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UNIVERSITE DE GOMA
« UNIGOM B.P. 204 »
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE
ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUE, CLINIQUE ET
THERAPEUTIQUE
DES FRACTURES OUVERTES DE
DEUX OS DE LA JAMBE, CAS OBSERVES A
L'HOPITAL
PROVINCIAL DU NORD-KIVU du 1er Janvier au
31
Décembre 2015
Par : AYONGA NDEBA Patrick
Mémoire présenté et défendu
en vue de l'obtention du diplôme de docteur en
médecine
Année académique 2015 2016
Directeur : C.T Dr. MUNYANTWARI AKOMU Eugène
Encadreur : Assistant Dr. NDABEREYE GIRINEZA Yves
DEDICACE
A mes parents NDEBA SUMAILI Bienvenu et Véronique YOHALI,
qui, nous mettant au monde, vous nous donnez tout votre meilleur afin que nous
ne manquions rien de ce dont un enfant a besoin.
A mon oncle paternel MITANGALA NDEBA Prudence, qui m'avait
donné le goût de la médecine.
En mémoire de mes grands-parents Innocent NDEBA et ALIMA
TOSHA dont le souvenir de la vie passée à vos côtés
se vit constamment en moi.
II
REMERCIEMENTS
Notre gratitude s'adresse particulièrement :
Aux autorités académiques de l'Université
de Goma, plus particulièrement celles de la faculté de
médecine pour avoir accepté que nous puissions évoluer
régulièrement au sein de cette institution dont la
responsabilité vous est confiée.
Aux docteurs MUNYANTWARI AKOMU Eugène et NDABEREYE
GIRINEZZA Yves, respectivement chef des travaux et assistant de la
faculté de médecine de l'Université de Goma, pour avoir
accepté la direction et l'encadrement de ce travail malgré vos
multiples occupations ; votre rigueur nous a permis d'être un bon
élève et nous a mené à bon port.
A tout le corps enseignant de la faculté de
médecine, à tous nos maitres de stage et à tous nos
ainés scientifiques, qui, en dépit de vos multiples occupations,
avez tout donné pour nous transmettre le savoir, le savoir-faire, le
savoir-être et le faire-savoir utile pour l'exercice de l'art de
guérir, devenant ainsi facteur de développement.
A mes oncles et tantes : BOWA KAYOMBO, SALEH NDEBA, LUCIE
BAISINA, DEBORA AZIZA NDEBA, Espérance MASIKA, MANIKI, pour
l'encouragement, les motivations et les prières à notre
égard.
A mes frères et soeurs : Bienvenu NDEBA, ASSUMINI
NDEBA, ALIMA SUMAILI, Constance, Jacqueline SUMAILI, Nathalie MWANVUA SUMAILI,
Prudence NDEBA, Cyprien NDEBA, Innocent NDEBA, vos conseils et encouragements,
vos prières et vos sacrifices pour moi m'ont permis d'être
meilleur qu'avant et ont été un témoignage d'amour et de
fraternité.
A tous mes cousins et à toutes mes cousines Julien
KILIMUNDA, Willy KILIMUNDA, Yvette AKONKWA, FAILA KILIMUNDA, pour votre amour
et attention portés en ma personne.
A mes amis et compagnons de lutte : MUBIKAY LUKELWA Richard,
Chance SEDIRI, MULENGA NGONDO Danny, Tecla MULUNGA BWANJO, Valery MASHAGIRO,
Emery KATAVALI, NTAKOBAJIRA MUNGANGA Papy, et tous les autres médecins
stagiaires avec lesquels nous avons bataillé ; votre réconfort,
vos remarques et sages conseils lors des moments difficiles de mes
études.
A tous ceux que nous portons dans notre coeur qui n'ont pas
été repris précédemment et qui, d'une
manière ou d'une autre ont apporté leur pierre à cet
édifice.
iii
TABLE DES MATIERES
DEDICACE i
REMERCIEMENTS ii
RESUME iii
ABSTRACT vii
TABLE DES MATIERES iii
INTRODUCTION 1
CHAPITRE I:GENERALITES 3
1. DEFINITION 3
2. RAPPEL ANATOMIQUE 3
2.1. LE SQUELETTE DE LA JAMBE 3
2.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE 4
2.3. VASCULARISATION 5
2.4. INNERVATION 6
3. FRACTURE OUVERTE DE DEUX OS DE LA JAMBE 7
3.1. ETIOLOGIES 7
3.2. MECANISMES 7
3.3. ANATOMIE - PATHOLOGIE 7
3.4. CLINIQUE 8
3.5. EVALUATION 9
3.6. LES ATTEINTES VASCULO-NERVEUSES 11
3.7. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 12
3.8. TRAITEMENT 12
3.9. COMPLICATIONS 14
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES 15
II.1. MATERIEL 15
II.1.1. Cadre d' étude 15
II.1.2. Population d'étude 16
II.1.3. L' échantillonnage 16
II.1.4. Critères de séléction
16
II.2. METHODE ET TECHNIQUES 17
II.2.1. Type et durée d' étude
17
II.2.2. Techniques de récolte des données
17
II.2.3. Les variables d' étude 17
II.2.4. Techniques d'analyse des resultats 17
iv
CHAPITRE III: RESULTATS 18
III.1. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES
18
1. LA FREQUENCE 18
2. LE SEXE 19
3. LA TRANCHE D'AGE 19
4. LA PROVENANCE 20
5. LA PROFESSION 20
III.2. CLINIQUE 21
6. LE MECANISME DE SURVENUE DE LA FRACTURE
21
7. LES CIRCONSTANCES D'APPARITION (ETIOLOGIES)
22
8. LE DELAI ENTRE LA SURVENUE DU TRAUMATISME ET LA
CONSULTATION 22
9. LES LESIONS ASSOCIEES 23
10. LE SIEGE DU TRAIT DE FRACTURE 23
11. LE TYPE DU TRAIT DE FRACTURE 24
12. LA CLASSIFICATION DE GUSTILO-ANDERSON 24
13. LE COTE ATTEINT PAR LA FRACTURE 25
III.3. TRAITEMENT 25
14. LE TYPE DE TRAITEMENT 25
15. LE TYPE D'IMMOBILISATION DEFINITIVE 26
16. LA PREVENTION ANTITETANIQUE 26
17. LE TYPE DE TRAITEMENT MEDICAL 26
III.4. EVOLUTION 27
18. LA DUREE D'HOSPITALISATION 27
19. L'EVOLUTION AVEC OU SANS COMPLICATIONS
