La vaccination des migrants fonction de leur pays d'origine

II- STATUT VACCINAL DE CES MIGRANTS DANS LEUR PAYS D'ORIGINE

Le statut vaccinal varie en fonction du pays d'origine de l'immigré et peut être pauvre que ce soit à cause de l'accès au soin, des guerres, de la politique vaccinale du pays ou des croyances qui sont propres à ces patients (3).

Identifier un « migrant » selon son pays d'origine reviendrait donc à lui proposer un meilleur schéma pour une meilleure couverture vaccinale.

Il serait donc opportun de définir initialement l'épidémiologie des maladies contagieuses à prévention vaccinale dans le pays d'origine et ceux de passage de ce migrant.

On se basera ici sur les données récentes, publiées par l'OMS⁵, pour évaluer principalement les mauvais taux de couverture de certains pays, préférentiellement des pays en voies de développement, et ce dans toutes les régions y compris la zone euro notamment chez les nourrissons.

1- Etats de lieux des vaccins recommandés en France en 2016

On note des couvertures vaccinales insuffisantes dans les pays en voie de développement : notamment en Afrique subsaharienne, en Amérique latine, En Asie du Sud et dans le Pacifique (Figure 1 et 2). Ces couvertures vaccinales restent très fragiles et peuvent varier rapidement et éventuellement défavorablement en fonction du programme vaccinal et du

³ WHO_EVAP_UK_v30_WEBx.pdf [Internet]. [Cité 7 févr. 2018]. Disponible sur: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/255679/WHO_EVAP_UK_v30_WEBx.pdf

⁴ Immunization_routine_table2_FR.pdf [Internet]. [Cité 7 févr. 2018]. Disponible sur: http://www.who.int/immunization/policy/Immunization_routine_table2_FR.pdf

⁵ GHO | By category | Immunization [Internet]. WHO. [Cité 7 févr. 2018]. Disponible sur: http://apps.who.int/gho/data/node.main.A824?lang=en

contexte géopolitique du pays. L'ensemble des couvertures vaccinales par pays peut se retrouver sur le site de l'OMS (4) :

http://apps.who.int/immunization monitoring/globalsummary/countries?countrycriteria%5Bc ountry%5D%5B%5D=PHL et au niveau européen (ECDC): http://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/Pages/Scheduler.aspx.

Exemple du Diphtérie-Tétanos-Coqueluche en 2016

> Des couvertures vaccinales encore très insuffisantes dans certaines zones (<50% de couverture vaccinale): Ukraine (Europe de l'Est), Guinée équatoriale (19%), Soudan

du Sud (26%), Somalie, Syrie (42%), Tchad (46%), RCA (47%), Nigéria (49%)

> Et les zones d'excellente couverture : notamment les pays d'Amérique du Nord, d'Europe de l'ouest et du Centre, la Russie et l'Australie.

a) Les oreillons :

Ce virus qui se veut cosmopolite, atteint surtout les enfants entre 5 et 9 ans et peut aussi toucher les adultes. Les zones OMS d'Afrique et d'Asie du Sud-est ne sont pas immunisées et certains des pays concernés n'ont probablement pas de programme vaccinal contre ce virus (Figure 3)

b) La rougeole :

En 2016, l'OMS estime qu'il y a seulement 85% des enfants des pays OMS qui ont reçus 1 dose de vaccin contre la rougeole à 2 ans révolus et seulement 64% des enfants couverts à 2 doses selon le schéma vaccinal recommandé. Les plus grandes épidémies recensées en 2016 dans le monde sont en Inde, Nigéria, Pakistan, Ukraine, Chine, Italie, Malaisie, RDC, Thaïlande et en Italie (Figure 4), avec parallèlement, un taux d'immunisation vaccinal bas (5) (Figure 5). On objective la distribution des cas de rougeole dans le monde OMS en 2018 (figure 6), avec une évolution plutôt cyclique de la maladie et des grandes épidémies notamment en Europe, En Asie du Sud et Pacific Ouest (dernière épidémie en cours en France avec pic en Novembre 2017). Cependant la quasi absence d'épidémie dans la région Amérique (donc pas d'immunisation naturelle). Cette tendance est confirmée par le tableau 3 ci-dessous qui expose le nombre de cas de rougeole reportés et confirmés dans les différentes régions OMS avec une très faible incidence dans la région Amérique par rapport aux autres régions en janvier 2018.

