III. La méthodologie suivie
La principale vocation assignée au modèle
d'accréditation des districts de santé que nous avons
conçu, c'est d'en faire une instrumentation de gestion en vue d'un
changement favorable de la performance et le développement des districts
de santé. Nous nous sommes inscrits au commencement de la conception du
modèle dans une perspective de changement. Cette perspective qui se
conçoit à travers une démarche constructiviste et
interactionniste nous amené à adopter une approche de conception
qui a tenu compte de toutes variables susceptibles d'interagir pour donner un
produit de conception pertinent et applicable dans le au moment de la mise en
oeuvre. C'est dans cet esprit que se situe l'implication des acteurs du
district, des acteurs des autres niveaux du système de santé et
bien d'autres acteurs comme les autorités des collectivités
locales et les populations représentées par les membres des
comités de gestion (COGES). C'est encore dans cet esprit que les
éléments d'environnement et du contexte notamment les
réformes en cours et la situation de crise ont été pris en
compte. C'est enfin dans le même esprit que les tests dans les districts
et le séminaire de validation ont été initiés.
D'après Matthews, la conception des modèles
d'accréditation suit à quelques nuances près la même
démarche (Matthews, 2003). Il s'agit pour les organismes commis pour la
conception d'un cadre d'accréditation de s'appuyer
généralement sur des experts mais avec une forte implication des
acteurs. Il s'agit par ailleurs pour ces organismes de partir d'une base. Et
pour lui généralement la plupart des organismes prennent pour
base les critères de la JCAHO (Matthews, 2003). Son observation conforte
la démarche que nous avons suivie.
Grâce à cette démarche qui est
utilisée en recherche sur les systèmes de santé, nous
avons pu étayer notre hypothèse. Laquelle énonçait
qu'il était possible de construire modèle d'accréditation
pertinent et adapté aux district de santé en nous basant sur le
modèle d'accréditation des établissements hospitaliers.
Les méthodes et techniques de type essentiellement qualitatif
utilisées pour approcher notre sujet dans le cadre de cette étude
donnent à penser que au premier degré que l'approche est
anecdotique. Mais à une analyse au deuxième degré, on
constate que cette approche est rationnelle et s'inscrit dans une
démarche scientifique non « conventionnelle » (Van Balen, 1998
; Grodos & Mercenier, 2000) mais rigoureuse. Il s'agit d'une approche de
recherche en système de santé qui a aussi des règles et sa
dynamique propre (Van Balen, 1998 ; Grodos & Mercenier, 2000).
Dans cette étude nous avons adopté une
démarche d'évaluation scientifique ou d'évaluation
réaliste s'inscrivant dans une perspective constructiviste et
interactionniste.
La base théorique de cette démarche dans le
domaine de la santé, telle que décrite par Nitayarumphong et
Mercenier (1992) est fondée sur le concept de «théorie
basée sur l'évaluation». Laquelle théorie est par
ailleurs décrite comme une théorie de changement d'après
Connell et al. (1995) et Fulbright-Anderson et al.(1996) cités par Judge
K et Bauld L (Judge K et Bauld L, 2001). Les développements et
l'évolution de cette théorie, à laquelle plusieurs auteurs
ont contribué depuis les années 1980 dont Wholey (cité par
Judge K et Bauld L, 2001), ont abouti à la « théorie de
changement par l'évaluation» qui a été
élaborée grâce au travail déterminant du Aspen
Institute aux USA dans les années 1997. Cette théorie vise
à promouvoir des changements positifs dans le domaine communautaire
(Judge K et Bauld L, 2001). Cette base théorique de l'étude,
orientée sur la recherche de changements positifs (modèle
pertinent d'accréditation des districts puis amélioration de la
performance) qui est l'objectif du travail, déforce le caractère
anecdotique qu'on pourrait coller à cette étude et ses
conclusions. Elle renforce plutôt l'idée que celles ci
(étude et ses conclusions) sont consistantes.
Une telle démarche qui est somme toute rationnelle et
méthodique, compréhensive, inclusive, participative et se
plaçant dans une perspective constructiviste et interactionniste
garantit au modèle construit sa pertinence et le caractère
adapté qui est recherché.
Elle devrait également lui assurer une validité
interne, car même adapté au contexte ivoirien, ce modèle
n'en demeure pas moins un modèle générique qui se
réfère à une référence connue
d'accréditation (celle des établissements hospitaliers) avec
laquelle il partage les mêmes caractéristiques (composants
: critères et normes ou référentiels, de procédures
de mise en application et d'exploitation et des supports de travail et
démarche : auto évaluation, évaluation externe,
qualification ) (Matthews, 2000 ; ANAES, 2004).
Elle devrait par ailleurs lui assurer une validité
externe, car bien que n'ayant pas encore été appliqué
à d'autres contextes et que ses composants (critères, supports,
procédures de travail et d'exploitation, etc.) présentent
quelques spécificités propres au contexte ivoirien, sa conception
s'est basée sur le modèle de district de santé qui est un
modèle universel et appliqué presque partout aujourd'hui dans les
pays en développement ; il va sans dire que moyennant un petit
ajustement, il devrait être possible de l'appliquer dans des contextes
où le district de santé est en vigueur.
En ce concerne la fiabilité, il va falloir se donner du
recul pour l'observer sur plusieurs
applications et dans des contextes
divers pour en attester, quoique l'on sait déjà que dans
le
cadre de la conception en cours, les deux tests réalisés,
même à petite échelle dont l'une à
l'étape empirique (2000) et l'autre à
l'étape de valorisation scientifique (2006), nous augurent une bonne
fiabilité du modèle.
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