Origine de la douleur
La parturition débute par l'apparition de contractions
coordonnées et rythmiques du muscle lisse utérin
(myomètre) qui succèdent aux contractions localisées et de
faible amplitude, caractéristiques de la gestation.
La parturition peut être définie comme
l'expulsion hors des voies génitales maternelles, du foetus et de ses
annexes.
La première phase correspond à
l'établissement d'une activité contractile du myomètre
impliquant des changements biochimiques du col utérin, aboutissant
à une dilatation complète de celui-ci.
La deuxième phase correspond à
l'expulsion du foetus rendue possible par la dilatation complète de
l'utérus. Les contractions utérines plus fortes expulsent alors
le foetus à travers le canal pelvien.
La troisième phase correspond à
l'expulsion des annexes foetales, facilitée par le processus des
dégénérescence placentaire et par les contractions
localisées du muscle utérin.
Pendant les phases de latence et les phases actives du
premier stade du travail, la douleur est essentiellement due aux contractions
utérines et à leur conséquences : dilatation du col
utérin et du segment inférieur de l'utérus (distension,
étirement et parfois déchirement de ces structures pendant les
contractions utérines).
Notamment :
La dilatation du col correspond à un étirement
des muscles lisses. Cette zone est très riche en fibres sensitives.
Ø Il y a une corrélation positive entre le
degré de dilatation du col et du segment inférieur et de
l'intensité de la douleur ressentie.
Ø Avant l'ouverture complète du col et
l'expulsion du liquide amniotique, le col forme une barrière ce qui
aboutit aux contractions de l'utérus dans les condition
isométriques ; La pression du liquide amniotique peut alors, en absence
de complications, atteindre 2 kPa.
Ø Lorsque le col est complètement dilaté
les parturientes ressentent une douleur en tout point similaire à celle
ressentie pendant une contraction utérine.
Pendant le second stade du travail. Les sources de la douleur
de la première phase persistent alors que de nouvelles viennent s'aj
outer. Par exemple, les tiraillements ou la compression de la paroi
péritoineale et des organes qu'elle enveloppe : les ligaments
utérins, la vessie, l'urètre, du rectum ou des ligament et
muscles de la cavité pelvienne. Cette douleur est plus intense que la
douleur ressentie au premier stade de l'accouchement avec un pic correspondant
à l'expulsion du foetus.
Les voies de la douleur et la distribution lombaire des
neurones nociceptifs
Il a longtemps été admis, et on peut encore
trouver ces données dans des publications récentes, que les nerfs
qui conduisent le message nociceptif en provenance du corps d'utérus
suivent les fibres sensorielles qui accompagnent le nerf pelvien, et se
projettent dans les segments T1 1 et T12 ; tandis que les fibres qui innervent
la partie basse de l'utérus et le col de l'utérus viennent
rejoindre la moelle au niveau S2, S3 et S4 (Gray 1973, 1980 ; Romanes 1972 ;
Williams 1985 cf Bonica). (voir fig 5. page5)
Fig 6. Dermatomes - Chaque racine sensitive regroupe des
fibres qui peuvent venir de la peau, des muscles et des viscères. Un
dermatome est le territoire cutané qui correspond à une racine
dorsale.
Selon les travaux de J.F. Bonica (Textbook of PAIN 1969, 1974,
1979) les segments mis en jeux sont le T1 0, T1 1, T1 2et L1, et tous les nerfs
en provenance de l'utérus accompagnent le nerf sympathique, alors que
les nerfs venant des structures périnéales contactent la moelle
épinière par les racines S2, S3 et S4. De plus les segments
lombaires inférieurs et les segments sacraux supérieurs envoient
quelques nerfs jusqu'aux structures pelviennes et sont ainsi impliqués
dans la nociception lors de la parturition.
Fig 7.Schèma des principales voies nociceptives
sollicitées en cous de la parturition (selon Bonica 1994)
Comme toutes les douleurs viscérales, la douleur en
provenance de l'utérus vérifie le principe de la douleur
projetée. Ce phénomène est dû à la
ramification axonale ; il aboutit donc au fait que toutes les douleurs
viscérales sont référés au dermatome innervé
par les nerfs projetant vers le même segment lombaire que la structure
viscérale en question.
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