Changements physiologiques chez la mère et chez
le foetus: pendant la gestation et pendant l'accouchement
La gestation chez la femme dure en moyenne 40
semaines, les premières contractions commencent la
30éme semaine et leur intensité s'accroît
à mesure que le terme approche. Pendant la gestation, l'organisme de la
femme subit un ensemble de changements anatomiques et physiologiques qui
culminent au moment de l'accouchement. Parmi ces changements, le plus important
concerne le système respiratoire, mais on observe également des
changements neuro-endocrinologiques, cardiovasculaires,
métaboliques...
Modifications du système respiratoire
- On peut observer des modifications dans les voies respiratoires,
notamment la diminution du volume pulmonaire. On a parallèlement une
modification de la dynamique respiratoire et une augmentation du volume de la
ventilation.
Aux environs du 3ème mois de grossesse il y
a un accroissement de l'ordre de 50% du volume respiratoire du à une
augmentation spectaculaire de la ventilation alvéolaire (+70%).
L'ensemble de ces phénomènes combiné
à une diminution du volume des poumons aboutissent à une
diminution de la pression partielle du CO2 (pCO2) alvéolaire.
De surcroît, la douleur provoqué par les
contractions utérines au moment de l'acouchement, stimule fortement la
respiration. Il en résulte une augmentation nette du volume de
l'inspiration, un accroissement du taux respiratoire et par conséquent
une augmentation fulgurante de la ventilation alvéolaire. Comme
conséquence on a un écroulement de la paCO21 qui
atteint 16 à 20 mmHg et même peut descendre jusqu'au 10 à
15 mmHg. La paO22 croit légèrement pour atteindre 105
mmHg. Comme conséquence finale on a un accroissement du pH sanguin de la
mère, donc une alcalose respiratoire qui accompagne les vagues de
contractions utérines. Ces phénomènes respiratoires sont
accompagnés par une diminution du flux sanguin cérébral et
utérin et d'une augmentation de l'affinité de
l'hémoglobine pour l'O2 liée à l'augmentation du
pH3.
1 Pression partielle du CO2 artérielle et
alvéolaire
2 Pression artérielle partielle de l'O2 artérielle
et alvéolaire
3 Les variations de pH sanguin ou de pression partielle en CO2
provoquent des déplacements des courbes de dissociation de l'O2 dans le
sang. Une diminution de paCO2 ou une augmentation de pH provoque un
déplacement plus ou moins marqué de la courbe vers la gauche. Il
y a donc une diminution du relarguage de l'O2 au niveau tissulaire.
Entre les périodes de contractions, on assiste à
des périodes de repos lors desquels la femme a tendance à
hypo-ventiler. Cela provoque une chute de paO2 de 10 jusqu'à -50% ( -25
à -30% en moyenne)
Effets sur le foetus :
l'alcalose respiratoire de la mère lors des
contractions induit une baisse d'échanges placentaires
d'oxygène.
l'hypoxie chez la mère qui survient pendant les phases
de relaxation entraîne une hypoxie foetale.
Effets d'analgésie :
L'analgésie partielle par emploi d'opioides ou
l'anesthésie par voie respiratoire - On observe une diminution de
l'hyperventilation lors des contractions (paCO2= 20 - 25 mmHg et
l'oxygénation augmente). Une alcalose respiratoire persiste
malgré cette diminution, et si elle s'ajoute à l'effet
déprimant des opioides pendant les périodes de repos, elle peut
provoquer de l'hypoventilation et l'hypoxie.
L'analgésie épidurale, lorsqu'elle
supprime la douleur, elle abolit également l'hyperventilation
provoquée par celle-ci, et évite l'hypoventilation pendant les
phases de repos. La paCO2 reste voisine des valeurs normales (#
28-32 mmHg) et la paO2 reste également normale (# 100
mmHg).
Modification neuro-endocrinologiques -
Plusieurs études démontrent des changements hormonaux
significatifs.
