II. CONTEXTE
La République Démocratique du Congo (RDC) est un
pays d'Afrique Centrale. Sa population est actuellement estimée à
estimée 60 millions d'habitants. Dotée d'immenses ressources
naturelles variées, la RDC figure parmi les trois derniers pays du
classement mondial sur la base du produit intérieur brut (PIB) par
tête d'habitant (28). L'espérance de vie à la naissance en
bonne santé est actuellement estimée à 44 ans pour les
hommes, 46 ans pour les femmes et 45 ans pour les deux sexes (29). Les
performances du système sanitaire sont faibles et une réforme est
en cours pour tenter d'améliorer la situation (30). L'aide publique au
développement(APD) et les interventions humanitaires constituent les
principales réponses aux problèmes sanitaires de la population.
La prévalence de l'infection VIH est actuellement estimée
à 1,3% (IC95% : 1,2-1,5) pour la population âgée de 15
à 49 ans. Le ratio d'infection entre les femmes et les hommes est de
1,78. Il s'agit d'un pays avec épidémie VIH
généralisée (31). Les premiers cas de SIDA en RDC ont
été décrits par Piot et collaborateurs en 1983 à
l'hôpital Mama Yemo de Kinshasa (32). Pendant près de vingt ans
après les premières notifications, la stratégie nationale
de riposte contre l'épidémie était basée
essentiellement sur la prévention de nouvelles infections. Les
premières recommandations nationales sur la prise en charge de
l'infection VIH/SIDA ont été élaborées en 2002
(33). Au cours de la même année, Médecins Sans
Frontières lança en collaboration avec le ministère de la
santé le premier projet pilote dans la ville de Kinshasa, capitale du
pays. C'est ce projet qui a été évalué dans le
cadre de ce travail. A cause de son importance, ce projet fait partie des 52
programmes spécialisés du ministère congolais de la
santé. Le projet était mise en oeuvre à travers un centre
spécialisé pour la prise en charge globale et gratuite de
l'infection VIH/SIDA. Le choix du modèle vertical était
justifié par les difficultés d'intégration dans les
structures sanitaires de Kinshasa. Le modèle choisi était celui
d'un centre de traitement ambulatoire (CTA) selon la formule
développé par l'Organisation Panafricaine de Lutte contre le SIDA
(OPALS) avec la création du premier CTA à Brazzaville en
République du Congo en 1994 (34). Ce projet est totalement
financé avec des fonds propres MSF et ceux des coopérations
belges et japonaises. Toutes les procédures de gestion et de supervision
étaient assurées par Médecins sans Frontières
Belgique. Le projet a fonctionné avec un support global de
Médecins Sans Frontières Belgique avec l'approvisionnement
régulier en médicaments, paiement des primes du personnel,
réhabilitation des infrastructures, équipements, paiement des
frais hospitalisation, formation du staff, gestion des ressources et
supervision des activités. Depuis sa mis en place en 2002 jusqu' au
premier semestre 2008, le CTA a fonctionné comme un hôpital de
jour spécialisé pour la prise en charge globale des personnes
vivant avec le VIH. Le modèle inclut un service de dépistage, les
consultations médicales de première et deuxième ligne, le
laboratoire, les consultations d'observance, la prise en charge nutritionnelle,
le suivi psychosocial, l'hospitalisation du jour et la référence
pour les soins hospitaliers. A partir du second semestre 2008, le volet
hospitalisation de nuit a démarré transformant le CTA en Centre
Hospitalier de Kabinda (CHK). De 2002 à 2005, le projet avait
fonctionné avec une cohorte ouverte à toute la ville de Kinshasa.
Tous les sites de dépistage VIH de la ville de Kinshasa avaient la
possibilité de référer les patients vers le projet. A
partir de 2006 le projet s'est réorienté vers la prise en charge
du noyau familial des anciens patients avec un accès particulier sur la
prise en charge pédiatrique. La fermeture de la cohorte était
justifiée par la saturation et la disponibilité des offres
alternatives des soins dans la ville avec les autres initiatives d'accès
à la thérapie antirétrovirale. En effet en 2003 une
seconde initiative ARV a démarré dans la ville de Kinshasa
grâce à un partenariat entre le ministère de la
santé et la firme indienne CIPLA. Les objectifs de ce partenariat
étaient de fournir les médicaments antirétroviraux dans le
système de santé congolais, former les médecins
prescripteurs et fournir les équipements nécessaires pour le
suivi biologique. Le coût mensuel des médicaments était de
29 dollars américains et tous les autres services étaient
payants. Une troisième initiative va démarrer effectivement en
2005 avec deux financements importants qui vont être accordés
à la RDC pour améliorer la couverture ARV par la Banque Mondiale
et le Fonds Mondial.(35) Depuis 2007 le volet pédiatrique est
appuyé par la Fondation Clinton. La couverture nationale en
thérapie antirétrovirale était estimée à 4,2
% en 2007 (36)
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