II. La conception du modèle
d'accréditation
Elle s'est faite en deux étapes dont la première
est appelée `'étape de conception empirique» et la
deuxième est dite `'étape de valorisation scientifique».
II.1. Etape de conception empirique du modèle
d'accréditation
Cette étape a été marquée par deux
phases dont la phase dite d'achèvement du modèle en laboratoire
et la phase d'ajustement.
La phase d'achèvement en laboratoire a consisté
à :
· Sélectionner les activités traceuses et
à définir les critères d'accréditation des
districts de santé,
· construire les indicateurs, leurs normes ou seuils et les
cotes de pondération
· élaborer le formulaire de recueil, de compilation
et de synthèse des données,
· élaborer les instructions pour le recueil, la
compilation et la synthèse des données
· construire le modèle d'exploitation des
données et de qualification ou l'accréditation des districts
sanitaires,
· élaborer les instructions pour l'exploitation des
données et la qualification.
La phase d'ajustement a consisté à :
· tester l'opérationnalité du modèle
dans les districts,
· rechercher le consensus des acteurs nationaux sur le
modèle
· ajuster le modèle grâce aux données
du test et du séminaire de consensus et proposer un guide national de
référence pour l'accréditation des districts de
santé.
1. La phase d'achèvement en laboratoire
Le travail s'est effectué grâce au concours d'un
noyau d'experts composé d'environ dix (10) personnes. Ce noyau
était principalement composé d'experts provenant de services
centraux et périphériques du Ministère en charge de la
santé1 et d'agences de coopération au
développement2. Ce groupe a élaboré une
méthodologie et un plan de travail assorti de chronogramme à
partir duquel, il est établi chaque semaine un programme de
réunions de
1 DEPS, DIPE-SIG, INSP, DR d'Abidjan et DS d'Abidjan
2 Assistants techniques de la GTZ, de la CTB, de la
Coopération française, de l'UNICEF, de l'OMS, de la BM-PDSSI
travail. Ce noyau a recensé et collecté toute la
documentation (travaux et livres de référence, rapports et
supports nationaux sur le PMA et les districts de santé3
essentielle et utile à son travail. Cette documentation a
été rigoureusement exploitée pour la construction du
modèle d'accréditation. Au cours du travail en laboratoire, des
acteurs de terrain ont été régulièrement
sollicités et consultés pour des avis et même
associés aux séances de travail.
a. Méthode de définition des
activités traceuses, des critères, normes et indicateurs
d'accréditation (référentiels)
En se basant sur l'activité et la structure des
districts de santé, le groupe a défini les trois domaines et les
trois échelons qui devaient être concernés par
l'accréditation. Pour les domaines : les ressources, le PMA et es
indicateurs essentiels de résultats et de couverture ont
été retenus tandis que pour les échelons : les ESPC, les
hôpitaux et les équipes cadres ont été retenus. Par
ailleurs, les experts ont défini les activités traceuses comme
étant celles qui sont jugées essentielles pour décrire
chaque domaine (ressources, PMA, résultats ou indicateurs). A partir des
activités traceuses, ils ont défini les critères
d'accréditation des districts qui sont des caractéristiques
mesurables de l'activité traceuse et considérés comme
significatifs entre d'autres caractéristiques pour la quantifier.
b. Méthode de construction des
indicateurs
Un indicateur a été construit pour chaque
critère. La construction a consisté à définir pour
l'indicateur un numérateur et un dénominateur lorsqu'il devait
être exprimé sous forme de taux ou ratio, par exemple : le nombre
d'accouchements avec partogramme rempli sur le nombre d'accouchements
effectués dans l'établissement ou le nombre d'habitants par
médecin. Lorsque celui devait être exprimé sous forme
quantitative simple ou sous forme qualitative, la construction de l'indicateur
a consisté à définir l'expression convenable, par exemple
: le nombre d'IDE ou par exemple : `'existe t-il des motos fonctionnelles
?»
L'esprit qui a prévalu pour la définition des
critères et la construction des indicateurs consistait à faire en
sorte que le recueil de données se base principalement sur
l'exploitation des données du système d'information sanitaire de
routine (SIG) pour éviter aux agents une charge importante de travail
supplémentaire lors des auto évaluations.
c. Méthode de construction des normes
Pour chaque critère et son indicateur, une norme ou
seuil a été fixée en se basant soit sur les objectifs
(indicateurs) du Plan National de Développement Sanitaire soit sur
d'autres documents de référence en matière de normes
sanitaires provenant du système de santé, d'agences
internationales (OMS, UNICEF, FNUAP), d'universités et instituts et de
livres et publications scientifiques. Le travail des experts a consisté
à faire des recoupements et des comparaisons qui ont permis de fixer des
seuils raisonnables et acceptables de normes pour les indicateurs (cf. colonne
5 du formulaire).
L'esprit du travail des experts était de fixer des
normes qui ne s'éloignent pas trop de la réalité de sorte
à être totalement hors de portée des services ou qui sont
trop faibles de sorte à être atteintes sans effort à
fournir par les services.
