techniques spécialisés.

Ils sont chargés de l'exécution des programmes et projets relevant du domaine de la santé publique.

Notre recherche, sera effectuée au sein des hôpitaux publics de 1^ère et 2^ème catégorie, ainsi que dans une moindre mesure, ceux de 3^ème catégorie.

b. Les intervenants dans le secteur de la santé

La mise en oeuvre de la politique nationale de santé interpelle différents acteurs dont l'Etat, les ménages, les partenaires extérieurs et le secteur privé y compris les organisations non gouvernementales:

s L'Etat

Il est le régulateur, le coordonnateur, le pourvoyeur de ressources, le producteur de soins, d'appui et de relais. Il met en place des stratégies sectorielles, permettant le développement du système sanitaire au Cameroun.

s Les ménages

Ils sont les premiers bénéficiaires des stratégies, de par leur contrepartie financière à l'accessibilité aux soins, ils contribuent à la gestion des hôpitaux publics.

s Le secteur privé

Il occupe une place très importante dans l'offre sanitaire, même si contrairement au secteur public, son offre est à majorité à un but lucratif (seulement 17% du secteur privé est à but non lucratif).

s Les partenaires extérieurs

Plusieurs partenaires internationaux interviennent dans le secteur sanitaire, en appui au gouvernement, surtout dans les zones moins développées, à travers notamment la mise en oeuvre des programmes prioritaires. A ce titre, nous pouvons citer notamment l'UNICEF, l'OMS, la Banque Mondiale, l'ONUSIDA.

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1.1.1.2. Les caractéristiques de l'offre sanitaire

L'offre sanitaire au Cameroun est sous la responsabilité du Ministère de la Santé Publique, qui met en place les stratégies de déploiement du système sanitaire, et pour cela, il doit élaborer une politique sanitaire et la mettre en action.

a. Historique du système sanitaire au Cameroun

La politique sanitaire au Cameroun a été mise en place il y a plusieurs décennies, en effet, elle commence avec la période coloniale, avec la stratégie de Eugène Jamot. Celui-ci initie l'exercice de la médecine mobile dans le Cameroun oriental, puis, la gratuité des soins médicaux aux administrateurs coloniaux, militaires, religieux et à quelques colonisés privilégiés. Apres la 1^ère guerre mondiale, le réseau sanitaire est étendu aux zones rurales, la formation médicale et paramédicale sont mises en place, puis, des programmes verticaux mobiles de lutte contre les endémies locales.

Après les indépendances, le système en place est celui de la santé communautaire, et il a pour objectif l'expérimentation des approches de santé communautaire, pour assurer aux populations des soins de santé à coûts bas.

Les premières réformes élaborées en 1989, ont été adoptées en 1992 avec la déclaration sectorielle de santé (DSS) et une réorientation des soins de santé primaires est effectuée en 1993 avec des principes tels que:

· La participation communautaire dans le but de son auto responsabilisation vis-à-vis des problèmes de santé;

· La mise en place du lien entre la santé et le développement;

· Le respect des droits de l'Homme, de l'intégrité de l'individu.

Actuellement, la politique sanitaire se situe dans une approche sous-régionale, tenant compte des recommandations issues des travaux avec les autres pays africains, et les organisations internationales.

b. L'offre de soins au Cameroun

L'offre de soins est diverse comme nous l'avons souligné plus haut, elle varie de l'existence des grands hôpitaux, à celle des centres de santé intégrés, les premiers,

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fonctionnent de manière autonome, toutefois, pour mieux comprendre le système entier, nous allons dans cette section, explorer l'offre des établissements de santé de catégorie inférieure.

La dernière enquête de l'Institut National de la Statistique (INS) sur les dépenses du secteur de la santé et de l'éducation réalisée en 2003¹³, montre à partir d'un échantillon représentatif, les caractéristiques de l'offre de soins au Cameroun.

L'enquête a porté sur un échantillon de 143 formations sanitaires, dont 26,7% des hôpitaux de District (HD), 22,9% des centres Médicaux d'arrondissement (CMA), et 51,4% des centres de santé intégrée (CSI), et 34 formations du secteur privé. Les caractéristiques portent sur les infrastructures de base, la disponibilité de certains équipements, la qualité du personnel en service et leurs conditions de travail, la disponibilité des médicaments essentiels.