27
20. LE TYPE DES COMPLICATIONS 27
CHAPITRE IV : DISCUSSION DES RESULTATS 29
1. Fréquence 29
2. Le Sexe 29
3. L'Age 29
4. La Provenance 30
5. La Profession 30
6. Le Mécanisme 31
7. Les Circonstances d'apparition (Etiologie)
31
8. Le Délai entre la survenue de la fracture et
la consultation 31
9. Les Lésions associées 32
10. Le Siège du trait de fracture 32
11. Le Type du trait de fracture 32
V
12. La Classification selon GUSTILO-ANDERSON
333
13. Le Côté atteint 333
14. Le Type de traitement 333
15. Le Type d'immobilisation 344
16. La Prévention antitétanique
344
17. Le Type de Traitement médical
344
18. Durée d'Hospitalisation 344
19. L'Evolution 355
20. Le Type des complications 355
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 366
BIBLIOGRAPHIE 388
ANNEXES 40
vi
RESUME
Les fractures ouvertes de deux os de la jambe
représente environ le deux-tiers des fractures de la jambe et constitue
une urgence traumatologique formelle.
Notre objectif est d'analyser les aspects
épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures
ouvertes de 2 os de la jambe dans le service de chirurgie de l'hôpital
provincial du Nord-Kivu dans la période du 1er Janvier au 31
Décembre 2015.
Au cours de ce travail, nous avons revue dans une étude
rétrospective descriptive de 55 cas de fractures ouvertes de 2 os de la
jambe sur 630 cas des traumatismes enregistrés et suivis dans le service
de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période
de notre étude, soit une fréquence de 11.4% des cas.
Après analyse documentaire et interprétation des
résultats, il ressort ce qui suit :
- L'accident de trafic routier a été la cause la
plus incriminée avec 80% des cas ; - La majorité de nos patients
étaient de sexe masculin avec 69.1% des cas,
d'âge variant entre 21 et 40 ans à 50.9% et
provenaient de la ville de Goma à
87.3%, dans le quartier Katindo avec 29.1% des cas ;
- Les conducteurs, plus particulièrement les motards
(taximen motos) ont constitué la classe professionnelle la plus
touchée avec 50.9% des cas ;
- Par un choc direct à 65.5%, 54.5% de nos patients ont
présenté les fractures à traits simples ;
- 58.2% des cas ont bénéficié d'un
traitement combiné chirurgical pour une réduction sanglante avec
parage chirurgical et fixateur externe et orthopédique pour une
immobilisation plâtrée ;
- 85.5% des cas ont favorablement évolué sans
aucune complication ;
- La durée d'hospitalisation a été de 30
jours au plus à 83.6%.
Ainsi donc, une consultation et un diagnostic précoces,
guidés par une radiographie standard de face et de profil, permettent
d'assurer une prise en charge adéquate, d'où une évolution
et un pronostic favorables dans le plus bref délai.
Mots-clés : Fractures ouvertes, Os de la jambe,
Accident de trafic routier, traitement par fixateur externe et plâtre.
VII
ABSTRACT
Open fractures of two leg bones account for about two-third of
the leg fractures and constitute a formal traumatology emergency.
Our objective is to analyze the epidemiological, clinical and
therapeutic aspects of open fractures of two leg bones in the surgery
department of the provincial hospital of North Kivu in the period from
1th January to 31 December 2015.
In this work, we reviewed in a retrospective descriptive study
of 72 cases of open fractures of two leg bones, 55 of which were retained in
630 traumatized patients registered and monitored in the surgery department of
the provincial hospital of North Kivu during our period of study, with a
frequency of 11.4%.
After documentary analysis and interpretation of the results, it
emerges that:
- The road traffic accident was the most incriminated cause
with 80% of the cases;
- The majority of our patients were masculine sex with 69.1%
of cases, aged between 21 and 40 years at 50.9% and comes from the city of Goma
at 87.3%, in the Katindo district with 29.1% of cases;
- The drivers, particularly bikers (taximen motorcycles) were
the most affected professional class with 50.9% of cases;
- By direct shock at 65.5%, 54.5% of our patients presented
fractures with simple lines;
- 58.2% of the cases received combined surgical with an
external fixator after
wound care and orthopedic treatment with a gypsum for
immobilization; - 85.5% of cases have progressed without any complications;
- The duration of hospitalization was 30 days at most.
Thus, early consultation and diagnosis, guided by a standard
x-ray of face and profile, make it possible to ensure adequate taking care,
hence a favorable evolution and prognosis in the shortest possible time.
Keywords: open fractures, two leg bones, road traffic
accident, treatment by wound care and gypsum immobilization.
1
INTRODUCTION
CADI J. et KRON B. ont dit que dans notre vie quotidienne, il
y a un danger qui nous guette : celui des fractures ouvertes des os de la jambe
et cela constitue un problème majeur du point de vue sanitaire et
socio-économique : d'où la nécessité d'un
diagnostic et d'une prise en charge précoces et efficaces
[1].