3 Arrêtés sur PMA & DS, PNDS, Rapports
d'enquête sur le fonctionnement des DS & de mission sur le DS,
supports SIG, Indicateurs du PNDS
d. Méthode de construction des coefficients de
pondération
Pour chaque critère, les experts ont attribué
un coefficient de pondération. La pondération a été
décidé grâce à une technique quantitative. Sur la
base de son expérience et en fonction de l'importance chaque expert
accorde à un critère au sein du paquet minimum
d'activités, il attribue une pondération qu'il choisit sur une
échelle de 1 à 6. La pondération définitive du
critère est établie en calculant la moyenne arithmétique
des pondérations proposées par chaque expert pour le
critère concerné, soit somme des pondérations
divisées par le nombre d'experts. Cet exercice a été fait
pour chaque critère (cf. colonne 7 du formulaire).
e. Méthode de construction du système de
recueil des données
· Les supports
Les experts ont élaboré un formulaire (cf.
Tableau 2 et annexes 4a, 4b, 4c) et un plan de recueil des données
(annexes 6a, 6b, 6c). Un expert a été commis pour des
propositions qui ont été discutées, amendées et
validées par le groupe.
· La méthode de recueil
Les experts ont décidé que chaque
critère devait être l'objet d'observation sur le terrain en
s'aidant du plan de recueil élaboré. Si un critère est
satisfait après observation, on lui attribue la valeur `'1» et dans
le cas contraire, on lui attribue la valeur `'0»
f. Méthode de construction du modèle
d'exploitation des données (compilation et synthèse)
· La compilation
Les experts ont décidé qu'il faut d'abord
établir le score de chaque critère avant d'établir les
scores globaux absolu et relatif du service (ESPC, Hôpital, ECD). Le
score du critère est établi par la multiplication de la valeur (1
ou 0) par le coefficient de pondération du critère. Quant au
score global absolu du service, il est obtenu par l'addition des scores des
critères. Et le score global relatif est établi en rapportant le
score global absolu du service au score global de référence
représenté par la somme des coefficients de
pondération.
· La synthèse
Les experts ont défini des critères de
synthèse (cf. formulaire de synthèse à l'annexe 5) qui
sont des critères spécialement choisis pour déterminer le
niveau de qualification des districts de santé. Parmi ces
critères figurent les scores globaux relatifs des services pour lesquels
les experts ont établis des niveaux de score
d'opérationnalité et de performance des services du district
(ESPC, Hôpital, ECD) par rapport à l'exécution du PMA.
L'ensemble des scores est renseigné suivant un plan et des instructions
établis par les experts. Ils ont également élaboré
un formulaire spécial pour la synthèse à l'échelle
d'un district de santé (cf. formulaire de synthèse à
l'annexe 5).
Les scores d'opérationnalité et de performance
des service du district (ESPC, Hôpital, ECD) par à
l'exécution du PMA ont été défini suivant la
même technique que celle qui a permis de définir les coefficients
de pondération. Chaque expert a proposé un seuil
d'opérationnalité et performance selon son expérience et
un consensus a été fait soit sur une moyenne
décidée au jugée soit sur une moyenne arithmétique
calculée (cf. formulaire de synthèse en annexe 5).
g. Méthode de construction du modèle de
qualification
Les experts ont basé la qualification d'un district sur
l'interprétation des données de la fiche de synthèse
déjà renseignée. Ils ont bâti un modèle se
basant sur un nombre défini de critères à satisfaire et
quatre niveaux possibles de qualification.
L'esprit qui a prévalu ayant été de
permettre aux acteurs du district et aux autorités, qui le
pourvoie
en ressources, de situer le niveau de développement et la performance du
district de
santé, d'en savoir les points forts et surtout les points
de faiblesse pour pouvoir y remédier, les experts ont défini les
quatre niveaux suivants (cf. annexe 10) :
1' Le niveau zéro (0) correspondant à un district
qui est non opérationnel 1' Le niveau un (1) correspondant à un
district qui est opérationnel,
1' Le niveau deux (2) correspondant à un district qui est
performant,
1' Le niveau quatre (4) correspondant à un district qui
est capable d'appuyer d'autres districts.
Suivant le nombre de critères de synthèse non
satisfaits, l'interprétation suivante a été retenue par
les experts :
? un district est au niveau zéro ou non
opérationnel, s'il n'a pas satisfaits à plus de deux
critères,
? un district est au niveau un ou opérationnel, s'il n'a
pas satisfaits à plus de moins de trois critères,
? un district est au niveau deux ou performant, s'il est
d'abord opérationnel et qu'en plus pour les trois scores de PMA (ESPC,
Hôpital, ECD), il atteint les seuils de performance
précédemment définis.
? un district est au niveau trois ou d'appui, s'il est d'abord
opérationnel et performant et qu'en plus, il est satisfait aux
critères d'appui à d'autres districts précédemment
définis.
h. Méthode d'élaboration des supports de
mise en oeuvre de l'accréditation
Ces supports sont constitués :
v' du formulaire de recueil et de compilation (annexe n° 4a,
4b, 4c),
v' du formulaire de synthèse des données (annexe
n° 5),
v' du plan de recueil des données (annexe n° 6a, 6b,
6c),
v' les règles et instructions pour la compilation et la
synthèse des données (annexe n° 7a, 7b, 7c),
v' les règles et instructions pour la synthèse
(annexe n° 8)
v' les règles et instructions pour la qualification.
Les différents supports ont été
proposés à l'initiative d'experts commis ou volontaires. Les
propositions ont été ensuite discutées, amendées et
validées en réunions de travail par l'ensemble des experts.
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