Après une stimulation nociceptive aiguë chez
l'animal on enregistre une augmentation de catécholamines (+ 20 à
40%), en particulier en ce qui concerne le taux de norepinephrine, ceci
provoque une diminution de la circulation sanguine dans l'utérus(III -
p625).
Les études chez la femme ont montré que la
douleur et l'anxiété pendant la phase active du travail peuvent
induire 300 à 600% d'augmentation du taux d'épinephrine, 200
à 400% d'augmentation du taux de norépinephrine, et 200 à
300% d'augmentation de cortisol. Une augmentation significative de
corticostéroïdes et de ACTH a également été
perçue. Le pic de ces hormones est en général
enregistré pendant ou juste après l'expulsion du nouveau
née.
L'augmentation du taux d'épinephrine est associé
aux contractions utérines pendant la phase active du travail. Il a
été démontré une corrélation positive entre
le taux d'épinephrine, et l'intensité de la douleur, donc avec
l'anxiété induite par celle-ci.
Ohno et Coll. (1986) démontrent, lors d'une
étude sur les catécholamines et les nucléotides cycliques
plasmatiques pendant le travail, une corrélation positive entre d'une
part le taux d'épinephrine et le taux cardiaque et d'autre part la
corrélation entre les taux plasmatiques de la norépinephrine et
de l'AMPc.
Effets de l'analgésie par péridurale
En supprimant ou en atténuant la douleur, la
péridurale abolit les effets de celle-ci. Pendant le travail, les taux
de toutes les hormones dont la sécrétion est stimulé par
la douleur diminuent, notamment le taux de catécholamines, de
bêta-endorphines, de ACTH et cortisol
(III - p626). Cet effet est observé uniquement chez la
femme lors du travail. Chez la femme non parturiente, le même traitement
n'induit pas de diminution de taux hormonaux.
En ce qui concerne le foetus, l'analgésie
péridurale chez la mère pendant le travail n'induit pas de
diminution de catécholamines ni de bêta-endorphines.
Changements cardiovasculaires - A partir de 6
à 8 semaines de grossesse, le volume sanguin et le volume plasmatique
augmentent. Cette hausse atteint le maximum entre la 28ème et
le 32ème semaine, pour rester constante jusqu'à la
parturition.
Au moment de l'accouchement on observe un accroissement du
débit cardiaque Pendant les périodes de contractions
utérines cette hausse est encore plus importante.
Pour une part cette augmentation est due à la perte
sanguine au niveau utérin ( 250 à 300 mL ) et à
l'amplification du retour veineux de la cavité pelvienne et des membres
inférieurs. D'autre part, la hausse de la pression systolique et
diastolique est due à l'hyperactivité sympathique
provoquée par l'anxiété, la douleur et l'effort physique
pendant le travail.
L'effort du ventricule gauche est ainsi fortement
augmenté, d'où le risque pour les parturientes ayant une atteinte
cardiovasculaire.
Effets de l'analgésie
Comme pour les autres modifications, l'épidurale, en
réduisant ou en abolissant totalement la douleur supprime les
conséquences de celle-ci. Ainsi l'hyperactivité sympathique et la
réponse neuroendocrine sont fortement diminuées et la part
d'augmentation de la fréquence cardiaque et de l'accroissement de la
pression artérielle que celle-ci provoquent sont
éliminées. Plusieurs études(III p.628)
démontrent que l'analgésie péridurale diminue le
risque de complication chez les femmes ayant une att einte cardiovasculaire.
Effets sur le métabolisme- Pendant la
grossesse le niveau du métabolisme basal augmente (#20%) ainsi que la
consommation d'O2. Pendant le travail le taux plasmique d'acides gras libres et
la concentration du lactate augmentent significativement. Cette hausse est un
effet indirect de la douleur. Laquelle, comme ca a été dit plus
haut, induit une augmentation de la sécrétion de
catécholamines ; qui ont pour l'effet de stimuler le métabolisme,
que l'on perçoit par l'accroissement du taux des acides gras circulants
et du lactate.
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