Une fracture ouverte des os de la jambe est une solution de
continuité du tibia et/ou du péroné, située entre
trois travers des doigts en dessous de l'interligne du genou en haut et trois
travers des doigts au-dessus de l'interligne tibio-tarsienne en bas,
accompagnée d'une brèche de revêtement
cutanéo-musculaire sus-jacent et mettant en contact les fragments osseux
et le milieu ambiant (2J.
En effet, à ces jours, l'affluence des moyens de
transports notamment : voitures, motos, vélos ; de l'avènement
des guerres avec usage d'armes à feu et d'armes blanches ; mais aussi la
pratique de certains sports, ont accru de façon spectaculaire la
fréquence de ces fractures [3]. Eu
égard à ceci, la médecine a mis au point des moyens
thérapeutiques modernes efficaces pour faire face aux problèmes
médicaux posés par elles (4J.
Selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), dans
le monde, on estime près de 1,2 millions de gens qui succombent chaque
année suite aux accidents de trafic routier. Par contre, environ 50
millions s'en sortaient avec le problème de fractures ouvertes de deux
os de la jambe (5J.
Aux Etats-Unis d'Amérique, MARIE P et Coll., dans un
rapport mondial approuvé par l'OMS sur la prévention des
traumatismes dus aux accidents de circulation signale que des efforts ont
été fournis pour assurer une sécurité
routière afin d'éviter les accidents des voies publiques. Dans ce
pays, la fréquence des fractures ouvertes des os de la jambe est
estimée à 12% des cas et ce sont les accidents de trafic routier
qui en constituent la principale cause (6,7J.
En Europe, plus particulièrement en France, les
fractures ouvertes des os de la jambe occupent le 1er rang de
l'ensemble des traumatismes avec une fréquence estimée à
près de 25% des cas des fractures de deux os de la jambe
(6J.
En ce qui concerne les pays en voie de développement,
plusieurs facteurs entrent en jeu et maintiennent une fréquence
élevée des fractures ouvertes des os de la jambe, entre autres
les accidents de trafic routier, les travaux domestiques, les exercices
physiques et même l'insécurité grandissante qui bat son
plein (8,9J.
En Afrique, plus précisément au Mali, il y a une
étude qui a été effectuée dans les services de
chirurgie orthopédique et traumatologique de l'hôpital GABRIEL
TOURE en 2006 où les fractures ouvertes des os de la jambe avait
occupé une première place avec un taux qui était
situé entre 21 et 29% (10J.
En République Démocratique du Congo, une
étude faite en 2006 par le professeur Docteur AHUKA ONALOGOMBE au centre
médical évangélique de Nyankunde situé dans la
Province d'Ituri, sur les traumatismes de la jambe, avait montré que sur
7405 cas d'opération de chirurgie majeure, 745 cas soit 10,06% ont
concernés les fractures ouvertes de deux os de la jambe et dont la cause
dominante était l'avènement des guerres à
répétition dans cette région, mais aussi les accidents de
trafic routier (11J.
2
En raison de l'importance attachée à ce segment
corporel : la jambe ; servant dans la locomotion et la station débout
avec ses os qui assurent le support du poids corporel et vu l'urgence
thérapeutique que constitue une fracture ouverte des os de la jambe et
le fait que peu d'études scientifiques sur les fractures ouvertes de
deux os de la jambe ont été faites dans notre milieu, nous avons
voulu faire ce travail rétrospectif sur les aspects
épidémiologique, clinique et thérapeutique des fractures
ouvertes des os de la jambe afin d'améliorer leur prise en charge dans
le service de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu (HPNK).
Ce qui nous amène alors à nous poser la question
suivante :
? Quels sont les aspects épidémiologique,
clinique et thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe ?
Pour répondre à cette question, nous nous sommes
fixés comme objectif général :
Etudier les aspects épidémiologique, clinique et
thérapeutique des fractures ouvertes des os de la jambe dans le service
de chirurgie de l'hôpital provincial du Nord-Kivu dans la période
allant du 1er Janvier au 31 Décembre 2015 en fixant les
objectifs spécifiques ci-après:
? Déterminer la fréquence des fractures ouvertes
des os de la jambe du point de vue de l'âge, du sexe, de la provenance,
de la profession, de l'étiologie, du caractère du trait de
fracture, du type de traitement, de la durée d'hospitalisation et de
l'évolution avec ou sans complication ;
? Etudier l'aspect clinique des fractures ouvertes des os de
la jambe du point de l'étiologie, du mécanisme de survenue de la
fracture, du délai entre fracture et consultation, des lésions
associées, du siège et du type de la fracture ;
? Analyser la prise en charge de ces fractures quant au
traitement et à l'évolution.
Nous nous sommes intéressés à ce sujet
afin d'évaluer l'ampleur du problème lié à la
fréquence élevée des fractures ouvertes de deux os de la
jambe dans notre milieu mettant en danger la vie de la population. Cela
permettra donc d'adopter une prise en charge adéquate et d'ouvrir ainsi
un champ d'investigation pour tout chercheur qui mènera son étude
sur les fractures ouvertes des os de la jambe.
Notre travail est délimité dans le temps sur une
période allant du 1er janvier au 31 décembre 2015,
soit une période d'une année et dans l'espace qui est
l'hôpital provincial du Nord-Kivu.
