Profil épidémiologique et thérapeutique des infections urogénitales chez les gestantes.

II.2. 9 DESCRIPTION CLINIQUE DES INFECTIONS UROGENITALES

Trois aspects principaux peuvent être dissociés :

· les bactériuries asymptomatiques (BA) ou colonisation urinaire gravidique

· les cystites,

· les pyélonéphrites aiguës gravidiques

9 .1 Les bactériuries asymptomatiques (BA) ou colonisation urinaire gravidique

Par définition, la clinique est muette et c'est la présence, sur 2 cultures consécutives (réalisées à 1 ou 2 semaines d'intervalle), de la même bactérie à un seuil = à 10⁵ UFC (Unité Formant Colonie)/ml qui permet de l'affirmer si le prélèvement a été correctement effectué.

Selon la HAS, un seul prélèvement est accepté pour détecter une colonisation urinaire³⁵.

Pour MCNEELEY, une bactériurie quelconque sur le 2^e jet est anormale et doit être traitée.

Une BA non traitée se complique de pyélonéphrite aiguë dans 40% des cas environ.

Si la BA est traitée, le risque de voir apparaître une pyélonéphrite chute à 2,5%.

L'étude de STENKVIST sur 3254 femmes gravides a montré que le risque de bactériurie augmente avec l'âge gestationnel sans influencer l'incidence de la prématurité^32(*) mais elle peut influencer le faible poids de naissance du foetus^{33(*) 34(*)}.

Dépistage et diagnostic biologique la BA

Les recommandations françaises :

- BU associant leucocytes et nitrites (chez les gestantes pendant sans facteur de risque d'IU),

- ECBU (examen de référence) si BU positive devant^35(*) :

· une menace d'accouchement prématuré,

· une protéinurie isolée qui peut traduire une pyurie,

· la détection de nitrites et de leucocytes à la bandelette,

· la présence d'un élément du groupe à haut risque.

L'ECBU est l'examen de référence pour le diagnostic de la colonisation urinaire gravidique.

- Antibiogramme (après l'ECBU).

Dans les recommandations de la HAS de mai 2007, le dépistage systématique la BA gravidique chez la population générale par BU est recommandé chez toutes les femmes enceintes aux consultations des 4^ième, 5^ième, 6^ième, 7^ième, 8^ième, 9^ième mois. Si celle-ci est positive (leucocytes ou nitrites positifs) un ECBU doit être réalisé³⁵.

Pour les femmes à haut risque d'IU (uropathie sous-jacente, diabète, antécédent de cystite aiguë récidivante), le dépistage de la colonisation urinaire gravidique est effectué d'emblée par ECBU. Certains auteurs ont proposé un dépistage une fois par semaine par BU.

Au vu des études existantes, l'intérêt d'un autodiagnostic systématique hebdomadaire des IU n'a pas été démontré chez la femme enceinte à risque.

TRAITEMET DE LA BA

La nécessité du traitement des colonisations urinaires gravidiques est consensuelle. En effet, le risque de PNA gravidique justifie à lui seul le traitement des colonisations urinaires chez toutes les femmes enceintes^{36(*) 37(*)}.

Le traitement ne doit pas être probabiliste mais adapté selon les résultats de l'antibiogramme.

Il doit être débuté dès que possible après la réception des résultats en raison du risque potentiel d'évolution vers une PNA gravidique (Accord professionnel).

Bêta-lactamines et apparentés^38(*) n'ont pas d'effet tératogène ni foeto-toxique.

Amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique si la souche isolée est sensible à l'antibiogramme, et sont utilisables pendant toute la grossesse.

L'amoxicilline est à privilégier lorsque c'est possible en raison de son spectre plus étroit et d'un impact moindre sur le microbiote intestinal mais aussi pour sa tolérance chez la gestante.

Pivmécillinam est efficace dans le traitement en première intention de la colonisation urinaire gravidique en raison d'un taux de résistance très faible, d'un faible impact sur le microbiote intestinal, d'une excellente tolérance et de son innocuité en cours de grossesse.

Céphalosporines

Les céphalosporines de première et de deuxième génération ne doivent pas être utilisées dans cette indication. Elles sont à réserver préférentiellement aux cystites et aux PNA en raison de leur impact sur le microbiote intestinal.

Néanmoins, le céfixime pourra être utilisé pour traiter une BA gravidique dans certaines circonstances (allergie à la pénicilline).

Une étude randomisée récente comparant le céfixime à l'amoxicilline-acide clavulanique pendant 7 jours chez 112 femmes enceintes a montré une efficacité comparable (>92% d'éradication bactériologique) des deux traitements.

Fluoroquinolones

Les données les plus nombreuses sur les traitements par fluoroquinolone concernent la ciprofloxacine (privilégiée en cours de grossesse dans le cadre du traitement d'une IU préférentiellement réservée au traitement des cystites et des PNA, en raison de son impact sur le microbiote intestinal), l'ofloxacine et la lévofloxacine.

