3.4.1.2. Distribution des médicaments
- Chez la mère
La grossesse s'accompagne d'une modification des
paramètres hémodynamiques, de la quantité de
protéines plasmatiques et du volume liquidien [11 ; 24 ; 79].
Les modifications hémodynamiques sont marquées
par une perturbation des débits sanguins. Ce qui pourrait changer la
cinétique de distribution des médicaments dans l'organisme. Le
débit cardiaque et le débit rénal surtout au cours du
premier trimestre, augmentent d'environ 50 %. Le débit de perfusion de
l'utérus augmente progressivement tandis que le débit
hépatique n'est pas modifié.
La modification qualitative et quantitative des
protéines plasmatiques affecte la liaison des médicaments aux
protéines. La concentration plasmatique de l'albumine baisse
progressivement au cours de la grossesse de 5 à 10 g par litre. La
concentration plasmatique des á1, á2 et â
lipoprotéines s'élève en fin de grossesse alors que celle
des á1 glycoprotéines (auxquelles se lient des substances
basiques) diminue pendant la grossesse. Ainsi, la liaison d'un
médicament aux protéines plasmatiques est perturbée chez
la femme enceinte. La fraction libre plasmatique est en général
plus importante, entraînant une augmentation de la diffusion tissulaire,
une majoration du métabolisme et/ou de l'excrétion du
médicament [79].
Enfin, la grossesse s'accompagne de modifications des volumes
liquidiens. Le volume plasmatique augmente de presque 50 %, celui des globules
rouges de 18%. Ceci entraîne une dilution des globules rouges et une
diminution relative de la concentration en hémoglobine.
L'expansion des espaces liquidiens au cours de la grossesse
modifie la distribution des médicaments hydrosolubles en particulier. La
composition corporelle se modifie : les graisses s'accumulent principalement
sous forme de dépôts sous-cutanés. La surcharge lipidique
est de 3 à 4 kg et peut atteindre 10 kg en fin de grossesse.
L'accumulation des graisses explique l'augmentation du volume de distribution
des substances liposolubles et la rémanence de médicaments
anesthésiques en période post anesthésique.
- Transfert placentaire des
médicaments
Le passage transplacentaire des médicaments s'effectue
suivant des mécanismes de transport actif ou de diffusion passive. Les
propriétés physico-chimiques des médicaments, en
particulier le pKa, la liposolubilité et le poids moléculaire
ainsi que le pH du milieu jouent un rôle déterminant dans ce
processus. Les substances dont le poids moléculaire est inférieur
à 600 Daltons, traversent plus rapidement. La liposolubilité
devient le facteur déterminant en cas de poids moléculaire
limite. Plusieurs études de la littérature montrent que de
très nombreux médicaments sont capables de traverser la
barrière placentaire.
Plusieurs facteurs influencent le transfert placentaire des
médicaments [29 ; 79]. Ce sont notamment:
* l'âge de la grossesse : la vitalité foetale, la
diminution de l'épaisseur de la membrane placentaire et la surface
d'échange augmentent constamment jusqu'au terme de la grossesse ;
* la liaison aux protéines plasmatiques : la fraction
libre du médicament est seule diffusible ;
* les débits sanguins maternels et foetaux ;
* le pH du milieu : il existe en effet un gradient de pH entre
les circulations maternelle et foetale si bien que les médicaments bases
faibles ont un transfert favorisé vers le foetus.
- Distribution dans l'unité
foetoplacentaire
Le liquide amniotique représente un compartiment variable
au cours de la grossesse. Les médicaments et leurs métabolites
parviennent dans le liquide amniotique :
* soit par un transport direct à travers l'amnios et le
chorion, la peau et les
muqueuses foetales en début de grossesse
* soit par l'intermédiaire de l'urine foetale en fin de
grossesse.
Le liquide amniotique constitue donc un compartiment profond
dans lequel les médicaments parviennent avec un retard
considérable, et où ils peuvent s'accumuler lentement.
La distribution des médicaments dans l'unité
foetoplacentaire peut être influencée par le rapport Albumine
foetale/Albumine maternelle qui s'élève progressivement avec
l'âge gestationnel et l'hémodynamique foetoplacentaire.
La distribution des médicaments au niveau des tissus
foetaux est le plus souvent sélective et dépend de la nature des
organes foetaux concernés [79].
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