Outre l'introduction, la conclusion et les recommandations, ce
travail comprend quatres chapitres qui sont répartis comme suit :
-Chapitre prremier : Généralités
-Chapitre deuxième : Matériels et
Méthodes
-Chapitre troisième : Résultats -Chapitre
quatrième : Discussion
3
CHAPITRE II : GENERALITES
1. DEFINITION
Par définition, Une fracture ouverte des os de la
jambe est une solution de continuité du tibia et/ou du
péroné, située entre trois travers des doigts en dessous
de l'articulation fémoro-tibiale en haut et trois travers des doigts
au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne en bas, accompagnée d'une
brèche de revêtement cutanéo-musculaire sus-jacent et
mettant en contact les fragments osseux et le milieu ambiant
(2J.
2. RAPPEL ANATOMIQUE
2.1. LE SQUELETTE DE LA JAMBE
Le squelette de la jambe comprend deux os qui sont le tibia et le
péroné (12, 13, 14J.
2.1.1. LE TIBIA
Il est situé en dedans du péroné, dont il
est séparé par l'espace interosseux. Son axe forme avec celui du
fémur un angle ouvert en dehors. Il comporte un corps et deux
extrémités :
? Corps : rétréci à sa
partie moyenne, prismatique, triangulaire ; comprend trois faces et trois bords
:
Faces : -Face interne : présente
deux parties : supérieure et inférieure
-Face externe: présente deux parties : une partie
supérieure déprimée
et une partie inférieure convexe
-Face
postérieure : divisée en deux parties par la ligne oblique du
tibia.
Bords : -Bord antérieur :
c'est la crête du tibia contournée en S italique sous
cutanée.
-Bord externe : c'est le bord interosseux bifurqué
à sa partie inférieure. -Bord interne: donne insertion sur son
tiers moyen au muscle soléaire.
? Extrémités : supérieure
et inférieure :
? L'extrémité supérieure est volumineuse,
allongée transversalement et présente à décrire
deux tubérosités latérales : ce sont les
tubérosités tibiales externe et interne dont les faces forment
les cavités glénoïdes qui s'articulent les condyles
fémoraux.
? A l'extrémité inférieure, nous avons le
pilon tibial présentant cinq faces (antérieure,
postérieure, externe, interne et inférieure). La face interne se
prolonge en avant par la malléole interne qui présente deux faces
(interne et externe), deux bords (antérieur et postérieur) et un
sommet.
4
2.1.2. LE PERONÉ
Long et grêle, il présente un corps et deux
extrémités (12, 13, 14J
? Le corps : est prismatique et
triangulaire à la coupe, présente comme le tibia trois faces
(externe, interne et postérieure) et trois bords (antérieur,
externe et interne).
Faces : -Face externe : convexe en haut,
déprimée à sa partie moyenne, divisée
en deux parties par une crête oblique en bas et en
arrière.
-Face interne : divisée en deux champs interosseux
où s'insère la membrane interosseuse.
-Face postérieure : étroite en haut et plus large
en bas.
Bords : -Bord antérieur: tranchant
et continu en bas avec le bord antérieur de la malléole
interne
-Bord externe : saillant dans ses 2 /3 postérieurs
-Bord interne : marqué par sa partie moyenne.
? Les extrémités : il en
existe deux :
-Extrémité supérieure : c'est la
tête du péroné ; unie à la diaphyse par le col.
C'est une saillie conique à base supérieure.
*A sa partie interne : une facette
articulaire plane regardant en haut, en dedans et en avant. Elle s'articule
avec la facette péronière tibiale ;
*A sa partie postéro-externe : une
saillie rugueuse : l'apophyse styloïde.
-Extrémité inférieure : elle est plus
longue, plus volumineuse et descend plus bas que la malléole interne.
Elle est aplatie transversalement et présente donc deux faces (externe
et interne), deux bords (antérieur et postérieur) et un
sommet.
LES MOYENS D'UNION
· La capsule : elle ne s'éloigne
du pourtour des surfaces articulaires qu'en haut et en avant au niveau de la
facette tibiale.
· Les ligaments péronéo-tibiaux
supérieurs : au nombre de deux (antérieur et
postérieur) obliques et en dehors.
· Articulation péronéo-tibiale
inférieure : c'est une amphiarthrose qui unit les
extrémités inférieures du tibia et du péroné
(1, 12, 13, 14J.
2.2. LES MUSCLES DE LA JAMBE
La jambe est divisée en trois loges :
antérieure, externe et postérieure, séparées par
les cloisons intermusculaires qui sont : les cloisons intermusculaires externe
et antérieure (12, 13, 14, 15J.
2.2.1. LES MUSCLES DE LA LOGE
ANTERIEURE
· Le jambier antérieur ;
· L'extenseur commun des orteils ;
· L'extenseur propre du gros orteil ;
· Le péronier antérieur ; Ce sont des muscles
extenseurs.
5
2.2.2. LES MUSCLES DE LA LOGE
EXTERNE
· Long péronier latéral ;
· Court péronier latéral.
2.2.3. LES MUSCLES DE LA LOGE POSTERIEURE
Ils forment deux plans : profond et superficiel
· Plan profond : -le muscle poplité ;
-le jambier postérieur ;
-le long fléchisseur commun des orteils ;
-le long
fléchisseur propre du gros orteil.
· Plan superficiel : -le plantaire grêle ; -les
lombricaux ; -le triceps sural qui est composé de trois muscles : les
deux jumeaux d'origine fémorale et le soléaire d'origine
jambière.
2.3. VASCULARISATION
2.3.1. ARTERES
La vascularisation de la jambe est assurée par les
branches terminales de l'artère poplitée qui sont
:
· L'artère tibiale antérieure ;
· Le tronc tibio-péronier donnant l'artère
tibiale postérieure et l'artère péronière. Qui
constituent les trois axes du trépied jambier [12, 13, 14,
15, 16].