· Les infrastructures de base

Elles concernent entre autres, l'accès à l'électricité, l'approvisionnement en eau courante, les communications téléphoniques et radio, le laboratoire, la chaine de froid, les salles de consultation, lits d'hospitalisation/observation. Concernant ces infrastructures, l'accès à l'électricité est disponible dans l'ensemble des HD enquêtées, un CMA sur deux n'en possède pas c'est aussi le cas pour les CSI. Malgré le fait que l'eau est une denrée indispensable pour le maintient d'une bonne hygiène dans les formations sanitaires, l'enquête de l'INS a relevé qu'environs 63% des CMA et 77% des CSI ne disposent pas d'eau courante, ceci peut expliquer non seulement la non-extension du réseau SNEC sur l'ensemble des localités du pays, mais aussi par la non disponibilité de cette eau à temps plein. Pour y remédier, les formations sanitaires utilisent des sources alternatives d'approvisionnement en eau tel que les forages, les puits ou sources aménagées. La ligne téléphonique est disponible dans 60% des hôpitaux de district, contre 37% des CMA et 10% des CSI. Quant au laboratoire d'analyse, il est disponible dans tous les HD, et dans 81,3% des CMA, les CSI n'en disposent qu'à hauteur de 46%, ce qui est une situation très préoccupante. Les congélateurs ou les réfrigérateurs servant à la conservation des vaccins et de certains médicaments sont présents dans tous les HD, dans 87,5% des CMA et 70% des CSI. Les provinces du centre, du littoral et de l'Ouest se distinguent par un nombre plus élevé de salles de consultation, avec en moyenne 70,2 lits disponibles dans les HD, 24 lits dans les CMA et 9lits dans les CSI. Néanmoins, les formations sanitaires relevant du secteur privé se distinguent par un niveau

¹³ Institut National de la Santé, PETS 2003, Rapport Principal, Juillet 2006.

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élevé d'équipements de base, c'est le cas de l'hôpital protestant de Ndelbé à Ngaoundéré qui possède 233 lits.

· La disponibilité des équipements

En ce qui concerne les équipements médicaux, 66,4% des formations sanitaires possèdent au moins une boite d'accouchement; 90% environ possèdent un équipement de vaccination. Les matériels de stérilisation à sec sont détenus par 51,7% des formations sanitaires contre 37,8% pour la stérilisation à eau. La logistique de transport est assez rare dans l'ensemble des formations sanitaires enquêtées, 85,1% de l'échantillon ne possède pas d'ambulances en état de marche.

· Disponibilité du personnel

L'effectif du personnel de l'échantillon n'a pas varié au cours des années, ainsi, on retrouve en termes de personnel, environ 37,4 employés dans les HD, 13 dans les CMA et 7,2 dans les CSI. Parmi les patients rencontrés lors de l'enquête, 28,8% déclarent avoir été consultés par un médecin, 32,9% par un infirmier chef et 37,5% par un infirmier ou sage-femme. Ceci traduit une réelle indisponibilité ou une insuffisance de médecins dans les hôpitaux. Toutefois la consultation d'un personnel est fonction du niveau de la formation sanitaire, de ce fait, il est plus fréquent d'être directement pris en charge par un médecin dans un HD que dans un CMA ou encore un CSI. La durée moyenne de consultation varie de 18 à 24minutes dans les formations sanitaires, avec un pic de 32 minutes pour la région de l'Ouest, et 10 minutes pour le Nord.

· La disponibilité des médicaments essentiels

L'enquête a relevé qu'une grande partie des HD détiennent les médicaments essentiels pour la guérison des maladies courantes, notamment le paludisme, la fièvre typhoïde, les maladies infantiles, néanmoins, seuls quelques CMA et CSI possèdent en leur sein une pharmacie bien fournie, les patients sont le plus souvent redirigés vers les pharmacies de la ville, malgré le fait que leur grille de prix n'est pas toujours à la portée de tout citoyen d'où l'existence du secteur informel avec les « médicaments de la rue ».

L'offre de soins au Cameroun est bien plus importante comparée aux autres pays de la sous région, néanmoins, elle connait plusieurs autres problèmes tels que la couverture de l'ensemble du territoire, (en effet, plusieurs localités se trouvent encore isolées de l'accès aux

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soins), la qualité des soins pratiqués, le coût élevé pour la population, la gestion des ressources hospitalières. Pour apporter une réponse à tous ces problèmes, une réforme du système hospitalier a été initiée par le Ministère de la Santé Publique en Mai 2003, sa présentation fera l'objet de la section suivante.