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Efficacité après 5 ans d'un projet d'accès à la thérapie antirétrovirale en RDC( Télécharger le fichier original )par Aimé LOANDO MBOYO Institut de médecine tropicale Anvers - Master en santé publique, contrôle des maladies 2009 |
IV. RESULTATSDu 15 février 2002 au 31 décembre 2008, 6453 personnes vivant avec le VIH étaient admises pour prise en charge au CTA Kabinda. Parmi elles, 3041 avaient commencé la thérapie antirétrovirale entre le 22 octobre 2003 et le 31 décembre 2008. Nous avions exclut dans ce groupe 12 patients pour données manquantes sur l'IMC. L'étude a donc porté sur 3029 patients pour le groupe ARV et 3412 patients pour le groupe sans ARV. Caractéristiques et évolution de tous les patients du projet Le groupe sans ARV était constitué de 3412 patients dont 149 enfants de moins de 15 ans. Ce groupe regroupait les patients qui n'avaient jamais commencé la thérapie antirétrovirale pendant la durée de l'étude. Le ratio femme sur homme était de 1,9. A l'admission 2649(78%) étaient aux stades III ou IV de l'OMS. Au niveau nutritionnel 1818 (53,2%) avaient un indice de masse corporelle inférieure à 18,5 kg/m². Sur 1910 patients qui disposaient des données sur le taux CD4 à l'admission, 1048 avaient un taux inférieur à 200 cellules /mm. Le groupe ARV était constitué de 3029 patients dont 128 enfants de moins de 15 ans. A l'initiation de la thérapie antirétrovirale, la médiane d'âge pour la cohorte pédiatrique était de 7 ans (IQR : 4-10 ans) et 79,7% étaient aux stades cliniques III ou IV de l'OMS. Pour la cohorte adulte 2226(76,7%) étaient aux stades III ou IV à l'admission au niveau du projet. Les caractéristiques des patients adultes à l'initiation ARV sont résumées au Tableau 1. L'âge médian était de 39 ans (IQR : 33-46). La médiane CD4 était estimée à 123 cellules/mm (IQR : 48-193) pour 48% des patients qui disposaient de cette information. Les inclusions dans le projet ont diminué à partir de 2006 suite à la fermeture de la cohorte pour les nouveaux patients n'appartenant pas aux noyaux familiaux des anciens patients du projet. L'évolution des patients de chaque groupe est décrite en détails sur la figure I. Pour l'ensemble des 6441 patients inclus dans cette étude, nous avions noté 805 décès (12,5%), 425 transferts (6,6%), 3126 perdus de vue (48,5%) et 2085 en suivi régulier (32,4%). Le taux global de rétention du projet a été estimé à 39% (suivis réguliers et transférés). Figure I. Profil de la cohorte d'étude CTA Kabinda Enfants <15 ans : 128 patients
Fin de l'observation : 31/12/2008 La survie sous thérapie antirétrovirale Nous avons analysé d'abord la survie pour la cohorte adule. La probabilité de survie pour les adultes était estimée à 89% (IC95% : 87-90) à 6 mois, 85% (IC95% : 84-87) à un an, 82% (IC 95% : 81-84) à deux ans, 80% (IC95% : 79-82) à trois ans, 79% (IC95% : 77-80) à quatre ans et 78% (IC95% : 76-80) à cinq ans avec le scénario de base (Figure II). Avec le scénario du pire, la probabilité de survie pour les adultes était de 80% (IC95% : 78-81) à un an, 73%(IC95% : 72-75) à deux ans et 66% (IC95% : 64-69) après cinq ans de suivi (voir figure III). La même analyse a été faite pour la cohorte pédiatrique. Dans ce groupe cette probabilité était estimée à 96% (IC95% : 91-98) à 6 mois, 95% (IC95% : 90-98) à un an, 94% (IC95% : 88-97) à deux ans et à 88% (95%IC : 69-96) à quatre ans. La survie des enfants était considérée comme significativement différente de celle des adultes dans le scénario qui ne considérait comme évènement que les décès (Figure II). Avec le scénario du pire (perdus de vue considérés comme décédés après la dernière visite), la probabilité de survie était de 94% (IC95% 88-97) à six mois, 91% (IC 85-95) à une année, 89% (IC95% 82-93) à deux ans et 61%(IC95% 27-83) après 4 ans de suivi dans le projet. La différence entre les adultes et les adultes n'a pas été observée dans ce scenario (Figure III). Prédicteurs de la survie sous thérapie antirétrovirale La recherche des prédicteurs de la survie sous ARV a été réalisée par la régression de Cox. Au niveau de la cohorte adulte, la première sélection des variables basée sur le test de rapport de vraisemblance avait permis de retenir 6 variables ayant une valeur p inférieur à 0,10. Il s'agissait par ordre de puissance de l'indice de masse corporelle (IMC), le taux des CD4, le stade clinique OMS, l'année de début du traitement, l'état civil et le régime de traitement. La deuxième sélection a été faite avec le même test en se basant sur le gain de précision avec un seuil de signification de 0,05. Ce qui avait aboutit à la construction d'un modèle final composé de 3 variables, IMC, CD4 et stade OMS (Tableau 2), en fonction des critères de précision et de parcimonie. Avec le scénario pire, la régression de COX a permis de construire un modèle final avec l'indice de masse corporelle, le taux de CD4 et le sexe. Les patients malnutris avec un IMC inférieur à 18,5 deux fois plus de risque (HR 2,3 IC95% : 1,9-2,6) de mourir par rapport à ceux qui avait un bon statut nutritionnel. Les hommes avaient un risque de décès 1,3 fois plus élevé par rapport aux femmes. Les patients avec CD4 inférieur à 50 cellules/mm avaient un risque double de mourir par rapport aux autres. Une procédure identique a été utilisée pour la cohorte pédiatrique avec les variables âge (<5 ans et = 5ans), le sexe, l'origine géographique, le stade clinique OMS, le type de traitement et l'année du début. Aucun prédicteur n'a été identifié dans les deux scénarios. Figure II. Courbes de Kaplan- Meier pour l'estimation de la survie par rapport à l'âge des patients enfants et adultes (événement=décès)
Figure III. Courbes de Kaplan- Meier pour l'estimation de la survie par rapport à l'âge des patients (événement : décès et perdus de vue).
Tableau 1. Caractéristiques des patients adultes à l'initiation de la thérapie antirétrovirale (n=2901)
Tableau 2. Prédicteurs de la survie après initiation de la thérapie antirétrovirale pour les patients adultes (événement = décès)
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