1) L'artère tibiale antérieure
C'est la branche de bifurcation antérieure de
l'artère poplitée.
Elle commence dans la loge postérieure de la jambe
à l'anneau du soléaire, gagne
la loge antérieure où elle rejoint son nerf
satellite, se termine au coup-de-pied sous
le ligament annulaire en devenant l'artère
pédieuse.
Ses branches collatérales sont :
-l'artère récurrente tibiale postérieure
;
- l'artère récurrente tibiale antérieure
;
-l' artère récurrente péronière
postérieure ;
-l'artère récurrente péronière
antérieure ;
-l `artère malléolaire interne ;
-l'artère malléolaire externe qui s'anastomose
avec la péronière antérieure.
Sa branche terminale : c'est l'artère
pédieuse.
2) Tronc tibio péronier
Branche postérieure de l'artère poplitée
dont il poursuit après un court segment de 4 à 5 cm, bifurque
à la partie supérieure de la loge postérieure de la jambe
en artères tibiale postérieure et péronière.
Ses branches collatérales sont : les
artères musculaires, l'artère du tibia, l'artère
récurrente tibiale interne.
a) L'artère tibiale postérieure
Elle s'étend presque verticalement dans l'axe de la jambe
: de la bifurcation du tronc tibio-péronier au canal calcanéen
où elle se divise en artères plantaires interne et externe.
6
Ses branches collatérales:
Les rameaux nourriciers de l'artère malléolaire
postéro-interne qui participent, au
cercle péri malléolaire interne.
Ses branches terminales sont:
Les artères plantaires externe et interne.
b) L'artère péronière
Plus volumineuse, elle nait à un niveau variable et
chemine profondément dans la
loge postérieure de la jambe.
Ses branches collatérales :
Ce sont les artères nourricières, elles s'opposent
aux artères tibiales qui sont
essentiellement des artères de passage pour le pied.
Ses branches terminales sont : L'artère
péronière antérieure et L'artère
péronière
postérieure.
Au total : un système anastomotique est
réalisé à la jambe:
-Le cercle artériel inferieur du genou : constitué
par les deux articulations inférieures
de la poplitée et les quatre artères
récurrentes.
Il communique avec le cercle péri fémoral
inférieur formant avec lui : le cercle péri-
articulaire du genou ;
- Le cercle péri malléolaire : qui communique avec
les artères du pied.
2.3.2. VEINES
Il existe deux types de veines : les veines profondes et
sous-cutanées (12, 13, 14J.
Veines profondes : Les branches sont homonymes
des branches artérielles. Toutes ces veines sont pourvues de valves.
? Veines sous cutanées : Ce sont
essentiellement les veines saphènes externe et interne.
? Veine saphène interne : Naît
en avant de la malléole interne, de l'union de la veine marginale
interne et de la veine plantaire interne superficielle. De plus, le
système des perforantes réalise des communications avec les
veines superficielles.
Rapport : A la jambe, elle longe le bord
interne du tibia et elle est accompagnée par le nerf saphène
interne.
? Veine saphène externe : Elle
naît de l'union de la veine plantaire externe superficielle et de la
veine marginale externe. Elle monte à la face postérieure de la
jambe et se termine au niveau du creux poplité en se jetant dans la
veine poplitée.
Rapport : A la jambe, elle est
médiane, superficielle, puis aponévrotique.
2.4. INNERVATION
La jambe est innervée par les branches terminales du
plexus sacré. Ce plexus étant constitué par la fusion du
tronc lombo-sacré et les branches antérieures des premiers nerfs
sacrés (12, 13, 14, 15, 16, 17J.
7
Le tronc lombo-sacré est aussi constitué par la
fusion de la branche antérieure de L5 et de l'anastomose qu'elle
reçoit de L4, il se fusionne à la branche antérieure de
S1, au bord supérieur du pyramidal du bassin. La troisième
vertèbre sacrée (S3) participe par sa branche inférieure
au plexus honteux (17J.
Dans l' ensemble, le plexus sacré a la forme d'un
triangle dont la base est représentée par les trous sacrés
et dont le sommet se trouve à la grande échancrure sciatique.
Les branches terminales : -Nerf sciatique
poplité interne qui provient de L4,L5,S1,S2 -Nerf sciatique
poplité externe qui provient de L4,L5,S1,S2, S3 -Nerf grand sciatique
qui constitue le vrai nerf de la jambe.
Les territoires sensitifs
Par division du nerf sciatique en sciatiques poplités
externe et interne qui sont mixtes : - le nerf sciatique poplité externe
innerve la face antéro-externe de la jambe
- le nerf sciatique poplité interne innerve la face
postérieure de jambe (3J.
3. FRACTURE OUVERTE DE DEUX OS DE LA JAMBE
3.1. ETIOLOGIES
Elles sont dues à des :
· Accidents de trafic routier ;
· Accidents de sport ;
· Accidents de travail ;
· Accidents domestiques ;
· Blessures de guerre (18J.
3.2. MECANISMES
Nous avons essentiellement deux mécanismes : direct et
indirect (19J.
? Direct : Ici, l' ouverture se fait de
dehors en dedans. L'agent vulnérant étant à
l'éxtérieur, il provoque la lésion de la peau et des
parties molles, puis la lésion osseuse, apportant dans la plaie sa
propre contamination.
? Indirect : Mais ici, l' ouverture se fait
de dedans en dehors. Généralement ce sont des fractures à
trait simple et c'est l' éxtrêmité proximale, qui,
perforant la peau, est responsable de l'ouverture .
3.3. ANATOMIE - PATHOLOGIE
BEGEU T (19J, classifie les
fractures des os de la jambe en deux groupes: les fractures simples et les
fractures complexes.