Tableau 3 : incidence de rougeole selon les régions OMS. (Données de janvier 2018)

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^{WHO Region}

	^Member States Reported ^(expected)	^Total Suspected ^Total measles		^Clinically	^Epidemiologically ^Linked	^Laboratory-	^Data received
^African Region	^43 (47)	^51782	^23610	^confirmed ^10198	^8731	confirmed ^4681	^2018-01
^Region of the Americas	^30 (35)		^272	^1	^0	^271	^2018-01
^Eastern Mediteranean Region	^20 (21)	^32361	^9402	^237	^672	^8493	^2018-01
^European Region	^52 (53)	^20987	^16006	^2894	^4290	^8822	^2017-12
^South-East Asia Region	^11 (11)	^77732	^56498	^41996	^8937	^5565	^2018-01
^Western Pacific Region	^26 (27)	^47607	^9329	^2434	^76	^6819	^2018-01
^Total	^182 (194)		^115117	^57760	^22706	^34651	^2018-01

c)

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La rubéole :

Des épidémies de rubéole notamment infantile ont été reportées en 2016 en Afrique australe, Inde entre autre (Figure 7) (6). Des cas de rubéoles ont aussi été rapportés en France la même année. L'annexe Figure 7a (7) vous montrent la distribution des cas de rubéoles dans le monde de 2015 à 2018. Ainsi, certains migrants seront originaires de pays où l'incidence est quasiment nulle et avec une absence d'immunisation à leur arrivée en France, cette dernière n'ayant pas éradiqué le virus (Figure 8). On objective aussi des données de couverture vaccinale d'une dose de rubéole dans les régions OMS avec un défaut majeur de vaccination dans la région africaine et d'Asie du Sud et une couverture insuffisante dans l'Est méditerranéen. Le taux de couverture semble meilleur dans les 3 autres régions (Figure 9).

d) Le pneumocoque :

On note l'introduction dans le programme national de vaccination du vaccin antipneumococcique mais uniquement pour les nourrissons dans certains pays en voie de développement depuis 2011. La mortalité induite par cette bactérie cosmopolite occasionne reste assez élevée dans le monde.(4)

e) Haemophilus Influenzae (HiB) :

Responsable de méningites et de pneumonie notamment chez les nourrissons non vaccinés, avec une mortalité accrue donc dans les zones sous vaccinées (PVD +++). Introduction du vaccin dans certains pays non immunisés seulement depuis 2011 (Rwanda, Seychelles, etc.)

f) La Varicelle :

Bien que les données sur la varicelle proviennent surtout des pays riches, il est noté que la prévalence de cette maladie est plutôt avant l'adolescence dans les zones tempérées et plutôt en âge adulte (donc risque de complication accru) dans les zones tropicales. Les études de séroprévalence menées sur des populations insulaires et dans des pays tropicaux d'Asie du Sud-est attestent d'une acquisition à un âge plus tardif de l'infection varicelleuse par rapport à ce que l'on observe en Europe et en Amérique du Nord ⁶ .

g) La méningite bactérienne:

Responsable de septicémie et de méningites, il s'agit d'une infection cosmopolite avec des zones d'endémie localisées au niveau de la ceinture africaine. Le succès de l'introduction du vaccin contre la méningite A a diminué l'incidence de cette dernière et on voit émerger d'autres souches jusqu'ici minoritaires. Les derniers cas d'épidémie enregistrés en 2017 ont été localisés au Togo (souche W), Nigéria et Libéria (souche C). En France, on vaccine contre la souche C, le reste des souches étant le plus souvent importées.

h) L'hépatite A :

Les adultes provenant des zones tropicales et/ou sous développées sont le plus souvent immunisés (Figure 10). Mais, il n'est pas rare que les adultes perdent leur immunité induite par la maladie ou que les enfants n'en n'aient jamais eu (tableau 4). En France, cette vaccination n'est recommandée que pour les voyageurs non immunisés et les personnes à

⁶ Backround paper on varicella vaccines- SAGE working group. [Internet]. [Cité 10 févr. 2018]. Disponible sur: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2014/april/1_SAGE_varicella_background_paper_FINAL.pdf? ua=1

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risque (homosexuels notamment), ainsi que pour les nourrissons de parents originaires de zone d'endémie (cependant, le vaccin n'étant pas pris en charge par la sécurité sociale, il n'est pas souvent proposé spontanément dans ce dernier cas de figure).

i) La poliomyélite :

Les régions endémiques de poliomyélite en 2014 ne concernaient que Le Nigéria, Le Pakistan et L'Afghanistan en raison des conflits armés avec une réduction de plus de 90% de paralysie induite par le virus secondairement au plan vaccinal mis en place par l'OMS en 1988 ⁷. Reste néanmoins qu'en cas de conflit armé avec instauration de population et secondairement de conditions de vie défavorable (malnutrition, insalubrité), on peut noter une résurgence de cette maladie comme se fut le cas en Syrie et en République Démocratique du Congo en 2017 si la population se retrouve insuffisamment immunisée. La mise à jour vaccinale est donc nécessaire pour éviter des foyers endémiques de poliomyélite, qui rappelons le même si ne circule plus en Europe n'est pas encore éradiquée.

j) Le tétanos :

Surtout présent dans les zones sous-développées (Afrique et Asie de l'Est), on note cependant une diminution du tétanos néonatal depuis l'introduction du vaccin dans les programmes nationaux des pays concernés (Figure 11).

k) La coqueluche :

