INTRODUCTION
L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine
(VIH) demeure un problème majeur de santé publique
internationale. En 2007, le nombre total des personnes infectées
à l'échelle mondiale était estimé à 33
millions (30-36 millions). Les nouvelles infections au cours de cette
même année étaient estimées à 2,7 millions
(2,2-3,2 millions) et les cas de décès à 2 millions
(1,8-2,3 millions). L'Afrique subsaharienne reste la région la plus
touchée avec 67% de toutes les infections et 75% de décès
(1).
Pour lutter efficacement contre cette mortalité, une
intervention médicale basée sur l'évidence scientifique
existe depuis 1996. Il s'agit de la thérapie antirétrovirale avec
la combinaison d'au moins 3 médicaments ayant la capacité
d'empêcher la réplication du VIH et de restaurer les
compétences immunitaires. Ce traitement se prend tous les jours, dure
toute la vie et nécessite un suivi médical régulier (2).
Environ 3 millions de personnes (2,7-3,2 millions) infectées par le VIH
suivaient ce traitement dans les pays à revenus faibles ou
intermédiaires en 2007. Dans ces régions, les personnes ayant
besoin de ce traitement étaient 9,7 millions (8,7-11 millions) et la
couverture en traitement ARV était donc estimée à 31%
(27-34%) (3).
L'efficacité opérationnelle de cette
thérapie sur la survie à long terme a été
démontrée dans les pays à revenus élevés.
L'espérance de vie pour un jeune VIH positif de 25 ans qui commence
actuellement la thérapie antirétrovirale est de 39 ans (IC95%
35-40 ans) au Danemark. Ce paramètre est de 51 ans pour un jeune VIH
négatif du même âge (4;5).
Depuis 1998, cette thérapie antirétrovirale est
utilisée en Afrique subsaharienne pour lutter contre la mortalité
liée au syndrome de l'immunodéficience acquise (SIDA) (6). En
2007, on estimait à 2,1 millions (1,9-2,3 millions) le nombre de
patients sous traitement ARV dans cette partie du monde (3). Plusieurs
études sur l'efficacité de la thérapie
antirétrovirale en Afrique ont relevé des taux satisfaisants de
survie à court terme, en dépit d'une mortalité
précoce importante favorisée par le recours tardif aux services
de prise en charge. Les principaux facteurs de risque étant le stade
avancé de la maladie, l'immunodéficience sévère,
l'anémie, la malnutrition et la faible adhérence des patients aux
programmes thérapeutiques (6-25). Ces premières études
à court terme ont confirmé la faisabilité des programmes
ARV dans le contexte africain et favorisé une grande mobilisation des
ressources. L'un des défis majeurs à présent est la
démonstration de cette faisabilité à moyen et long terme
car la thérapie rétrovirale contre l'infection VIH/SIDA est un
traitement à long terme. Une revue systématique de la
littérature réalisée par Rosen et collaborateurs sur 33
études de cohorte dans 13 pays de l'Afrique subsaharienne a
montré une faible rétention des patients africains sous
traitement ARV à cause de la mortalité et perdus de vue. La
prédiction de la rétention dans ces cohortes à deux ans a
été estimée à 50% dans le scénario
plausible (26). Les problèmes de mortalité et perdus de vue
se posent également dans le groupe des patients éligibles mais
n'ayant pas encore commencé le traitement antirétroviral (liste
d'attente). Ce phénomène est encore sous étudiée
dans plusieurs programmes en Afrique qui focalisent leurs système de
monitoring sur le groupe des patients sous ARV (27). La rétention des
patients apparait désormais comme une priorité pour les
programmes de prise en charge de l'infection VIH/SIDA en Afrique subsaharienne.
Toute recherche qui essaie de contribuer à mieux comprendre ce
phénomène de faible rétention est plus que
nécessaire. Ce travail s'inscrit donc dans cette démarche de
santé publique.
Notre question de recherche consistait à mesurer
l'efficacité d'un projet d'accès à la thérapie
antirétrovirale en République Démocratique du Congo. Le
volet principal était la mesure de la rétention pour l'ensemble
des patients et la survie à 5 ans après initiation de la
thérapie antirétrovirale. Le second volet consistait à
identifier les principaux prédicteurs de cette survie.
I. OBJECTIFS DE LA THESE
Objectif général
Evaluer l'efficacité d'un projet d'accès au
traitement antirétroviral en République Démocratique du
Congo sur les aspects de rétention et survie à moyen terme,
identifier les principaux prédicteurs de cette survie afin de proposer
les mesures correctrices nécessaires.
Objectifs spécifiques
1. Déterminer la rétention après 5 ans
pour l'ensemble des patients admis dans le projet
2. Déterminer la survie après 5 ans pour les
enfants et adultes mis sous ARV dans le projet
3. Identifier les prédicteurs de la survie sous
thérapie antirétrovirale
4. Elaborer un plan d'amélioration basé sur
l'évidence
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