3.3.1. FRACTURES SIMPLES Nous
avons:
· Les fractures transversales ou obliques
courtes : succédant à un traumatisme direct ou par
flexion. Le trait de fracture siège à un niveau variable, de
préférence au milieu de la diaphyse et le trait péronier
est au même niveau que le trait tibial.
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· Les fractures spiroïdes ou obliques
longues : sont secondaires à un traumatisme indirect et de
torsion externe le plus souvent, et plus rarement par
torsion interne.
3.3.2. FRACTURES COMPLEXES : Elles se
divisent en :
· Fracture avec 3ème fragment
: il existe deux types selon le mécanisme :
-Par flexion : est due à une force
brutale agissant perpendiculairement sur l' axe de l' os. Le
3ème fragment mesurant 8 cm en moyenne, siège le plus
souvent au niveau du tiers moyen et au tiers inférieur.
-Par torsion : le 3ème
fragment mesure environ 10 à 16 cm. Il siège en règle
à l' union du tiers moyen et du tiers inférieur de la diaphyse.
Le déplacment est minime et le péroné est toujours
fracturé.
· Les fractures bifocales
: Deux traits de fracture existent sur le tibia et/ou
sur le péroné. L'un est supérieur et l'autre est
inférieur isolant entre eux un fragment intermédiaire. Ces
fractures résultent d'un traumatisme violent et direct, et le plus
souvent les traits de fracture sont transversaux ou obliques courts. Le trait
supérieur siège le plus souvent au tiers supéieur en plein
évasement du canal médullaire à une longueur variable de 5
à 20 cm et le dépacement est souvent important : ce sont des
fractures instables.
· Les fractures comminutives ou fracas de la
jambe : Ces fractures sont caractérisées par une
comminution détruisant tout un segment cylindrique du
fut diaphysaire sur une hauteur plus ou moins grande
(19].
Deux types de fractures comminutives s'opposent tant sur leur
aspect anatomique que sur leur possibilité thérapeutique :
? Par torsion : résulte d'un
traumatisme indirect, le contact entre les fragments est très large et
souvent ceux-ci ont gardé pratiquement leur vascularisatin d'origine
musculo-périostée.
? Par flexion : résulte d'un
traumatisme direct souvent beaucoup plus grave. Dans la plupart des cas, il
existe un trait fondamental associé à une comminution
intéressant tout le segment.
3.4. CLINIQUE
Le diagnostic est le plus souvent évident devant un
blessé qui se plaint de douleur, d'impotence fonctionnelle et une
brèche de revêtement cutanéo-musculaire plus ou moins large
d'un segment jambier (17,20].
3.4.1. INTERROGATOIRE : précise
:
· L' heure du traumatisme ;
· Le mécanisme et son importance ;
· Les sièges des douleurs car une autre douleur
oriente vers d'autres lésions associées ;
· Les antécédents du blessé.
9
3.4.2. INSPECTION
Elle est essentielle car elle permet non seulement
d'évaluer l'état musculo-cutané, mais aussi elle permet de
mettre en évidence le siège de la fracture et le
déplacement : une attitude fréquente est la rotation externe
associée à un raccourcissement du membre.
Selon les cas, nous pouvons avoir :
· une angulation en varus dont le segment inférieur
est en dedans ;
· une angulation en varus dont le segment inférieur
est en dehors ;
· le flexum ;
· le recurvatum.
Figure 1 : Les déplacements élémentaires
d'une fracture des os de la jambe [21].
A. Déplacement transversal ou « en baïonnette
»
B. Déplacement angulaire ou « angulation »
C. Chevauchement
D. Déplacement - rotation ou « décalage
»
3.4.3. PALPATION Il faut rechercher
:
· Les pouls périphériques : pédieux et
tibial postérieur ;
· Le déficit sensitif et/ou moteur en aval.
3.5. EVALUATION
Pour évaluer une fracture ouverte, on dispose de
plusieurs classifications dont celle de CAUCHOIX et DUPARC
[20,21,]. , GUSTILO-ANDERSON
[20,21,22].et celle de l'AO (American
Orthopedist) [21,22] sont les plus
utilisées.
? Classification de l'AO
On distingue les fractures simples, les fractures à coin
et les fractures complexes:
1. Fracture simple (type A) : terme
employé pour caractériser une solution de continuité
unilinéaire circonférentielle de la diaphyse. Une fracture simple
est spiroïde, oblique ou transversale.
2. Fracture à coin (type B) :
terme employé pour caractériser une fracture à un ou
plusieurs fragments intermédiaires où, après
réduction, il existe un secteur de contact direct entre les fragments
principaux proximal et distal ; le coin de torsion ou de flexion peut
être intact ou fragmenté.
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3. Fracture complexe (type C): terme
employé pour caractériser une fracture à un ou plusieurs
fragments intermédiaires où, après réduction, il
n'existe aucun secteur de contact direct entre les fragments principaux
proximal et distal ; une fracture complexe est spiroïde, segmentaire (=
bifocale/étagée) ou irrégulière.
Les sous-groupes 1, 2 ou 3 dépendent du mécanisme
[21,22].
? Classification de CAUCHOIX et DUPARC Elle est
fondée sur l'importance de l'ouverture cutanée.
Type 1 : il s'agit d'une lésion osseuse
associée à une ouverture punctiforme ou d'une plaie peu
étendue, sans décollement ni contusion dont la suture se fait
sans tension.
Type 2 : il s'agit d'une lésion osseuse
associée à une lésion cutanée qui présente
un risque élevé de nécrose secondaire après la
suture. Cette nécrose peut être due à :
? La suture sous tension d' une plaie
? Des plaies associées à des décollements
? Des plaies délimitant des lambeaux de vitalité
incertaine.
