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Fiche N0 :
nom de propriétaire :
Date de l'enquête : . / ./2020.
1. Etat de l'environnement immédiat Bon Mauvais 2. Existence de gite larvaire Oui Non 3. Existence de piquets pour fixer la moustiquaire
1. Etat de l'environnement immédiat Bon
Mauvais
2. Existence de gite larvaire
Oui Non
3. Existence de piquets pour fixer la moustiquaire
V