L'OMS estime en 2016 à 139 535 cas reportés de coqueluches avec une mortalité pour 89000 d'entre eux et un taux de couverture global à 3 doses de vaccins à 86%, donc très loin des 90% que l'on voudrait atteindre. La couverture des enfants est encore loin d'être atteinte dans certaines zones, principalement sous développées avec des taux de couvertures inférieurs à 50% dans certains pays à l'instar de l'Inde, le Tchad, le Nigéria (figure 12). Cependant, la vaccination chez les nourrissons et les enfants (notamment dans les pays développés,) va déplacer l'incidence de la maladie chez les adultes jeunes, qui devront donc aussi bénéficier d'une protection vaccinale par anticipation. La bactérie est toujours en circulation en France et l'immunisation-maladie n'est pas à vie.

l) Diphtérie dans le monde :

La persistance de cette maladie cosmopolite et héréditaire, associée à des conditions de vie défavorable (guerres, ...) et à une insuffisance ou absence d'immunisation, justifie d'une mise à jour vaccinale pour les migrants et notamment ceux à risque (réfugiés, sans papiers, Sdf, Roms, ou venant de zone d'endémie). (Tableau 5)

m) Hépatite B :

La persistance de la circulation du virus hépatite B : notamment en Afrique et dans le Pacifique Occidental⁸. (Figure 13)

⁷ Polio-in-Emergencies_Sept2015_FR-on-website.pdf [Internet]. [Cité 7 févr. 2018]. Disponible sur: http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2017/06/Polio-in-Emergencies_Sept2015_FR-on-website.pdf

⁸ OMS | Les nouvelles données sur l'hépatite soulignent le besoin urgent d'une riposte mondiale [Internet]. WHO. [Cité 7 févr. 2018]. Disponible sur: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/global-hepatitis-report/fr/

n)

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Tuberculose

Les épidémies de tuberculose favorisées d'une part par la forte prévalence de cette maladie dans les zones où on note une forte incidence de patients VIH. Ainsi, en 2016, on dénombre une trentaine de pays à forte prévalence de tuberculose principalement en Afrique et en Asie avec sept pays qui totalisent à eux seuls 65% des cas ( Inde, Indonésie, Chine, Philippines, Nigéria, Pakistan et Afrique du Sud). Les progrès mondiaux dépendent de ceux qui seront faits dans ces pays pour la prévention et les soins de cette maladie⁹. Cependant, une couverture vaccinale encore moindre mais jugée partiellement efficace de nos jours (81% environ en Afrique et 89% en Asie du Sud Est) (Figure 14). (8)

o) La couverture HPV :

Le virus du papillomavirus, ubiquitaire souffre de programmes vaccinaux insuffisants dans toutes les régions OMS. Du fait de son prix et du manque de données sur son efficacité sur le cancer du col de l'utérus, son introduction dans le programme vaccinal des pays sous développés depuis 2011 est difficile. La France connaît elle aussi une difficulté d'appliquer le programme vaccinal avec un taux de couverture aux environs de 40%.

p) La fièvre typhoïde :

Sa vaccination reste recommandée uniquement pour les voyages en pays d'endémie de plus de 15 jours ou si conditions de vie très précaires, pour les enfants en préscolaire ou scolaire dans les zones où l'on a montré que la fièvre typhoïde constituait un problème de santé publique. Les populations originaires de ces pays peuvent donc ne pas être vaccinés, et sont souvent immunisés par une primo infection à l'enfance, et ne le seront pas en France (car zone non à risque).

q) La fièvre jaune :

Ce vaccin est recommandé pour les voyages en transit ou en partance pour une zone d'endémie. Les migrants légaux en ont déjà reçus s'ils transitent par un pays d'endémie et s'ils proviennent d'une zone d'endémie. Le vaccin n'est donc pas recommandé en France et est donc payant.

r) Le rotavirus :

La mortalité à ce virus reste très élevée dans les pays en voie de développement et est toujours responsables de nombreux cas d'hospitalisation infantile en France. Le vaccin reste dans les recommandations OMS à destination des nourrissons mais n'est plus recommandé (mais non interdit) en France du fait de la survenue d'invagination intestinale aigue au décours de son introduction. De ce fait, il peut être proposé mais reste payant.

2- Le programme élargie de vaccination

Le programme élargie de vaccination (PEV) a été mis en place en 1981 par l'OMS avait pour principal objectif de réduire la morbi-mortalité des maladies infectieuses évitables via la vaccination. Fort de ses premiers succès, dont l'obtention d'une couverture vaccinale DTPC3 à 80 % chez les enfants, elle se fixe d'autres objectifs dont l'éradication de la poliomyélite en

⁹ OMS. OMS | Tuberculose [Internet]. WHO. 2018 [Cité 7 févr. 2018]. Disponible sur: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/fr/

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2000 et bien d'autres dont : la réduction de la rougeole, l'élimination du tétanos néonatal, l'amélioration de la surveillance des maladies évitables, l'introduction de vaccins nouveaux ou améliorés, la promotion d'autres pratiques en matière de soins de santé primaires, la réalisation et le maintien d'une couverture vaccinale de 90 % contre toutes les maladies cibles du PEV .

Le tableau ci- dessous récapitule la couverture vaccinale actuelle et montre la nécessité d'efforts et de volonté pour atteindre les objectifs à atteindre :

Tableau: WHO. Global and regional immunization profile 2018.

http://www.who.int/immunization/monitoring surveillance/data/gs gloprofile.pdf