Type 3 : il s'agit d'une perte de substance
cutanée non suturable en regard ou à proximité du foyer de
fracture.
NB : Cette classification a le mérite
d'être simple mais n'a pas de
signification évolutive, et surtout ne tient pas compte
des lésions de l'os et des parties molles autres que cutanée.
[20,21,]
Cependant, MECHELANY, au cours de la guerre du
LIBAN décrit un type IV et un type V pour les lésions
d'écrasement liées à des plaies par projectiles de guerre
[21,22].
Type 4 : destruction cutanée ne
dépassant pas au niveau du foyer la moitié de la
circonférence du membre.
Type 5 : destruction cutanée
excédant la moitié de la circonférence du membre.
? Classification de GUSTILO et ANDERSON
Type 1 : ouverture cutanée
inférieure à 1 cm. généralement l'ouverture se fait
de dedans en dehors . Il existe une petite lésion des parties molles. La
fracture est souvent simple, transversale ou oblique, courte avec petite
comminution.
Type 2 : ouverture supérieure à
1 cm sans délabrement important ni de perte de substance cutanée
. Il existe une légère comminution et une contamination
modérée.
Type 3 : délabrement
cutanéo-musculaire, lésion vasculo-nerveux avec contamination
majeure. L' ouverture se fait de dehors en dedans.
On a trois sous-types :
Elles sont exceptionnelles et touchent principalement le nerf
sciatique poplité externe. Il faut y penser de principe devant une
luxation péronéo-tibiale supérieure
(16,17].
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A. La couverture du foyer de fracture des parties molles est
convenable malgré la dilacération extensive. Il existe une
comminution importante de la fracture sans tenir compte de la plaie.
B. La fracture ouverte est associée à une
lésion extensive ou à une perte de substance des parties molles
avec striping (écorchure) du périoste et exposition de l'os avec
contamination massive et une comminution très importante due au
traumatisme à haute énergie. Après parage, l'os reste
exposé et il est nécessaire de recourir à un lambeau de
voisinage ou à un lambeau libre pour le recouvrir.
C. La fracture ouverte est associée à une
lésion artérielle qui nécessite une réparation mise
à part le degré important des dégâts des parties
molles.
Cette classification est plus complète et plus
complèxe (20,21,22].
3.6. LES ATTEINTES VASCULO-NERVEUSES 3.6.1. LESIONS
VASCULAIRES
Les fractures des os de la jambe restent les plus grandes
pourvoyeuses de lésions vasculaires. Celles-ci surviennent
généralement sur les fractures ouvertes (bifocale, comminutive,
fracture avec troisième fragment). Il s'agit néanmoins d' une
complication rare touchant moins de 2% des traumatismes du membre
inférieur (19].
La constatation d'un syndrome ischémique aigu ou
subaigu avec simple diminution du pouls exige un bilan angiographique en
urgence, au-delà de 6 heures d'ischémie le pronostic du membre
inférieur est gravement compromis. Une série de face sur
clichés grand format type artériophlébographie
s'avère généralement suffisante pour préciser le
siège de la lésion (fémorale superficielle,
poplitée, tibiale antérieure, tronc tibio-péronier,
tibiale postérieure, péronière ou interosseuse). Des
images que l'on est amené à décrire (arrêt brutal ou
progressif , pseudo anévrisme, extravasation de produit de contraste,
etc.) sont le reflet de lésion pénétrante par une esquille
osseuse, ou de confusion par traumatisme contondant.
Le spasme artériel doit être
interprété avec prudence . A distance du foyer de fracture, il
reflète le plus souvent une compression par oedème ou
hématome intramusculaire.
En regard du foyer de fracture, il peut être synonyme de
lésion endartérielle et nécessiter une réparation
chirurgicale. Les constatations per opératoires nous apprennent que ces
lésions sont en fait largement plus étendues que ne le laisse
prévoir le bilan angiographique et s'accompagnent volontiers d'une
thrombose antérograde (16,19].
3.6.2. LESIONS NERVEUSES
12
3.7. LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES 3.7.1. RADIOGRAPHIE
STANDARD
En raison de l' impotence du blessé et du
caractère souvent hyperalgique de ces fractures, le bilan radiologique
sera réalisé sur une table d'os munie d'un Potter et
équipée d' une suspension plafonnière
(20J.
3.7.2. AUTRES EXAMENS
? Le scanner ;
? L' imagerie par résonnance magnétique
(IRM) ;
? La biologie : prélèvement de pus
et antibiogramme : Staphylococcus aureus est la bactérie la plus
retrouvée (20J.
3.8. TRAITEMENT
C' est une urgence chirurgicale, la vie du sujet est
menacée par les hémorragies d' abord et ensuite le processus
infectieux dans la plaie (23J.
La conduite à tenir passe par la prévention
antitétanique, le parage chirurgical soigneux, la couverture et l'
immobilisation par le plâtre en attendant la guérison de la plaie
ou par l' usage du fixateur externe dans certains cas
(24J.La stratégie thérapeutique aura
donc comme but :
· Lutter contre l'infection ;
· Amener la consolidation osseuse ; et
· Assurer la couverture cutanée. 3.8.1.
LE PARAGE CHIRURICAL
· L' intervention s'effectue sous anésthésie
générale ou loco-régionale ;
· faire une toilette à grande eau savonneuse de la
plaie et les pourtours ;
· badigeonner à l'iode ou d' autres antiseptiques
;
· Isoler le champ opératoire avec du linge
stérile ;
· Commencer par exciser tous les tissus
dévitalisés car ils favorisent la reproduction microbienne.
En ce qui concerne le traitment des os , on ne retire que les
esquilles libres non liées au périoste et les portions
souillées.