Fosfomycine-trométamol

La tolérance maternelle de la fosfomycine-trométamol est excellente. Aucun effet malformatif, foetotoxique ou néonatal n'est rapporté^39(*).

Nitrofurantoïne

L'efficacité de la nitrofurantoïne dans la colonisation urinaire gravidique est démontrée en traitement de 7 jours (86% d'éradication bactériologique à 14 jours post-traitement); en revanche un traitement monodose est insuffisant.

Les effets indésirables (effet malformatif rapporté) non spécifiques à la grossesse, en particulier hépatiques et pulmonaires, un ictère néonatal est possible en cas de traitement par nitrofurantoïne dans les 30 jours précédent l'accouchement, essentiellement chez les enfants présentant un déficit en G-6-PD. Un cas d'anémie hémolytique chez un nouveau-né, sans déficit en G-6-PD, potentiellement imputable à la nitrofurantoïne a été rapporté, après un traitement maternel 3 semaines avant l'accouchement^40(*).

La nitrofurantoïne a un faible impact sur le microbiote intestinal, et reste efficace sur les souches d'EBLSE dans plus de 90% des cas.

Trimétroprime (TMP) et sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP)

Il est préférable, par prudence, de ne pas utiliser le TMP et le SMX-TMP pendant les deux premiers mois de la grossesse. En effet, un effet malformatif potentiel a été rapporté (100,101). Ils ne sont cependant pas formellement contre-indiqués lorsqu'il n'existe pas d'alternative; une supplémentation maternelle en acide folique est alors souhaitable, associée à un suivi échographique rapproché de l'enfant. Leur utilisation est donc essentiellement envisageable à partir du troisième mois de grossesse, et jusqu'au terme. L'impact du SMX-TMP sur le microbiote intestinal est marqué, celui du TMP seul est peu étudié.

Antibiothérapie en pratique

Les données de la littérature ne permettent pas de définir un schéma de traitement optimal de la colonisation urinaire gravidique. Il est proposé de privilégier, lorsque c'est possible, les molécules ayant le spectre le plus étroit, ayant le moindre impact sur le microbiote intestinal et la meilleure tolérance materno-foetale (Accord professionnel).

1^ère intention : Amoxicilline

2^ème intention : Pivmécillinam

3^ème intention : Fosfomycine-trométamol

4^ème intention : Triméthoprime (à éviter les deux premiers mois de la grossesse)

5^ème intention (hiérarchie selon l'impact écologique, l'efficacité étant comparable)

- Nitrofurantoïne (traitements itératifs contre-indiqués)

- SMX-TMP (à éviter les deux premiers mois de la grossesse)

- Amoxicilline-acide clavulanique

- Céfixime ou ciprofloxacine

Durée totale : 7 jours sauf fosfomycine (1 jour)

Ce qui est nouveau dans le traitement de la colonisation gravidique :

- Hiérarchie des choix antibiotiques privilégiant les molécules ayant le spectre le plus étroit, le moindre impact sur le microbiote intestinal et la meilleure tolérance materno-foetale (amoxicilline, pivmécillinam et fosfomycine- trométamol)

- Place de la fosfomycine-trométamol et du triméthoprime dans cette indication

Suivi après traitement

Il est recommandé d'effectuer un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après l'arrêt du traitement (la réalisation d'un ECBU trop précoce, par exemple à 48h de la fin du traitement, n'est pas recommandée, du fait d'un risque d'une culture encore négative à ce stade, rassurant à tort).

Une surveillance mensuelle de l'ECBU jusqu'à l'accouchement est conseillée (Accord professionnel).

* ³² Naeye RL. Causes of the excessive rates of perinatal mortality and prematurity in pregnancies complicated by maternal urinary-tract infections. N Engl J Med. 1979 Apr 12;300(15):819-23.

* ³³ Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2007 Jun;21(3):439-50.

* ³⁴ Sheiner E, Mazor-Drey E, Levy A. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jan;22(5):423-7.

* ³⁵ Haute Autorité de Santé. Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées. Argumentaire, mai 2007. 2007 Nov 20;1-147.

* ³⁶ Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jan 1:1-24.

* ³⁷ Gratacós E, Torres PJ, Vila J, Alonso PL, Cararach V. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy prevent pyelonephritis. J Infect Dis. 1994 Jun;169 (6):1390-2.

* ³⁸ Reeves DS. A perspective on the safety of antibacterials used to treat urinary tract infections. J Antimicrob Chemother. 1994 May; 33 Suppl A:111-20.

* ³⁹ Falagas ME, Vouloumanou EK, Togias AG, Karadima M, Kapaskelis AM, Rafailidis PI, et al. Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2010 Aug 11;65 (9):1862-77.

* ⁴⁰ Ruel H, Guillemant V, Saladin-Thiron C, Chabrolle JP, Lahary A, Poinsot J. [Hemolytic anemia in a newborn after maternal treatment with nitrofurantoin at the end of pregnancy]. Arch Pediatr. 2000 Jul;7(7):745-7.