Anesthésie et analgésie, fonctionnement,
méthodes actuelles, difficultés
L'objectif primaire de l'anesthésie et analgésie
lors de l'accouchement est une suppression optimale de la douleur avec un
risque minimal pour la mère et l'enfant. Parmi les différentes
méthodes de l'anesthésie, on compte :
1. l'aide et préparation psychologique
- Ce groupe inclut toutes les méthodes qui n'emploient pas
d'agents pharmacologiques. Dans cette classe on trouve des techniques aussi
diverses que l'information et « éducation » de la mère
ou des
deux parents, la gymnastique prénatale ou des
techniques qui impliquent l'hypnose ou des séances de relaxation. Toutes
ces méthodes aboutissent à une diminution de
l'anxiété et de l'appréhension, ce qui permet à la
parturiente de mieux contrôler son comportement et de collaborer plus
aisément avec l'équipe d'obstétriciens. En appliquant ces
méthodes #5 à 10% de femmes ressentent peu ou pas de douleur et
l'administration de analgésiques ou anesthésiques n'est pas
requise. Chez 15 à 20% de parturientes la douleur est réduite
à un niveau modéré, et l'emploi de doses plus faibles
d'analgésiques est requise. La part restante des parturientes
n'éprouve aucune réduction de la douleur, mais
l'anxiété étant réduite, elles manifestent moins de
signes comportementaux de la douleur. Même si quelques études
montrent que les parturientes qui ont suivi ce genre de préparation ont
un travail moins long, ont moins de complications avant ou après la
parturition, moins de pertes de sang et ont des bébés « plus
heureux » que les parturientes à qui on a administré des
analgésiques ou anesthétiques, d'autres études ne montrent
aucune différence entre les parturientes qui ont été
préparées et celles qui ne l'ont pas été. On peut
estimer que la meilleure façon de faire est de combiner ces
méthodes avec l'anesthésie régionale.
2. les méthodes simples de analgésie
pharmacologique - Au début de la première phase la
douleur peut être limitée par la suggestion et administration de
sédatifs et de tranquillisants, mais pendant la phase active du travail
l'emploi d'opioïdes est souvent nécessaire. Les opioïoides
sont administrés par injection intramusculaire, ou par faibles doses en
intraveineux - parfois les injections sont faites par un dispositif
contrôlé par la parturiente. Lorsque les doses optimales sont
appliquées, il n'y a pas de dépression respiratoire significative
chez la mère mais peut apparaître une dépression
néonatale qui peut être minimisée. Cette méthode
permet de réduire la douleur modérée dans 70 à 80%
des cas, et la douleur sévère dans 35 à 60% des cas.
3. analgésie et/ou anesthésie par voie
respiratoire - L'analgésie par voie respiratoire est
très employée car elle est assez efficace et produit une relative
diminution de la douleur sans provoquer la perte de conscience et sans induire
de dépression significative chez la mère ou chez l'enfant.
L'anesthésie générale pendant
l'accouchement est encore employée malgré les gros risques
qu'elle comporte. Les raisons pour lesquelles elle est encore pratiquée
sont la rapidité relative de son induction, le contrôle facile de
la durée et de l'intensité de la sédation, et
l'élimination rapide des effets de l'anesthésie après la
fin de l'accouchement.
Compte tenu des risques l'anesthésie
générale ne devrait être appliquée que dans les cas
où aucun autre moyen de soulager la douleur n'est applicable, et dans ce
cas la présence d'un anesthésiste compétent est
impérative.
4. l'analgésie loco-régionale -
Plusieurs techniques existent :
anesthésie locale du col de l'utérus et du
segment bas de l'utérus - blocage des voies paraviscérales ;
blocage des nerfs innervant les organes génitaux
externes
La plus employée et la plus efficace est l'injection
lombaire péridurale. Nous allons commenter que cette technique,
puisqu'elle nous intéresse plus particulièrement - notre objet
d'étude étant en particulier les voies nociceptives spinales.
Avantages :
Cette technique supprime très efficacement la douleur.
En bloquant les voies nociceptives, elle abolit également les effets que
celle-ci peut provoquer dans les systèmes respiratoire, cardiovasculaire
etc. ... Lorsque les doses bien ajustées d'anesthésiques sont
appliquées, on obtient le blocage des fibres Aä et C
avec peu ou pas d'effets sur les fibres plus grosses : somatomoteurs et
tactiles. Cette méthode, bien appliquée, ne provoque pas de
dépression des fonctions de l'organisme, ni chez la mère, ni chez
le nouveau-né.
Inconvénients :
L'application de ces techniques est plus complexe, elle
demande une excellente connaissance de l'anatomie et, en général,
elle demande plus de compétences que les autres techniques. De ce fait,
elle est appliquée uniquement au sein d'un hôpital.
Complications :
Hypotension chez la mère - elle est due au
blocage des fibres vasomotrices et à la vasodilatation qui en
résulte. Cette hypotension est contrée par l'infusion d'un litre
de liquide avant d'appliquer l'anesthésie.
Réaction toxique systémique - en cas
d'injection accidentelle intraveineuse.
Anesthésie excessive ou totale - peut se
produire en cas d'injection de doses trop importantes ou en cas d'injection
accidentelle dans l'espace sous-dural de la dose d'anesthésique
prévue pour une injection épidurale. Des solutions techniques
pour résoudre ces problèmes existent.
Dans les années 50 et 60, la technique employée
aboutissait à un blocage des segments T9-10 au S5. Les fortes doses
d'anesthétiques locaux augmentaient le risque de réaction toxique
systémique, les autres risques étant également accrus.
Chez un nombre important de parturientes, après chaque injection
d'anesthétique, une baisse de l'activité utérine est
observée. Également une faiblesse ressentie au niveau des membres
inférieurs, ou même la paralysie de ceux-ci, ainsi que la
paralysie des muscles périnéaux peut survenir. Tous ces
changements ont pour effet de prolonger le second stade de la parturition et
même parfois amènent à l'utilisation des forceps.
Une amélioration est obtenue lorsque l'analgésie
est limitée aux segments T10-T1 1 pendant la première phase, et
étendue aux segments sacraux pendant la seconde phase du travail. Cette
technique n'est actuellement utilisée que chez les femmes
présentant une malformation foetale ou une complication qui demande un
type spécifique de l'analgésie, pouvant être obtenue
uniquement par cette technique.
Pour encore améliorer ces techniques, une connaissance
plus approfondie des mécanismes nociceptifs mis en jeu est
indispensable. La majeure partie des résultats obtenus
aujourd'hui provient des études cliniques.
L'établissement d'un modèle animal pourrait permettre
l'application de méthodes expérimentales nouvelles. Ceci signifie
que l'on s'attaque à une tache immense et inhabituellement abondante en
inconnu.
| 