Les fragments de taille moyenne et de grands fragments sont
traités aux antiseptiques et antibiotiques disponibles car l'ablation de
ces fragments peut entraîner une perte de substance avec raccourcissement
et pseudarthrose (25J.
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3.8.2. COUVERTURE CUTANEE
Est un temps essentiel dans la prise en charge d'une fracture
ouverte. Peut se faire de plusieurs manières:
· suture primaire sans tension;
· cicatrisation dirigée;
· greffes cutanées : - d'emblée: homogreffe-
lambeau.
- secondaires.
Les indications dépendent de l'état cutané,
du degré de souillure et de l'expérience du chirurgien
(25J.
3.8.3. L' IMMOBILISATION
Après le parage on fait une traction
trans-calcanéenne, sous contrôle radiographique par
l'amplificateur de brillance puis on immobilise soit par :
? un plâtre cruro-pédieux fenestré en regard
de la plaie ;
? une attelle postérieure et/ou une attelle
antérieure ;
? une attelle en un pont ;
? Le fixateur externe : est essentiellement utilisé
pour les lésions de type 3 de CAUCHOIX et DUPARC et pour les
lésions très souillées.
Il permet une bonne immobilisation et à distance du
foyer de fracture, mais son usage sera de très courte durée
à cause du rique de surinfection (24J.
3.8.4. L' AMPUTATION EN URGENCE
L' indication d' une amputation en urgence se pose
évidemment dans le stade III C de GUSTILO. Dans certains cas, le but de
traitement qui est le sauvetage du membre n' apparaît ni raisonnable, ni
réaliste et l' amputation ne doit alors pas être
considérée comme un échec thérapeutique ; elle
devient meme parfois le procédé électif qui donne les
meilleurs resultats fonctionnels.
Les indications absolues représentées par les
fractures entraînant une ischémie par lésion
artérielle associée à une rupture complète du nerf
tibial postérieur ou à des lésions majeures
d'écrasmement datant de plus de 6 heures.
Les indications relatives naissent de l' association de l'
ischémie et de plusieurs facteurs comme l'existence d' autres
lésions majeures (polytraumatisme, lésions sévères
du pied homolatéral) et des difficultés prévisibles de
couverture et de reconstruction osseuse. L'âge, la profession, les
habitudes de vie sont également des critères à prendre en
considération.
NB : La surveillance clinique et radiologique sera rigoureuse
afin de détecter un déplacement secondaire et le syndrôme
des loges et une éventuelle suppuration
(3,25J.
14
3.9. COMPLICATIONS
3.9.1. COMPLICATIONS GENERALES Il peut
s' agir d' un(e) :
· Etat de choc ;
· Embolie pulmonaire ;
· Thrombophlébite ;
· Sépticémie
(26].
3.9.2. COMPLICATIONS LOCALES
Il peut s' agir de :
· Retard de consolation ;
· Infection des parties molles ;
· Pseudarthrose ;
· Cal vicieux ;
· Ostéite ;
· Gangrène (26,27].
15
CHAPITRE II : MATERIEL ET METHODES II.1.
MATERIEL
II.1.1. Cadre d' étude
Notre étude a été réalisée
dans le service de chirurgie de l' hôpital provincial du Nord-Kivu. Nous
avons choisi ce cadre compte tenu de son accessibilité ; cet
hôpital se trouve dans la zone de santé de Goma, sur la route
Goma-Sake, au quartier Les Volcans, dans la commune de Goma, province du
Nord-Kivu, à l' Est de la RDC.
Cet hôpital est constitué des services suivants
:
? chirurgie
? gynéco obstétrique
? pédiatrie
? médecine interne
Outre ces services, le service d'imagerie, le service
d'ophtalmologie, le service de
stomatologie, le service de dermatologie, le service de
Kinésithérapie, la buanderie,
le service de maintenance ainsi que les services
administratifs.
L'hôpital fonctionne sous la direction du Médecin
Directeur, qui travaille en équipe avec le Médecin Directeur
Adjoint, le Médecin chef de staff, un Administrateur Gestionnaire
chargé de finance, un administrateur Gestionnaire chargé du
personnel, un administrateur chargé du patrimoine, le
Directeur de Nursing et un Secrétaire.
Sa capacité d'accueil est de 235 lits répartis
dans ses différents services de la manière suivante :
· chirurgie : 34 lits
· médecine interne et isolement : 64 lits
· gynéco maternité : 44 lits
· clinique A : 16 lits
· clinique B : 20 lits
· pédiatrie : 57 lits, 13 berceaux et 8
couveuses.
Le service de chirurgie comprend :
Un bloc opératoire : complexe à
plusieurs salles dont 2 salles d'opérations complètes, 2
vestiaires, une salle de stérilisation, un bureau, une salle de
réveil (non utilisée), et des dépôts. Il est
doté de plusieurs matériels tels que des concentrateurs
d'oxygène, l'évier chirurgical, les armoires, des lampes
scialytiques, des tables d'opération, un moniteur, un aspirateur, des
tabourets, un brancard, des tables de MAYO, etc.
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Salles communes d'hospitalisation :
- Une pour les hommes
- Une autre pour les femmes
- Une salle semi-privée appelée «
Réanimation »
Pour ceux-là qui le désirent, des chambres
privées aux pavillons cliniques
Certains malades sont admis aux USI (Unités des
Soins Intensifs) et en salle
de réveil selon les exigences de leur état de
santé.
Ce service est dirigé par un chef de service et un
adjoint, sous la supervision d'un
doyen du domaine (Patriarche), tous 3 médecins.
Le service de chirurgie de l'HPNK a une capacité d'accueil
de 34 lits.
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